Übungsstunde für Messerhelden

2. März 2009
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Wer lernen will, minimal invasiv zu operieren, geht bei einem Experten in die Lehre – und hält damit den OP-Betrieb auf. Oder er übt zusätzlich mit Modellen aus Schlachthöfen, Leichenhallen oder einer Softwareschmiede. Das zahlt sich aus, sagen zahlreiche Studien.

Sie arbeiten im Verborgenen. Entsprechend Gefühl und Kamerabild sollen sie Gallenblasen entfernen oder eine colorektale Resektion vornehmen. Immer häufiger reicht ein kleiner Hautschnitt, um die OP-Instrumente an den Operationsort zu bugsieren und quasi mit Fernbedienung laparoskopisch zu operieren. Das notwendige Feingefühl bei begrenzter Bewegungsfreiheit entsteht aber nicht von selber. Angehende Chirurgen mit minimal-invasiver Ambition gehen daher bei erfahrenen Operateuren in die Lehre.

Lehrlinge kosten OP-Zeit

Bei dem heute üblichen Operationsbetrieb in den Kliniken entsteht genau da das Problem: Für lange Erklärungen und verlängerte OP-Zeiten ist der Spielraum nur sehr klein. Neben der klassischen “Lehre” unter Aufsicht am Patienten wird deswegen zunehmend im Trainings-OP am simulierten Patienten-Objekt geübt. Je nach Ausbildungskonzept ist dabei das “Objekt” ein lebendes oder totes Versuchstier. Realität sollen auch einzelne Organe widerspiegeln, die Tieren oder Leichen entstammen. Häufig übernimmt aber auch der Computer die Simulation. Das Operationsfeld erscheint schematisch, aber in zunehmenden Maße hoch aufgelöst, auf dem Bildschirm und verändert sich entsprechend den Aktionen des Chirurgen. 

Welches Konzept bringt nun die besseren Chirurgen hervor? Dieser Frage ist Kurinchi Gurusamy vom Royal Free Hospital in London in einem Cochrane-Review nachgegangen. Er suchte sich 23 Studien mit insgesamt 612 Teilnehmern heraus, die Ergebnisse eines Trainings mit “Virtual Reality” (VR) am Computer-Monitor publiziert hatten.

Vom Training am Bildschirm profitierten demnach Laparoskopie-Novizen am meisten. Nach dem Software-Training arbeiteten die Probanden genauer und leisteten sich weniger Fehler als die Vergleichsgruppe mit konventioneller Ausbildung im OP. Auch unnötige Bewegungen oder ein “Herumfuchteln” mit Geräten kommt nach dem Tauchgang in die virtuelle Realität seltener vor. Ärzten mit Vorkenntnissen bringt die Übung am Rechner ebenfalls Vorteile. Selbst im Vergleich zum Video-Trainer an Leichen oder tierischem Gewebe ergaben Tests nach den Übungseinheiten ein Plus an Arbeitsgenauigkeit und letztendlich einen Gewinn an Operationszeit.

VR: Schwächen bei komplizierten OP’s

Was die Operation am Computer nicht kann, ist die Praxis am lebenden Objekt vollständig zu ersetzen. Individuelle Unterschiede in der Anatomie lassen sich nicht wie beim Pilotententraining komplett im Simulator programmieren. Wie verschiedene Untersuchungen beweisen, zeigt das VR-Training seine Stärken besonders bei einzelnen Techniken wie dem Erstellen einer Naht, der Diathermie oder dem Durchtrennen von Bindegewebe, selten jedoch bei langen und komplizierten Operationen. Das bestätigt auch einer der Experten für minimal invasive Chirurgie in Deutschland, Gerhard Bueß von der Universität Tübingen im Gespräch mit DocCheck. “Für die Ausbildung komplexerer chirurgischer Verfahren wie zum Beispiel der kolorektalen Resektion oder der Refluxoperation habe ich bis jetzt kein taugliches System im Rahmen der virtuellen Realität kennengelernt.” Bueß setzt beim Training in Tübingen auf Modelle mit einem Metallgeflecht, in dem Organe aus Kälbern oder Schweinen aus dem Schlachthof befestigt und so eingepasst werden, dass sie der menschlichen Anatomie ähneln.

Die Ausbildung von mehreren tausend Chirurgen am “Tübinger Trainer” als auch an anderen Trainingszentren zeigt die Überlegenheit vom Simulationssystemen gegenüber der ausschließlichen Ausbildung im OP. VR-Systeme, wie sie zum Beispiel Ulrich Gabbert an der Universität Magdeburg entwickelt, geben dem Lehrling außerdem ein unmittelbares Feedback über unnötige Bewegungen oder Fehler – auch ohne das wachsame Auge eines Tutors. “Auf diese Weise wird „Virtual Reality“ selbst zum Tutor, der Trainingsfortschritte registriert und ein wöchentliches Training möglich macht” so Cochrane-Autor Kurinchi Gurusamy.

Ausbildungsinvestitionen: Geld versus Zeit

Dem stehen allerdings relativ hohe Investitionskosten gegenüber, die gegenüber den Kosten einer individuellen Ausbildung mit realem Lehrmeister abzuwägen sind. Eine Studie schätzte die entsprechenden Aufwendungen bereits in den 90er Jahren auf rund 12.000 US-Dollar pro Jahr und Auszubildendem. Und so wird zum Beispiel in Mainz oder Marburg mit geeigneter Software bereits fleißig am Computer für immer bessere laparoskopische Operationen geprobt. Ob letztlich die Übung am lebenden – oder toten Gewebe die (noch!) fehlende Haptik wettmachen kann, ist noch nicht entschieden. Der hektische OP-Betrieb fast aller chirurgischen Kliniken ist aber ein starkes Argument für ein Training auch jenseits des realen Klinik-Patienten.

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Medizin

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1 Kommentar:

Dr. med. Dipl.-Phys. Andreas-Roman Metza
Dr. med. Dipl.-Phys. Andreas-Roman Metza

Richtig – warum sollen denn Chirurgen als laparoskopische Piloten nicht auch nach dem gleichen Schema ausgebildet werden, das sich andernorts z.B. bei Flugzeugpiloten bereits jahrzehntelang bestens bewährt hat, wo dieses kombinierte Ausbildungsprinzip nicht nur zu Berufsbeginn, sondern auch während der gesamten späteren beruflichen Tätigkeit (!) in Form einer verpflichtenden kontinuierlichen Qualitätskontrolle einen hohen Standard der Handlungskompetenz garantiert und absichert ?

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