Beep, Beep … Oops!

9. April 2009
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Intensivpatienten leben gefährlich, und dies nicht nur aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung. Sie werden nämlich besonders häufig Opfer von Medikationsfehlern. Nur zwei Drittel der intensiv Gepflegten erhalten eine fehlerfreie Medikamentengabe.

Auf Intensivstationen ist die Betreuung besonders engmaschig, die Abläufe sind sehr komplex, Personalbedarf und Einsatz von Technik sind hoch. Dies macht die Überwachung und Versorgung von Patienten zum einen sicherer, birgt andererseits aber auch Fehlerquellen. Dabei spielen menschliche Faktoren eine Rolle, aber noch viel häufiger Systemfehler. Besonders oft sind Intensivpatienten von Medikamentenfehlern betroffen, und die parenterale Medikamentengabe scheint auf Intensivstationen eine häufige Schwachstelle in der Patientensicherheit zu sein. Zu diesem Ergebnis kamen Forscher um den Intensivmediziner Andreas Valentin der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien in einer Beobachtungsstudie, die das British Medical Journal veröffentlichte.

Medikamentenfehler in 24 Stunden

Die Sentinel Events Evaluation-II (SEE-2)-Studie liegt einer Umfrage zu Medikationsfehlern unter 113 Intensivstationen aus 27 Ländern zugrunde. Insgesamt wurden neun Abteilungen aus Deutschland erfasst. Unter Leitung der Forschungsgruppe für Qualitätsverbesserung der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) wählten die teilnehmenden Abteilungen einen von zwei möglichen Studientagen mit 24-stündiger Beobachtungsdauer im Januar 2007 aus. Ein strukturierter Fragebogen umfasste alle parenteralen Medikationsfehler, Zeitpunkt und Typ des Fehlers, Applikationsweg sowie Folgen des Fehlers. Erfasst wurden auch Faktoren, die zum Fehler besteuerten wie Art der Kommunikation, Arbeitslast, Erfahrung, veränderter Medikamentenname und andere.

Mehrfachfehler an der Tagesordnung

In 24 Stunden ereigneten sich 861 Fehler bei 441 von 1.328 Patienten. Demnach sind 33 Prozent der Intensivpatienten von Medikamentenfehlern betroffen. Die Zahlen machen deutlich, dass Mehrfachfehler häufiger vorkommen müssen. Dies war tatsächlich bei 14 Prozent der Patienten der Fall. Nur 21 Abteilungen berichteten über keinen einzigen Fehler. Bei den 861 Fehlern wurde am häufigsten, nämlich in 386 Fällen das Medikament zur falschen Zeit verabreicht. In 259 Fällen wurde das Medikament überhaupt nicht verabreicht, d.h. die Medikamentengabe wurde versäumt, in 118 Fällen handelte es sich um die falsche Dosierung, in 61 Fällen um das falsche Medikament, und in 37 Fällen war der Verabreichungsweg nicht richtig.

Dies hatte in der Mehrzahl der Fälle keine gravierenden Konsequenzen. 71 Prozent der Medikamentenfehler hatten auf den Status des Patienten keinen Einfluss. Zwölf Patienten (0,9 Prozent aller Patienten), bei denen sich 15 Medikamentenfehler ereignet hatten, wiesen allerdings dauerhafte Schäden auf oder starben.

Es geht nicht um Schuld

Die mit Abstand häufigsten Medikamentenfehler passierten in Routinesituationen, am seltensten in Aufnahme- oder Entlassungssituationen. Auch Umzüge, Notfälle und Notfallsituationen mit anderen Patienten waren wider Erwarten seltener Ursache von Fehlern. Bei intravenösen Bolusinjektionen ereigneten sich Fehler etwas häufiger als kontinuierlichen intravenösen und subkutanen Medikamentenverabreichungen. In 32 Prozent der Fehler waren nach Angaben der Teammitglieder Arbeitslast, Stress und Müdigkeit an der Fehlerentstehung beteiligt. Ein neuer Medikamentenname war 18 Prozent verantwortlich, gefolgt von schriftlichen und mündlichen Kommunikationsschwierigkeiten. Wissen und Erfahrung spielten ebenso wie Standardprotokollverletzungen eine geringere Rolle.

Insgesamt zeigte sich, dass die Schwere der Patientenerkrankung, ein hohes Versorgungslevel und eine höhere Häufigkeit parenteral zu verabreichender Medikamente mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für mindestens einen Medikationsfehler einhergehen. Allerdings soll die Studie keine Schuldsuche sein, so Valentin. Wichtig sei es jedoch, Fehlerquellen zu erkennen, um präventiv wirksame Strategien zu entwickeln. Fehler eigneten sich in der Studie seltener, wenn z. B. Fehlermeldesysteme und Überprüfungen von Infusionsgeräten bei Dienstantritt und Schichtwechsel eingesetzt wurden.

85 Wertungen (3.71 ø)
Medizin

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9 Kommentare:

Gesundheits- und Krankenpflegerin

Ich frage mich nur, ob in dieser Studie berücksichtigt wurde, dass häufig die Medikation von Pflegekräften an die Pat.situation angepaßt werden muss. D.h. dass ein regelmäßig verodnetes Blutdruckmedikament natürlich nicht gegeben werden kann, wenn der Pat. wider Erwarten hypoton ist… oder dass es bereits als fehlerhaft gilt, wenn ein Medikament um 15:05 Uhr statt um Punkt 15 Uhr gegeben wird… etc.
Wenn solche Situationen als Fehler gewertet werden, wundert mich diese Zahl nicht.

#9 |
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Altenpflegerin

Ach ja, und was das QM betrifft, dass da Prozesse sichern soll – schön wär’s. Aber das endet erfahrungsgemäß damit, dass noch weniger Personal am Patienten arbeitet, denn irgendwie muss das alles ja bezahlt werden.
Es ist immer so eine schöne Lösung, sich die Füße abzuschneiden, sie zu verkaufen und dann von dem eingenommenen Geld ein paar Stiefel zu kaufen

#8 |
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Altenpflegerin

Mich wundert ja eher, dass nicht noch mehr passiert, gibt es doch schon Kliniken in Deutschland, in denen eine Pflegekraft sich um vier Intensivpatienten gleichzeitig kümmern muss.
Und in der Häuslichkeit tauchen dann Patienten auf, die nach Lungeninfektion mit E.coli an die Dauerbeatmung gehängt wurden…

#7 |
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Walfried Tschauder
Walfried Tschauder

man stelle sich vor, ein Autoproduzent würde sich während der Fertigung eines Automobils eine Fehlerhäufigkeit -bezogen auf alle Fertigungsschritte- von über 30% leisten. Kein Arzt und auch kein Patient würde sich einem auf diese Weise produzierten Fahrzeug anvertauen.
In der Aotoindustrie werden prozeßsichernde Maßnahmen schon seit Jahrzehnten erfolgreich eingesetzt. Das, was Gesundheitspolitiker unter Q-Sicherung verstehen sind fast ausschließlich Maßnahmen zur Dokumentation. (Hier wird unterstellt: alle im Medizinbetrie Tätigen sind potentielle Betrüger)

Präventiv geschieht so gut wie nichts. Prozeßbeobachtungen,Folgenerkennungen,Fehlerkataloge erstellen, Bewertungsmaßstäbe festlegen, Prozeßkontrollen und Stichprobenkontrollen nach mathematischen Verfahren durchgeführt, sind ganz offensichtlich in der Krankenhausorganisation unbekannt. Da wäre auch aus wirtschaftlicher Sicht noch ein “Schatz” zu heben.
Ulla Schmidt und Berater Lauterbach brauchten dringend Berater aus der Auto- oder Luftfahrzeugindustrie!

#6 |
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Jörg Laakes
Jörg Laakes

NA ja und dann muss man noch die anderen Fhler summieren: HYgienefehler, Beatmungsparameter, Einstellungen an Geräten Grundsätzlich, Übermittlungsfehler: DA kommt eine ganze Menge zusammen. Man fragt sich dann allerdings- ist Intensivmedizin erfolgreich weil diese Fehler keine gravierenden Auswirkungen haben, oder weil ein Patient schon ne ganze Menge Arzt, Pflege, Medikation usw. verkraftet oder ist Intensivmedizin eigentlich gar nicht so erfolgreich? Das wäre dochmal ne spannende Studie: Da kann man gleich mal die Indikation zur Intensivversorgung mit überprüfen: Ist die 89jährige alte Dame nach Wertheim-Meigs auf der ITS gelandet weil man echte Chancen sah oder noch Beatmungstage benötigte? Und ist sie dann an der schwere der Grunderkrankung, an den Fehlern auf der ITS oder wäre sie mal ohnehin verstorben?
Alles recht schwierig in einer Zeit wo alles möglich ist, aber inzischen so komplex, dass ein/e normale/r Arzt/in oder Pflegekraft im Prinzip gar nicht mehr in der Lage ist, den Patienten wirklich nach allen Regeln der Kunst (Bedienungsanleitungen, Handlungsleitlinien, Rote Liste, NW bei Medikationmischungen,Qualitätsstandards und ellenlanger Bürokratie usw usw) zu hundert Prozent perfekt zu versorgen Und das gilt nicht nur für die ITS

#5 |
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Volker Schorr
Volker Schorr

Das ist wohl richtig – man muss kern Gesund sein wenn man das System Krankenhaus überleben will. Personalmangel, Dokumentationssysteme die mehr Zeit in Anspruch nehmen als man zeit am Bett verbringen kann ect. tun ihres dazu

#4 |
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Wen wundert’s? Und wenn weiter so fleißig am Personal gespart wird, dürfte sich diese Quote noch ordentlich verschlechtern.

#3 |
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Naturwissenschaftlerin

Ui, welch geistreicher Kommentar. Ich hoffe, der kommt nicht aus den eigenen Reihen.

#2 |
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Selbstst. Apothekerin

Krankenhaus heißt deshalb so, weil man darin krank (gemacht) wird.

#1 |
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