Im Abrechnungs-Sumpf

6. März 2009
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Zum dritten Mal hat die Kaufmännische Krankenkasse ihre Statistiken über Betrug im deutschen Gesundheitswesen öffentlich gemacht. Fazit: Insgesamt sind die Betrugszahlen eher gering. Aber einige Apotheker, Ärzte und Physiotherapeuten langen ganz schön zu.

„Betrug ist nur dann erfolgreich, wenn der Geschädigte ihn nicht bemerkt.“ Dieser Satz des Kriminologen Professor Bernd-Dieter Meier von der Juristischen Fakultät der Leibniz-Universität Hannover beschreibt knapp und anschaulich das große Dilemma, in dem das Gesundheitswesen beim Thema betrügerische Abrechnung von Leistungen steckt. Dass es einige Leistungserbringer bei der Abrechnung mit den Kostenträgern nicht so genau nehmen, ist angesichts des riesigen Betriebs „Gesundheitswesen“ nicht verwunderlich. Wie viel tatsächlich betrogen wird, ist allerdings schwer festzustellen, solange die Krankenkassen Betrugsfällen nur sehr sporadisch nachgehen und solange das Abrechnungssystem in Deutschland so kompliziert, intransparent und missverständlich ist, wie es ist.

Betrugsfälle bei der KKH: Optiker sind besonders dreist

Klare Spitzenreiter bei den Betrügereien gibt es nicht. Daten der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH) zufolge sind Ärzte und Apotheker ähnlich aktiv wie Physiotherapeuten, Optiker oder Orthopädietechniker. Bei der Zahl der Delikte nehmen zumindest in den KKH-Statistiken Physiotherapeuten und Krankengymnasten mit 279 aufgegriffenen Betrugsfällen im Jahr 2008 die Pole-Position ein. Es folgen Ärzte mit 233 Fällen, Pflegedienste mit 105 Fällen, sowie Apotheker, Optiker, Zahnärzte und Hilfsmittelanbieter mit je rund 50 Fällen. Bei den Schadenssummen ist die Reihenfolge aber eine andere: Den höchsten Schaden verursachten die Optiker, die die KKH mit ihren 50 Betrugsfällen um 200.000 Euro erleichterten. Ärzte und Apotheker kamen je auf 112.000 Euro. Bei den Physiotherapeuten waren die Beträge geringer. Angesichts eines Gesamtumsatzes im deutschen GKV-System von 170 Milliarden Euro klingen all diese Zahlen überschaubar. Allerdings repräsentiert die KKH nur etwa ein Dreißigstel des GKV-Markts. Und: Ermittlungen bedürfen in der Regel eines Hinweises durch einen Versicherten, was die Zahlen deutlich verfälschen dürfte. Das sieht auch der Jurist Meier so: „Aus kriminologischer Sicht muss man hier von einem echten Dunkelfeld ausgehen, in dem wir mit unseren wissenschaftlichen Erhebungsinstrumenten an Grenzen stoßen. Ob beispielsweise bei einer ärztlichen Untersuchung eine bestimmte Maßnahme ergriffen wurde oder ob von einem Optiker ein höherwertiges Glas abgerechnet wurde, lässt sich im Nachhinein meist nicht feststellen.“

Beliebte Masche: Mercedes steht drauf, VW Golf ist drin

Was dann aber gelegentlich an die Oberfläche kommt, ist schon haarsträubend. Der Vorsitzende der KKH, Ingo Kailuweit, brachte bei einer Veranstaltung in Hannover einige prägnante Beispiele aus laufenden oder gerade abgeschlossenen Verfahren. So wird in einem Fall gegen den Inhaber eines Sanitätshauses und diverse Ärzte ermittelt, die offenbar nach jenem Schema arbeiten, dass vor einiger Zeit im Rahmen des so genannten Globudent-Skandals einer breiteren Öffentlichkeit bekannt wurde. Der Vorwurf: Diabetikereinlagen von einfacher Qualität wurden in großem Stil abgegeben und als sehr teure Einlagen abgerechnet. „Das auf unsere Strafanzeige hin eingeleitete Ermittlungsverfahren hat zu Durchsuchungen geführt, weitere Verfahren gegen insgesamt 26 Ärzte wurden inzwischen eingeleitet“, so Kailuweit.

Bei einigen Zahnärzten und Zahntechnikern ist offenbar ein ähnliches Betrugsmodell im Gange. Es geht um Dehnplatten für Zahnspangen, die von Technikern unter Mobilfunknummern in Fachzeitschriften kostengünstig angeboten und dann teurer abgerechnet werden. Nicht selten ist quer durch die Berufsklassen auch der klassische Betrug durch Abrechnung nicht erbrachter Leistungen. Hier laufen bei der KKH eine ganze Reihe von Verfahren, eines davon gegen eine Ärztin, die in großem Maßstab Allergietests und andere diagnostische Verfahren abgerechnet hat, ohne sie tatsächlich gemacht zu haben.

Bei vielen Krankenkassen ist das Engagement gering

Nun gehören zu Betrügereien immer zwei: Einer, der betrügt und einer, der sich betrügen lässt. In der Bereitschaft der Krankenkassen, sich betrügen zu lassen, gibt es durchaus Unterschiede, wie Zahlen belegen, die der Jurist Meier vorgelegt hat. Demnach haben in den Jahren 2004 und 2005 etwa die Hälfte der Kassen nur maximal zehn Verdachtsfälle bearbeitet. Einige wenige waren deutlich aktiver und schauten zum Teil über 2000 Mal genauer hin. Auch die Quote der Verdachtsfälle, bei denen schließlich Anzeige erstattet wird, variiert stark. Sie liegt im Mittel bei 2,4 Prozent. Bei Kassen, die genau hinschauen, liegt sie deutlich höher. „Verallgemeinernd lässt sich feststellen, dass die Prävention durch eine stärkere personelle Ausstattung der Fehlverhaltensbekämpfungsstellen, durch die Intensivierung der Zusammenarbeit mit anderen Kassen sowie durch ein konsequentes Vorgehen bei der Anzeigenerstattung weiter verbessert werden kann“, so Meier. Letztlich läuft natürlich alles auf die Frage hinaus, wie viel veruntreutes Geld eine Kasse durch ihr Engagement gegen Betrüger wieder reinholt. Rund die Hälfte scheint realistisch. Bei der KKH befinden sich derzeit 1480 Fälle in laufender Bearbeitung. Im Jahr 2008 wurden eine Million Euro an Schäden aufgedeckt, von denen die Kasse bisher 400000 Euro wiederbekam.

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Medizin, Pharmazie

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11 Kommentare:

Apotheker

Brauchen wir mehr Kontrolle in unserem System?
Ich bin in der DDR großgeworden. Dort wurde alles super gut kontrolliert. Wer doch betrog, wurde hart bestraft. All dies hat die DDR nicht vor dem Untergang gerettet.
Wäre es nicht das Einfachste, jedem Patienten nach seinem Arztbesuch eine Rechnung zu geben und diese bezahlen zu lassen? Dann können Arzt und Patient sich über die Honorierung des Aufwandes einigen. Der Patient lässt sich den Kassenanteil erstatten.
Ps. Einen gewaltigen Nachteil dieser Variante gebe ich zu …
kaum Bürokratie.

#11 |
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Kailuweit hat sein eigenes System noch nicht kapiert.
Nochmal zum mitschreiben:
Die Kassen zahlen eine (lächerlich niedrige) Summe pro Patient und Quartal pauschal (!)mit befreiender Wirkung (!) an die KV.
Das heißt die zahlen immer das selbe ob Nierentransplantation oder Schnupfen!
Wenn ein Arzt also zu viel abrechnet betrügt er “nur” die anderen Ärzte und nie (!!!) die Kassen. Deshalb ist die Kasse an einer Aufdekcung mehr als desinteressiert! Und deshalb bleiben die alten Chipkarten in Umlauf und werden am Bahnhof für 30 Euronen verkauft – zahlen tun es ja nur die Ärzte.
Abschaffung mit Direktabrechnung Arzt – Patient wäre viel zu ehrlich und damit zu gefährlich für das System.

#10 |
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Thomas Kuntz
Thomas Kuntz

Den Beitrag von Hansi Wieselbauer und P. Urbach sollte jeder noch einmal lesen denn dort wird es auf den Punkt gebracht. Was wir augenblicklich erleben ist ein Frontalangriff von Politik und Kassen. Im Hintergrund aber stehen die die es immer verstehen im Hintergrund zu stehen und die zum Schluß den Rahm einstecken werden. Und dies wird weder im Interesse der Ärzte und schon gar nicht zum Wohle der Patienten sein. Die Taktik es gibt Wölfe in Eurer Herde hat die Ärzteschaft schon immer auseinander getrieben- direkt zu den Wölfen die die Herde schon lange umzingelt hatten. Lauterbach ist einer der schlimmsten Pharisäer in diesem von uns gewählten Politikersumpf.

#9 |
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Physiotherapeutin Heike Klauser
Physiotherapeutin Heike Klauser

ich bin Physiotherapeutin: bei mir unterschreibt jeder Patient seine erhaltenen Leistung. wie sollen wir dann noch betrügen. Ohne Unterschrift ist eine Abrechnung nicht möglich. Und sollte doch einmal eine Behandlung falsch abgerechnet sein, reden wir hier von einem betrag von 13 Euro! Vielleicht werfen die Kassen uns Betrug vor, weil falsch ausgefüllte Rezepte in die Abrechnung gelangen. Das liegt dann aber nicht an uns, sondern an den Arzthelferinennen und Ärzten die sich seit der Einführung des HMK 2004 immer noch nicht in der Lage sehen, ein Rezept richtig auszufüllen.

#8 |
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Dr. Stefan Lang
Dr. Stefan Lang

“… und einer, der sich betrügen lässt.” Es ist schlimm, dass es weder gesicherte Zahlen über das Ausmaß des Betruges gibt noch Mechanismen, diesen effektiv zu verhindern. Immerhin – der Artikel weist den richtigen Weg: Jahrelang wurde nur nach Möglichkeiten gesucht, noch mehr Geld in das Gesundheitssystem zu schaufeln. Endlich fangen die Kassen an, zu prüfen, wohin das Geld verschwindet.

#7 |
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Dr. Petra Urbach
Dr. Petra Urbach

zu Kommentar Herr Wieselbauer:
Ihre Aussagen kann ich nur unterstreichen.
Wenn Frau Schmidt es geschafft hat, das bisherige Gesundheitssystem Deutschlands zu grounden, winkt ihr nach Beendigung ihrer Politkarriere vermutlich ein Aufichtsratposten bei den Rhön-Kliniken , vermittelt durch Herrn Lauterbach.
Dass Ärzte nicht nur Patienten ortsnah versorgen, sondern auch Wirtschaftsmotoren sind als Arbeitgeber, Leasingnehmer, Käufer von Medizintechnik, Telefonanlagen, PC-Bedarf, Bürobedarf etc. wird von der Politik völlig verkannt.

#6 |
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Dr. med. Johannes Wissmann
Dr. med. Johannes Wissmann

Das ist doch alles uninteressant, Nebenschauplatz, betrogen wird überall. Aber der Großteil der Beschäftigten arbeitet ehrlich. Die nächste Wahl wird entscheiden, ob wir in ein sozialistisches Gesundheitssystem über gehen oder freie Arztwahl behalten. Das kapieren die meisten leider noch immer nicht. Wir hatten mal in Deutschland eines der besten Gesundheitssysteme der Welt und sogar eines relativ günstigen. Die Bundesministerin hat es in jahrelanger zielstrebiger Arbeit verstanden, dies systematisch zu zerstören. Die ambulanten Fachärzte sollen weg. Die Hausärzte werden in Internisten umgenannt und schon stimmt die Qualität. Mit dem jetzigen RLV erhalten die Fachäretze so wenig Leistungen bezahlt, das viele Pleite gehen werden und viele die Leistungen erheblich einschränken werden. Nächstes Jahr heisst es dann, die Fachärzte braucht man gar nicht mehr. Natürlich, wenn z. B. ein FA für Psychiatrie nicht mehr für Gesprächsleistungen bekommt, wie z. B. ein Hausarzt, dann braucht man auch gar nicht mehr hingehen. So einfach ist das. Die Versorgung der Leute wird durch Ambulanzen der Krankenhäuser oder der Privat-Großklinik -Konzerne übergehen – wie das Herr Lauterbach will. Und die Erträge….??? gehen wie bei Opel ins Ausland. Aber alles wird besser, die Versorgung, die Qualität. Wir werden alle zum Narren gehalten, es ist unertäglich….

#5 |
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Sascha Kedor
Sascha Kedor

Der Patient sollte eine Rechnung mit den erbrachten Leistungen vorgelegt bekommen und abzeichnen/Kontrolle – und direkt mit der Kasse abrechnen!! (Materialbetrug kann man wohl damit auch so nicht aussschließen) Dieses ganze blödsinnige Abrechnungssystem lädt ja geradezu zum Betrug ein! Völlige Reform des Gesundheitssystems, wo auch gute Leistung der Therapeuten vernünftig bezahlt wird.

#4 |
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RA Eric Christleven
RA Eric Christleven

Ich habe von Anfang an bemängelt das weder ein Foto auf der Karte ist noch Daten aus dem Personalausweis mit der Karte abgeglichen werden!
Die Kassen haben scheinbar viel zu viel Geld ;(

#3 |
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….und wie oft verleiten die Krankenkassen durch das nehr als freizügige Verteilen von Krankenversichertenkarten die Patienten zum Betrug? Die Patienten werden mit neuen Karten nach jedem Hemdwechsel neu ausgestattet, nur um die Vernichtung der alten, aber nicht ungültigen Karten, kümmert sich kein Schwein (..bitte schneiden sie die Karte durch und vernichten sie sie…) Ich denke, durch diesen sorglosen Umgang fordern die Kassen schon fast zum Betrug auf. Kosten für die Allgemeinheit??? Sicher ein vielfaches dessen, was durch Betrügereien mit billigen Diabeteseinlagen an Schaden entstanden ist!!!

#2 |
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Ute Zemaitis
Ute Zemaitis

Bleibt zu fragen, ob Abrechnungsfehler, die sowohl bei Krankenkassen als auch bei Rechnungsstellern entstehen können (Wer nicht arbeitet, macht keine Fehler) von den Kassen als Betrug gewertet werden…

#1 |
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