Durchbruchschmerzen: Trend zu Billigopioiden

24. September 2013
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Durchbruchschmerzen kommen innerhalb weniger Minuten und machen Tumorpatienten das Leben zur Hölle. Jetzt liefert eine neue Praxis-Leitlinie unzählige Informationen. Lutscher, Tabletten oder Nasensprays mit Fentanyl lindern die Beschwerden, haben aber auch ihre Schattenseiten.

„Ich weiß jetzt, dass ich in naher Zukunft an meinem Krebs sterben muss! Aber muss ich bis dahin aufgrund meiner Schmerzen auch noch die Hölle auf Erden erleben?“ Solche Patientenberichte kennen Ärzte der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) nur allzu gut: Bis zu 95 Prozent aller Tumorpatienten berichten von einer extrem starken, nicht selten als unerträglich beschriebenen Pein, die schnell eintritt und rasch wieder abklingt. Im Schnitt kommt es zu zwei bis sechs Attacken pro Tag. Durchbruchschmerzen treten trotz adäquater Basistherapie gemäß WHO-Stufenschema auf, und bei bis zu 57 Prozent aller Betroffenen fehlen Präparate zur Bedarfsmedikation. Eine 160-seitige Praxis-Leitlinie soll jetzt für Abhilfe sorgen. Für Fachkreise und Patienten sind separate Versionen verfügbar.

Durchbruchschmerzen definiert

Das Werk beginnt mit einer Begriffsklärung: Tumorbedingte Durchbruchschmerzen sind laut DGS „vorübergehende Schmerzexazerbationen, die bei Patienten mit einer vorbestehenden Tumorerkrankung spontan oder im Zusammenhang mit einem bestimmten vorhersehbaren oder nicht vorhersehbaren Auslöser trotz relativ konstanter und angemessener Dauerschmerzen auftreten“. Sie gelten per se nicht als eigenständiges Krankheitsbild, sollten therapeutisch jedoch als solches behandelt werden. Patienten berichten sowohl von spontan auftretenden als auch von ereignisabhängigen Beschwerden mit willkürlichen Reizen wie Bewegungen oder körperlichen Anstrengungen. Hinzu kommen unwillkürliche Auslöser, etwa die Darmperistaltik oder Husten. Prozedurenabhängige Schmerzen wie beim Verbandswechsel sind ebenfalls bekannt.

Ärzte auf Ursachenforschung

Treten Durchbruchschmerzen auf, sollten Patienten zuallererst gründlich untersucht werden, fordern Autoren der Leitlinie. Beschwerden können auf eine Progression der Tumorerkrankung inklusive langsamer Zunahme der Dauerschmerzintensität hinweisen. Neue Funktionsstörungen, beispielsweise Wirbelkörperfrakturen, sind ebenfalls denkbar. Neben der Grunderkrankung selbst lösen gelegentlich auch Therapien oder andere, nicht onkologische Krankheiten das Leiden aus. Durchbruchschmerzen können nozizeptive, viszerale oder neuropathische Ursachen haben – inklusive diverser Mischformen.

Gemeinsam gegen das Leiden

Um Durchbruchschmerzen optimal zu behandeln, sind multimodale Konzepte gefragt. An erster Stelle versuchen Ärzte aller beteiligten Fachrichtungen, Ursachen medikamentös, chirurgisch oder strahlentherapeutisch in den Griff zu bekommen. Eine ausreichende Dauerschmerztherapie mit Opioiden der WHO-Stufe III ist ebenfalls erforderlich. Je nach Situation muss die Dosis neu titriert werden. Kollegen tauschen gegebenenfalls Wirkstoffe aus oder wählen Ko-Analgetika beziehungsweise Nichtopioid-Analgetika als Ergänzung. Darüber hinaus bringen Gesprächstherapien oder Akupunktur für Patienten einen Mehrwert. Um ihren Behandlungserfolg zu evaluieren, nutzen Kollegen beispielsweise den „DGS-Praxisfragebogen zur Therapiesicherheit bei tumorbedingten Durchbruchschmerzen“. Die Autoren fordern auch eine Beurteilung von Risiken, dass Arzneimittel missbräuchlich angewendet werden. Bei tumorbedingten Schmerzen, einer adäquaten Dauermedikation, gut geschultem Personal und fehlenden Hinweisen auf Suchterkrankungen in der Vergangenheit bewerten sie die Gefahr als vergleichsweise niedrig.

Kurz wirksam…

Ursprünglich erfolgte die Behandlung von Durchbruchschmerzen mit kurz wirksamen, nicht retardierten Opioiden (short-acting opioids, SAOs) der WHO-Stufe III wie Hydromorphon, Oxycodon oder Buprenorphin ohne Retardierung. Bei diesen Pharmaka fehlen hochwertige Studien, um den Nutzen bei Durchbruchschmerzen zu belegen. Ihre Anwendung basiere vorwiegend auf Tradition, Empirie und ökonomischen Zwängen, heißt es in der Praxis-Leitlinie. Orale Darreichungsformen wirken frühestens 20 bis 30 Minuten nach der Einnahme. In dieser Zeit klingen Durchbruchschmerzen aber meist von selbst wieder ab. Parenterale Applikationen mit Wirkeintritten zwischen fünf und zehn Minuten stellen jedoch eine sinnvolle Ergänzung zur Dauerschmerztherapie dar.

…oder besser schnell wirksam

Schnellwirksame Opioide (rapid-onset opioids, ROOs) haben im Vergleich zu SAOs entscheidende Vorteile: Aufgrund ihrer transmukosalen Resorption unter Umgehung des enterohepatischen Kreislaufs kommt es zu Wirkstärken und Wirkgeschwindigkeiten, die mit der intravenösen Gabe von SAOs durchaus vergleichbar sind. Trotzdem ist eine Behandlung von Durchbruchschmerzen, die in weniger als fünf Minuten wieder verschwinden, nicht sinnvoll. Stattdessen sollten Ursachen behoben oder die Dauermedikation angepasst werden. Alle anderen Patienten profitieren von wissenschaftlich gut untersuchten Präparaten mit dem Wirkstoff Fentanyl. Verglichen mit oralen, unretardierten Opioiden führte das Pharmakon zu signifikant geringeren Schmerzintensitäten: viele Argumente für die ROOs.

„Dramatische Fehlentwicklungen“

Trotzdem würden SAOs aufgrund ihrer deutlich niedrigeren Arzneimittelkosten nicht selten seitens der Kostenträger als „Mittel der Wahl“ empfohlen, kritisieren Dr. Gerhard H. H. Müller-Schwefe und Privatdozent Dr. Michael A. Überall im Vorwort zur Leitlinie. Dr. Ingrid Schubert, Peter Ihle und Professor Dr. Rainer Sabatowski beurteilen Fentanyl deutlich kritischer. Aus Versorgungsdaten ermittelten sie einen steilen Anstieg der Verschreibungen seit 2008, während es bei nicht retardiertem Morphin keine signifikanten Änderungen gab. Hier „zeichnen sich durchaus schon dramatische Fehlentwicklungen ab“, lautet ihre Kritik. Auch zeigt eine Metaanalyse, dass manche Patienten „abweichende Verhaltensweisen“ entwickelten, sprich die Dosierung eigenmächtig erhöhten oder Pharmaka an Dritte weitergaben. Zwar nahmen an den fünf einbezogenen Studien Nicht-Tumorschmerzpatienten teil, ein gewisses Gefahrenpotenzial ist auch bei Menschen mit Krebserkrankungen nicht von der Hand zu weisen. Dazu sind noch weitere Arbeiten erforderlich.

86 Wertungen (4.21 ø)

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8 Kommentare:

Prof Freye
Prof Freye

..die 160 Seiten sind wirklich eine Zumutung und sind nur zusammengecshrieben, um im Blätterwald auf sich aufmerksam zu machen bzw. in den Augen der. Peers auch ja nichts zu vergessen. Hier fehlt ein einfaches “Kochbuch” und die sog. “abweichenden Verhaltensweisen” können schon von Anfang an mit einem ensprechenden Hinweis auf Suchtverhalten und Missbrauch zu eruiert sein. Herr Sabatowski hat Recht: Fentanyl ist nicht ideal-warum man nicht das im Wirkanschlag noch schnellere Remifentanil vermarktet ist mir schleierhaft. Im Artikel fehlen noch die anderen Optionen wie z.B. Mo.-Brausetablette und die nasale Applikation, wobei Letztere eindeurtig, gerade bei Dysponoe, Vorteile bringt

#8 |
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Gesundheits- und Krankenpflegerin

Zeichnen sich durchaus dramatische Fehlentwicklungen ab? Ich denke das nun “Schmerz” besser behandelt und dokumentiert wird aber noch lange nicht perfekt. Die subjektive Empfindung des Patienten zählt, Präperate wie Arctiqu Lollys zur Mobilisation von Patienten müssten viel öfter vorgeschrieben werden, das sie Qualität des Alltags für Patienten verschiedener Fachdisziplinen deutlich verbessern.

#7 |
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Altenpfleger

Mich würde mal interessieren, wie die Herren Mediziner, die hier auch schon schrieben, das Thema händeln – das kurzwirksame Fentanyl ist m. E. ja wirklich nur bei Tumorschmerzen zugelassen, aber wenn man den Bereich der Orthopädie, der Rheumatologie und der Neurologie hinzunimmt – in Hinblick auf hier Schmerzen verursachende Krankheiten.

Was verwenden Sie bei Durchbruchsschmerzen/Schmerzspitzen bei chronischen Schmerzpatienten handhaben. Ich meine hier direkt die Rescue/Bedarfsmedikation bei Therapie mit Medikamenten der Stufe 2 und Stufe 3.

Viele Grüße
Neumärker Marcus

#6 |
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Dr. med. Dr. rer.nat Renate Bluetters-Sawatzki
Dr. med. Dr. rer.nat Renate Bluetters-Sawatzki

Guter Artikel

#5 |
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Norbert Manteuffel
Norbert Manteuffel

Und die Ärzte scherzen, wenn sie den Schmerzpatienten nicht helfen!

#4 |
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160 seiten für ein ichweisnichtwiealtes who schema????
kann nur ein scherz sein!
lg
jb

#3 |
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Altenpfleger

wenn ich das richtig verstehe, sind also mal wieder die Patienten mit nichttumorbedingten Schmerzen, wie beispielsweise die Rheumatiker diejenigen, die wohl besonders überwacht werden müssen oder denen man schnellwirksame Medikamente gar nicht in die Hand gibt, denn wenn man den Satz mehrfach liesst, kommt es so rüber, als wäre da ein erhöhtes Gefahrenpotenttial.

“Hier „zeichnen sich durchaus schon dramatische Fehlentwicklungen ab“, lautet ihre Kritik. Auch zeigt eine Metaanalyse, dass manche Patienten „abweichende Verhaltensweisen“ entwickelten, sprich die Dosierung eigenmächtig erhöhten oder Pharmaka an Dritte weitergaben. Zwar nahmen an den fünf einbezogenen Studien Nicht-Tumorschmerzpatienten teil, ein gewisses Gefahrenpotenzial ist auch bei Menschen mit Krebserkrankungen nicht von der Hand zu weisen.”

Auch menschen mit nicht unmittelbar lebensbedrohlichen Erkrankungen haben Durchbruchs/Belastungs/Aktivitäts/- Schmerzen ooder einfach Schmerzspitzen, wie aufgrund beispielsweise eines Rheumaschubes.
Sind diese denn dann ein erhöhtes Gefahrenpotential oder sollte man alle menschen mit Schmerzen so behandeln, dass die Schmerzen nach Möglichkeit erträglich sind bzw. oder haben nur Tumorpatienten ein Recht darauf?

Das ein Mensch, der Schmerzen hat und es nicht aushält, die Dosis erhöht, wenn beispielsweise am Wochenende kein schmerzmedizinisch geschulter Arzt Bereitschaft hat (der dann maximal Diclo-Dexa intramuskulär spritzt) oder das nächste Krankenhaus einfach Kilometer weit weg ist und sich dort auch keiner zuständig fühlt bzw. mit dem Wissen, stundenlang in der Ambulanz hocken zu müssen – oft verständlich…

Ich habe es erlebt, dass Wochenendbereitschaften kein Medikament der WHO Stufe 3 im Koffer haben, weil sie nicht wollen, dass hier Eigenaussage eines Mediziners, “nicht wollen, dass die ganzen Junkies auf der Matte stehen”.*

Ohne die Leitlinie gelesen zu haben, gehe ich davon aus, dass 50% des Papiers unnötig sind.

MfG
Neumärker
algesiologische Fachassistenz i. R.

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