Letzte Ausfahrt Bypass

21. November 2008
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An morbid fettleibigen Patienten beißen sich Ärzte die Zähne aus. Versuche der konservativen Therapie enden häufig in noch größerer Gewichtszunahme und steigendem Gesundheitsrisiko. Ultima Ratio bei sehr hohem BMI ist der Magenbypass. 

Jeder zweite Bundesbürger ist übergewichtig. Immer mehr Menschen leiden unter einer morbiden Fettleibigkeit mit einem Body-Mass-Index (BMI) über 35. Bei diesem Extremgewicht ist kein langes Leben zu erwarten. Denn Folgekrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Dyslipidämie und Krebserkrankungen verkürzen das Leben drastisch. Konservative Maßnahmen versprechen bei diesem Format keine Gewichtsreduktion mehr, sodass ein operativer Magenbypass zu erwägen ist. Studien aus Schweden und den USA ergaben, dass bariatrische Operationen die Überlebenschancen krankhaft Übergewichtiger deutlich erhöhen (NEJM 2007; 357: 741-751 und 753-761) und die Gewichtsabnahme auch zehn Jahre nach einer Bypassoperation signifikant ist.

Operationstechnik umstritten

Bei der Operation wird ein kleinerer Teil des Magens mit einer Dünndarmschlinge verbunden und auf diese Art Restmagen, Zwölffingerdarm und Teile des Dünndarms umgangen. Anschließend sind Nahrungsmengen und Fettverdauung reduziert. Wenn auch die schonendere laparoskopische Operation heutzutage Goldstandard ist, ist der Eingriff mit vielen Risiken behaftet und außerdem nicht reversibel. Nützlichkeit, aber auch die Risiken der Bypassoperation bescheinigte unlängst Clinical Evidence (Clin. Evid. 2008; 01: 0604) in einem Review von Studien. Nicht zu klären war allerdings, welche Operationstechnik zu bevorzugen ist. Der proximale Bypass weist eine kürzere Darmpassage auf als der distale Bypass mit längerem Verdauungsweg. Letztere Methode wurde bislang mit der Möglichkeit eines größeren Gewichtsverlusts in Verbindung gebracht.

Kürzer ist besser

Schweizer Chirurgen des Universitätskrankenhauses Zürich verglichen beide Operationstechniken und befanden den proximalen Bypass als vorteilhafter, sodass diese als Operation der ersten Wahl anzusehen ist (British Journal of Surgery 2008; 95: 1375-1379). Von 50 Patienten hatte eine Hälfte einen proximalen, die andere Hälfte einen distalen Bypass erhalten. Bei einem BMI der Patienten von durchschnittlich 46 sank dieser bei Teilnehmern der Gruppe mit proximaler OP nach vier Jahren durchschnittlich auf 31,7 (31 Prozent), bei Patienten mit distalem Magenbypass auf 33,1 (28 Prozent). Allerdings unterschieden sich Operationszeit und Krankenhausaufenthaltsdauer signifikant und waren bei proximalen Operationen kürzer.

Begleiterkrankungen schwinden

Unabhängig von der Operationsmethode warten Markus Müller und Kollegen in ihrer aktuellen Studie mit beeindruckenden Zahlen gesundheitlicher Verbesserungen auf. Demnach litten vor der Operation 29 Patienten unter einer Hypertonie. Zwei Jahre nach dem Eingriff waren dies nur noch sieben Patienten, was einem Abfall von 76 Prozent entspricht. Diabetes mellitus Typ 2 sank von 19 Patienten auf zwei Patienten und ließ sich damit um 90 Prozent reduzieren. Eine Dyslipidämie wiesen vor der Operation 39 Patienten auf. Nach der Operation hatten nur noch neun Patienten erhöhte Blutfette, also 77 Prozent weniger. Die Normalisierung des Stoffwechsels ist demnach ein beachtlicher Erfolg der bariatrischen Operation.

Komplikationen häufig

Diese Erfolge können aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass Magenbypassoperationen mit vielen Risiken behaftet sind. Wenn auch kein Patient der Studie infolge des Eingriffs starb, waren insgesamt an 27 Patienten 29 Komplikationen zu verzeichnen. Dies betrafen elf Patienten der Gruppe mit proximalem Bypass und 16 Patienten der Patienten mit distaler Umgehungsoperation. Diese erforderten zwölf nochmalige Operationen, die in zwei Drittel der Fälle Patienten der Gruppe mit distalem Magenbypass betrafen. 16 Komplikationen waren Frühkomplikationen und traten innerhalb der ersten 30 Tage nach der Operation auf. Hier waren beide Gruppen gleich häufig betroffen. Achtmal kam es zur Wundinfektion, je zweimal zu internen Hernien, Verengungen der Nähte und Lungenembolie. Ein Patient litt unter einer Nachblutung der Stapler-Naht und bei einem weiteren Patient kam es zur Ausbildung eines Abszesses.

Spätkomplikation nach 48 Monaten kamen insgesamt 13 Mal vor und umfassten besonders interne Hernien und Anastomosennahtstenosen. Ein Patient mit distaler Operation entwickelte eine schwere Proteinmalnutrition. Spätkomplikationen erforderten neun Reoperationen und drei endoskopische Dilatationen.

Kostenübernahme kann dauern

Oft ist die Magenbypassoperation für Betroffene die letzte Chance auf ein annähernd normales Leben. Leider ist nicht jede Krankenkasse bereit, die Operation allein aufgrund des BMI zu bewilligen. Erst sollen alle Möglichkeiten der konservativen Behandlungen ausgeschöpft werden, auch wenn diese erfahrungsgemäß bei morbid Fettleibigen nicht greifen.

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3 Kommentare:

Sylvia Weiner
Sylvia Weiner

Wir führen die Magenbypass-Operationen und andere sog. baraitrische Eingriffe in großer Zahl im Krankenhaus Sachsenhausen in Frankfurt durch. Die Erfolge bei den Patienten sind nicht nur in der Literatur eindeutig positiv beschrieben. Auch in unserem Patientengut sehen wir hervorragende Erfolge nicht nur hinsichtlich der Gewichtsabnahme, sondern auch in Bezug auf die Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2 und art. Hypertonus. Die Lebensqualität wird ebenfalls kontinuierlich evaluiert und es zeigen sich signifikante Verbesserungen bereits nach 6 Monaten. Natürlich sollten diese Eingriffe, da es sich um Hochrisiko-Patienten handelt, in einem Zentrum durchgeführt werden, damit auch Komplikationen beherrscht werden können und auch die Nachsorge qualifiziert durchgeführt werden kann.

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Dr. Bernd-Philipp Hoff
Dr. Bernd-Philipp Hoff

zu 2: In meiner Eigenschaft als Polizeiarzt, weise ich hkaus@t demnächst dann auch ein

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Gerhard Hinze
Gerhard Hinze

Einer meiner Patienten ist nach dieser Op.jetzt gerade knapp mit dem Leben davongekommen. Nach mehrfachen Noteinweisungen mit transfusionspflichtigen Blutverlusten und Fieberschüben über zwei Monate nach der Op., diversen endoskopischen Untersuchungen und Relaparotomien ohne Ergebnis erfolgte jetzt eine fast letale Sturzblutung. Zum Glück war der Patient gerade im Universitätskrankenhaus und konnte sehr knapp gerettet werden. Als Ursache wird vorläufig ein Milzabszeß mit wiederholten ulcerösen Durchbrüchen in den Magen angenommen.
Es war quälend, einen schwerkranken Patienten immer wieder mit dem Kommentar:”Wir haben nichts gefunden”) aus den Krankenhäusern zurückzubekommen.
(Weitere Angaben nur mit Einverständnis des Patienten)
Gerhard Hinze

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