Ulcus cruris: Offen oder hoffen?

2. November 2012
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Nicht selten steht die Amputation am Ende einer chronischen Wunde. Die Forschung investiert beträchtliche Mittel, um neue Verbandsstoffe zu entwickeln. Den Krankheitsverlauf beeinflusst aber nicht nur womit, sondern auch wo Spezialisten ihre Patienten versorgen.

Einmal aufsprühen und die Wunde geht zu. Sogar bei chronischen Ulzera. Zumindest sagt das eine aktuelle Studie mit rund 180 Teilnehmern, gesponsert vom Hersteller eines neuartigen „Wundsprays“. Die Mischung von Fibrinogen und Keratinozyten half entsprechend dem Bericht im „Lancet“ bei 40 Prozent schon bei einmaliger Anwendung. Bei sieben von zehn Probanden heilte die Wunde innerhalb von drei Monaten ab. Der Haken an der Sache: Die Zellen gewinnt die amerikanische Firma aus den Vorhäuten beschnittener Säuglinge. Die Hautzellen bilden dabei nicht die Basis für eine neue Lage über der Wunde, sondern sorgen nur für Wachstumsfaktoren, die den Verschluss fördern. Fibrinogen allein verhalf immerhin auch schon rund der Hälfte aller Untersuchten zu einer erfolgreichen Drei-Monats-Therapie. Wenn es der neuartige Sprühverband auf den Markt schafft, dürfte er dabei aber noch günstiger als aufwändige High-Tech-Wundabdeckungen sein, die arbeits- und zeitintensiv aus körpereigenen Haarwurzelzellen gezüchtet und inzwischen zugelassen sind.

Ohne gute Wundversorgung droht Amputation

Die Nachfrage nach guten Rezepten gegen schlecht heilende Wunden steigt: Erfahrungen mit einem „offenen Bein“ hat im Durchschnitt jeder sechzigste im Alter von über 65 Jahren. Standardisierte Wundversorgung heilt dabei nur 30-75 Prozent der Geschwüre. Der Rest wird zur chronischen Wunde. Experten schätzen die Zahl dieser Patienten in Deutschland auf rund vier Millionen. Die Rate an Neuerkrankungen liegt bei rund 650.000. Jeder 15. Diabetiker zählt etwa dazu, dem ohne eine konsequente Versorgung die Amputation droht.

Feuchte Abdeckung: Besser, aber immer noch zu selten verwendet

Dass trockene Wunden schlechter heilen als feuchte, ist seit den Untersuchungen von George Winter vor 50 Jahren bekannt. Trotzdem sagen Daten aus Deutschland, dass hier nur jede fünfte chronische Wunde eine Abdeckung erhält, die für ausreichend Feuchtigkeit sorgt. Leitungswasser dient immer noch zu oft als Reinigungsmittel, trotz der Gefahr einer Infektion – im schlimmsten Fall mit multiresistenten Bakterienstämmen. Genauso problematisch sind aber auch Desinfektionsmittel. Sie können die Regeneration der Haut besonders im frühen Stadium empfindlich stören. Wie geht es dann richtig? Empfehlungen für die Behandlung chronischer Wunden bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes und venöser Insuffizienz bietet seit einigen Monaten eine ganz neue S3-Leitlinie, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung in Zusammenarbeit mit einem Dutzend anderer Fachgesellschaften.

Überforderte Ärzte

Dennoch, allein beim Blick auf die Zahlen merken Nichtbetroffene, dass mit der Versorgung chronischer Wunden immer noch etwas im Argen liegt. Rund 280.000 Ärzte sollen täglich rund eine Million zeitaufwändiger Debridements bewerkstelligen. Wundbehandlung ist kein Lehrinhalt im Medizinstudium und zur oft unzureichenden Qualifikation kommt die unattraktive Vergütung. Viele Pflegekräfte empfinden die Behandlung aus der Hand der Ärzte als unzureichend.

Wundzentren: Ambulante Versorgung und Koordination

In Großbritannien entstanden schon in den 90er-Jahren die „Leg Ulcer Clinics“, Zentren, in denen sich qualifiziertes Pflege-Fachpersonal um die Wundversorgung kümmerte. Auch Deutschland hat vor einigen Jahren auf die Versorgung per Spezialambulanz umgesattelt. Die Gesellschaft für Versorgungskonzepte in der Wundbehandlung (GVW), eine Tochter des Pharmagroßhändlers Gehe, betreibt mehr als ein halbes Dutzend „Wundzentren“. Dort kümmern sich unter Leitung eines niedergelassenen Facharztes spezielle „Wundmanager“ um ihre Patienten.

Die GVW wirbt mit ISO-9001-Zertifizierung und integrierten Behandlungskonzepten, die in Österreich entwickelt wurden und nach eigenen Worten hohen Qualitätsanforderungen Genüge leisten. „Unser Ansatz steht komplett im Einklang mit einer Richtlinie zur Delegation ärztlicher Leistungen auf Spezialkräfte im Rahmen von Modellvorhaben“, skizziert Geschäftsführer André Lantin die Strategie der Wundzentren. 45 Minuten Zeit pro Behandlungseinheit nehmen sich dabei die Wundmanager für ihre Patienten. Neben Verbandwechsel und Wundbehandlung geht es dabei auch um soziale Fragen, die bei kurzen Arzt-Sprechstunden oder komplizierten Bürokratiewegen ein zusätzliches Hindernis vor der schnellen Heilung bilden. Die Wundzentren organisieren die Zusammenarbeit von Kasse, Arzt, Pflege und zahlreichen Spezialisten. Dazu zählen beispielsweise auch Orthopädieschuhmacher oder Ernährungsberater, die Leistungen für den Patienten erbringen.

Integrierte Versorgung: Schneller und günstiger

Bis 2015 soll ein bundesweites Netz dieser Versorgungseinrichtungen entstehen. Wissenschaftliche Studien zum Erfolg dieses Modells gibt es jedoch bisher noch nicht. Eine Untersuchung des Instituts für Gesundheits- und Pflegeökonomie der Hochschule Bremen zeigt jedoch, dass die fallgesteuerte Behandlung von Problemwunden deutliche Vorteile bringt: Die Behandlung sei im Mittel nach neun Wochen abgeschlossen, eine konventionelle Wund-Therapie dauere im Schnitt 40 Wochen. Das schlägt sich auch in den Kosten nieder: Moderne Wundverbände, hochqualifizierte Fachkräfte und moderne Technik im Fallmanagement sind zwar teuer, machen sich jedoch durch die schnellere Heilung bezahlt.

Technik allein bringt keine besseren Ergebnisse

Allein Verbandsmaterialien aus den Entwicklungslabor großer Forschungseinrichtungen sind noch keine Garantie für die Lösung des Problems „chronische Wunde“. „Die inflationäre Flut von Medizinprodukten für die Behandlung von chronischen Wunden auf dem deutschen Markt während der letzten 20 Jahre steht im scharfen Kontrast zu einer fehlenden, flächendeckend positiven Ergebnisqualität.“, schreibt Gernold Wozniak vom Knappschaftskrankenhaus Bottrop in einem Übersichtsartikel der Zeitschrift „Gefäßchirurgie“ aus dem letzten Jahr. „Der Einsatz dieser zum Teil sehr teuren Wundbehandlungsprodukte ist nur sinnvoll, wenn er in eine konsequente, reproduzierbare und gut dokumentierte Prozessqualität der Ursachenbeseitigung und Wundpräparation und gegebenenfalls der plastischen Rekonstruktion eingebettet ist.“

Ernüchternder Ausblick

Wohl nur dann, wenn die Wundversorgung neue, aber teure Produkte, wie etwa den Einsatz von Stammzellen, bei Bedarf konsequent einsetzt und genauso wie bereit ist, neue Wege bei der Patientenversorgung zu gehen, können Patienten, die sich oft jahrelang mit ihrem offenen Bein herumplagen, Hoffnung schöpfen. Die Aussicht, dass sich die Anzahl der Betroffenen verkleinert, ist eher klein.

90 Wertungen (4.48 ø)

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16 Kommentare:

Neben Wundreinigung stehen physikalische Maßnahmen im Vordergrund. Zu Kommentar 17 Dr. Wilhelm: der Venendruck
wird nur durch Hochlagerung vermindert, durch Kompression
wird das Ödem vermindert mit Verbesserung des Gewebs-
stoffwechsels durch die kürzeren Versorgungswege.
Frau Ute Fromboese wies auf die mögliche Klinikbehandlung
in lymphologischen Fachkliniken oder Therapiezentren
hin. Erste Fachklinik war und ist die von Dr. Asdonk
gegründete Feldbergklinik in St. Blasien. Zahlreiche
Lymphdrainage-Schulen lehren auch die Behandlung des
Ulcus cruris; insbesondere Nachfolger der Asdonk-Schulen,
z.B. Kurpfalz ML-Schule in Mannheim.

#16 |
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Bei Ulcus cruris venosum ist das A und O zunächst eine suffiziente Kompressionstherapie um den venösen Druck, der an der Wunde anliegt, zu vermindern. Dann kommt der regelmäßige Verbandwechsel mit ggf. Debridements und milieugerechte Wundversorgung (trockene Wunden feucht verbinden, z.B. mit NaCl 0,9%; feuchte Wunden mit absorbieren dem Matial). Wichtig ist dabei die Regelmäßigkeit und Adhärenz. Alleine unter Berücksichtigung dieser Grundsätze kann die Versorgung der Patienten deutlich verbessert werden.
Das Problem ist die nahezu fehlende Vergütung der engmaschigen (anfangs alle 2 Tage) ärztlichen Behandlung seitens der Lassen. So verkommt die adäquate Versorgung chronischer Wunden leider zur Fleißaufgabe.

#15 |
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Heilpraktiker

Eine wirksame Therapie, die aber in dem Beitrag leider nicht erwähnt wurde ist die “HOT” (hämatogene Oxydationstherapie nach Prof. Wehrli). In der Praxis habe ich unter anderem damit schon einige Patienten mit Ulcus cruris vor einer Amputation bewahren können. Sogar dann noch wenn der OP-Termin schon feststand und sie den Weg in die Praxis des HP´s als ultima ratio angeshen haben. Es gehört natürlich eine konsequente Behandlungsdurchführung mit 3 Behandlung/Woche dazu. Auch muß parallel eine medikamentöse Therapie zum besseren lymphatischen und venösen Abtransport und besserem arteriellen Zufluß(z.B. Secale und Tabacum) durchgeführt werden.
Ansonsten verweise ich auf den Kommentar von Dr. Hausmann. Man sollte auch mal wieder auf die naturheilkundlichen Mittel zurückgreifen, die schon seit einem langen Zeitraum ihre Wirkamkeit unter Beweis stellen.

#14 |
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Sepp Rodac
Sepp Rodac

2006 nach einer Trombose, verursacht durch die Stationsärztin in einer Rehakinik, die die Heparin-Spritzen ohne ersichtlichen Grund abgesetzt hat, bekam ich ein offenes Bein. Jetzt begann die Odyssee: über 16 Dermatologen, 2 Kliniken, über 30 Creme Empfehlungen, einer Lasertherapie, obscure Sauerstoff-Behandlungen haben enorme Schmerzen und Kosten verursacht, jedoch keine Hilfe geschweige denn Heilung herbeiführen können. Letztlich hat jeder, der mit meinem offenen Bein zu tun hatte, gutes Geld verdient so dass man auf den Gedanken kommen konnte, dass nur ein kranker Patient, ein guter Patient sein kann. Außer dem Satz der behandelnden Ärzte: Das sieht ja schon gut aus, habe ich nichts erfahren.

Am 26.02.2011 fand ich im Internet einen Satz: Berliner, die an dem Problem offenes Bein leiden, können sich gern bei mir melden. Genau das habe ich getan.
Ein junger Mann, der in einer Anglioklinik ausgebildet wurde, schaute sich mein Bein an und meinte, das ich sicher schnell in den Griff zu bekommen. Gesagt getan. Alle 2 Tage kam dieser Physiotherapeut zu mir und versorgte mein Bein. Schon nach der ersten Behandlung waren meine Schmerzen weg. Nach kürzester Zeit fingen die Wunden an zu heilen und nach 4 Monaten war das Bein mit den über 25 qcm Wunden geschlossen.

Diese Erfahrung will ich nun weitergeben. Ich habe festgestellt, dass es in Deutschland gerade mal 2 Stationen gibt, die nach dieser erfolgreichen Methode arbeiten. Berliner können sich über meine Seite offene-beine.com melden. Sepp Rodac

#13 |
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Doris Hauptmann
Doris Hauptmann

Gute Erfolge über 3 Monate hatte die Vakuum-Pumpe bei meinem Mann. Über eine harmlose Blase am Fuß gelangten in einer Klinik MRSA in die Wunde. Der Chirurg hatte keine Ahnung, wollte den halben Fuß amputieren. Zum Glück fanden wir einen Chefarzt in einer anderen Klinik, der nur den kleinen Zeh amputierte und mittels Vakuumpumpe den Fuß erhalten konnte. Die Therapie war zwar aufwendig und zeitraubend, führte jedoch zum Erfolg.

#12 |
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Die offene Stelle mit dem roten Softlaser (LowLevelLaser) bestrahlen hilft gut. Außerdem bei chronischen Hauterkrankungen immer den Darm sanieren, z.B. nach F. X. Mayr ( http://www.fxmayr.com )oder mit Symbioselenkung

#11 |
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Dirk Reske
Dirk Reske

Es gibt viel Nachholbedarf für verbesserte Behandlungen, die Realität holt einen Praktiker aber immer wieder ein. Entweder sind es die Kosten, das persönliche Unvermögen- nicht ausschließlich aber leider auch von niedergelassenen Ärzten, die kritiklosen Ausführer von zweifelhaften Verordnern und nicht zuletzt das noch immer fehlende Verständnis verschieden Berufsgruppen sich an einen Tisch zu setzen. Selbstverständlich kann dies nicht kostenlos sein, aber spätestens daran scheiden sich die Geister. Die Kassen denen das ganze zum Nutzen reichen würden hegen bei dem bestehendem System kein Interesse eine solchen Gemeinschaft mit Geld auszustatten. Sie zahlen lieber die Amputation und die Folgekosten. Das ist nachweislich teurer wenn das Geld dann aber knapper wird, erhöhen wir die einfach Beiträge.

#10 |
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Dr. med. Claus Kann
Dr. med. Claus Kann

Analog zur Unzahl der angebotenen therapeutischen Optionen
halte ich 273 Seiten S3 Leitlinie für ebenso unpraktikabel
-entweder ich werde Leitlinien-Spezialist oder ich versorge
die Patienten,so ähnlich wie in der Altenpflege,wo man die
Zeit für die Dokumentation der Pflegetätigkeiten,zu denen man durch die Dokumentation nicht kommt,verbraucht.

#9 |
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Warum muessen es zur Wundversorgung neue, aber teure Produkte sein, oder etwa der Einsatz von Stammzellen? Besinnen wir uns doch auf die Blutegelbehandlung, die wohl genauso in Vergessenheit geraten ist, wie die wiederholte intraarterielle Injektion von Procain mit der extrem duennen feinen Zahnarztkanuele BRAUN 0.40X40 MM 27G.

#8 |
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Diese Wundzentren-Betreiber ziehen durch’s Land und suchen einzig und allein Anwender Ihrer Produkte ! Bei mir waren Sie auch-sind aber schnell wieder verschwunden, als Sie gemerkt haben, bei mir ist nichts zu verkaufen. Ich habe denen angeboten , die schwersten Fälle gemeinsam stationär in unserer Klinik zu versorgen. Kein Interesse- da nichts zu verkaufen war. Keine super teuren und unnötigen ” Modernen Wundversorgungssysteme”-allein die Wortwahl zeigt das Marketingtalent der Industrie.
Wenn allerdings die Krankenkassen selbst so wenig Sachverstand haben-besser ist wohl : kein echtes Interesse an einer Verbesserung der Versorgung Chronischer Wunden -dann dürfen sie sich nicht wundern , dass die Nichtversorgung und Unterversorgung riesen Probleme bereiten werden.
Aber das stört ja sowieso ” nur ” die Betroffenen.
Die müssen jahrelang mit Ulzera herumleiden-
Ärzte haben Das Interesse verloren-denn die Vergütung ist ein Hohn-die ist im Kassenbereich eine Unverschämtheit.
Krankenpfleger-un Schwestern haben das Regime übernommen- und docktern nun Ihrerseits oft viel Monate und Jahre a den gleichen Wunden.
Und glauben Sie mir , ich weiss wovon ich rede : seit mehr als 20 Jahren haben wir uns auf die Therapie von Chronischen Wunden spezialisiert- manchmal , wenn die Not am Grössten ist – zahlen so gar die ” Gesetzlichen”.
Wenn Unikliniken-sogar ” Wundzentren ” aus 150qcm Fläche binnen 8 Wochen und zig Operationen 450qcm gemacht haben-dann weiss auch eine AOK nicht weiter. Obwohl hier eine wunderbare Zusammenarbeit zwischen der AOK und meiner Privat-Klinik bestand. Wir sind jetzt bei 2qcm. !
Und man benötigt auch kein Wund-Spray aus Jungen-Vorhaut. Zumal die Studie ja lächerlich kleine unkomplizierte Ulzera beinhaltete!
Man könnte manchmal vor Wut platzen, oder ” weise schmunzeln , über die Marketingstrategen. Aber Ohne Ärzte als Komplizen geht das nicht – und das ist der eigentliche Skandal.
Sonst würde nicht im Wochen-Abstand immer neues Besseres-grins- auf den noch so belastbaren Medizin-Markt kommen.
Mir tun die Betroffenen leid !
Ullrich Katz Chefarzt Klinik am Ruhrpark Fachklinik für Venenerkrankungen Wundklinik Thromboseklinik
Seit mehr als 20 Jahren !

#7 |
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Christine Weniger
Christine Weniger

Ja, das Zusammenwirken von Wundmanagement und Kompression bringt oft gute Ergebnisse. Ein Problem sehe ich aber immer wieder. Pat. bekommen im Jahr nur zwei neue Kompressionsstrumpfhosen- strümpfe. Dies ist nicht ausreichend, da auch qualitativ gute Strümpfe an Elastizität einbüßen. Den Unterschied sieht man an jedem Abend, wenn der/die Pat. lange gestanden hat oder viel gelaufen ist. Bei einigermaßen neuen Strümpfen ist die Schwellung und damit dann auch der Druck auf die Wunde deutlich geringer als bei älteren. Stauungsdermatosen vorprogrammiert!

#6 |
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Zur wirklichen Verbesserung der Wundheilungserfolge bei Ulcus cruris sind m. E. vier Dinge notwendig: 1. : Massive Reduktion der auf dem völlig überschwemm-
ten Markt mit immer angeblich “neuen”, “besseren” Wundauflagen auf wenige Grundstoffe bzw. -prinzipien : Ist die Wunde feucht? Ist sie trocken u./o. belegt ? Ist sie infiziert ? 2. : Regelmäßige, sachkundige Verbandwechsel und -anpassung. 3. Aufwand- und kostenentsprechende Vergütung. 4.: Rechtzeitige Zusammen-arbeit mit anderen Fachdisziplinien (Chirurgen, Angiologen, Dermatologen),am Besten im Rahmen einer stationären Einweisung in qualifizierte Institutionen! Außerdem ausreichende, adaptierte Analgesie zur Erhaltung der Pat.-Adhärenz!!! “….dann klappt’s auch mit dem Nachbarn !….

#5 |
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Ute Frauboese
Ute Frauboese

Bewegung, Gewichtsreduktion und eine gut durchgeführte
Man. Lymphdrainage mit entsprechender Kompression
bringt den gewünschten Erfolg, leider ist Deutschland auf diesem Gebiet noch ein Entwicklungsland.
Weitere Infos zu diesem Thema Földi-Klinik in Hinterzarten

oder die Lymphologic in AB

#4 |
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Die beste Behandlung von venöser Ulcera wäre an oberen Extremitäten sich zu bewegen, allerdigs mit einem Risiko von Ulcera antebrachii.

#3 |
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Physiotherapeut

nun ja, mag ja alles gut und schön sein. aus meiner sicht fehlt in diesem artikel die auch nur ansatzweise erwähnung der leistungsfähigkeit einer regelmäßig gut ausgeführten lymphdranage als co-therapie bei der behandlung chronischer wunden. ich für meinen teil habe sehr gute erfahrungen bei patienten nach thrombose und cvi gemacht bei welchen über regelmäßige drainage der betroffenen gliedmaßen sowohl der heilungsprozess verbessert, als auch bei sehr lange bestehenden wunden überhaupt erst mal eine heilung initiert werden konnte.

#2 |
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Verläßliche Abheilung venöser Ulcera ist nur durch Unterbinden der diese verursachenden venösen Strömungsumschläge nach umfassendem “Sourcing” ihrer Quellen und Bahnen zu sichern.
Arterielle Ulcera heilen nach Wiederherstellung ausreichender Durchblutung des Wundgebietes.
Alle anderen Behandlungen haben keinen Einfluss auf die Ursache der Beinulcera.

#1 |
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