Palliativmedizin: Die Furcht der Ärzte

8. Januar 2019

Immer mehr Menschen benötigen palliativmedizinische Versorgung. Für Ärzte bedeutet das: Am Lebensende der Patienten müssen sie immer häufiger Entscheidungen übernehmen. Aber wie lässt sich der Wille eines Patienten erkennen, wenn er nicht mehr in der Lage ist, sich zu äußern?

Die Gesellschaft in Deutschland altert. Der Anteil der Menschen, die sehr alt werden und an chronischen Krankheiten sterben, wächst ständig. Dadurch brauchen immer mehr Menschen eine palliativmedizinische Versorgung. Für Ärzte bedeutet das: Immer häufiger müssen sie Entscheidungen am Lebensende der Patienten treffen. Soll eine bestimmte Medikation, eine Behandlung, eine Beatmung oder eine künstliche Ernährung fortgesetzt werden? In welcher Dosierung sollen Schmerzmittel gegeben werden? Dabei müssen palliativmedizinische Ansätze gut mit anderen medizinischen Disziplinen abgestimmt werden, betont ein aktueller Artikel von Forschern der Universitätsklinik Lausanne.

Palliativmedizin hat das Ziel, bei allen Menschen mit einer fortschreitenden, nicht heilbaren Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung körperliche Beschwerden wie Schmerzen, Atemnot oder Übelkeit zu lindern, gleichzeitig aber auch auf die psychischen, spirituellen und sozialen Nöte des Patienten und seiner Angehörigen einzugehen. Im Vordergrund stehen dabei die Lebensqualität des Patienten, seine Wünsche und Ziele und sein subjektives Wohlbefinden. Aus ethischer Sicht sollen palliativmedizinische Maßnahmen nicht das Leben verkürzen – es sollen aber auch keine medizinisch nicht sinnvollen Behandlungen durchgeführt werden, die die Patienten belasten oder verhindern, dass sie die ihnen verbleibende Lebenszeit optimal nutzen können.

Keine Verkürzung der Lebenszeit

Dabei müssen Ärzte sich auch damit auseinandersetzen, wann sie von einer krankheitsspezifischen Therapie mit dem Ziel der Heilung auf eine primär palliativmedizinische Versorgung umstellen. Oft ist es sinnvoll, schon in frühen Stadien der Erkrankung palliativmedizinische Ansätze einzubeziehen, betont Heiner Melching, Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Pallivativmedizin (DGP). „Aus meiner Sicht sollten Patienten und Angehörigen bereits ab dem Zeitpunkt, zu dem die Diagnose einer nicht heilbaren Erkrankung gestellt wird, entsprechende Angebote gemacht werden.“

Patienten muss deutlich gemacht werden, dass das Hinzuziehen eines Palliativmediziners nicht „das Ende aller Hoffnungen“ bedeute und keine Verkürzung der Lebenszeit zur Folge habe, so Melching. So könne sich eine palliativmedizinische Versorgung, die immer auch die psychosozialen Bedürfnisse berücksichtigt, durchaus über mehrere Jahre erstrecken.

Wie gut ist die palliativmedizinische Versorgung in Deutschland?

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Heiner Melching, Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin.

In Deutschland gibt es verschiedene Arten der palliativmedizinischen Versorgung: Diese kann stationär in einem Krankenhaus oder in einer stationären Pflegeeinrichtung (Pflegeheim oder Hospiz) oder ambulant durch einen Pflegedienst, der zu den Patienten nach Hause kommt sowie durch palliativmedizinisch qualifizierte Ärzte erfolgen. Das Ende 2015 verabschiedete Hospiz- und Palliativgesetz soll dazu beitragen, Versorgungslücken in der Palliativmedizin zu schließen. „Seitdem haben sich strukturelle Angebote bereits verbessert“, berichtet Melching. „Ziel muss jedoch eine flächendeckende palliativmedizinische Versorgung im stationären und ambulanten Bereich sein.“ Empfehlungen für eine angemessene Versorgung sind etwa in der S3-Leitlinie Palliativmedizin festgehalten.

Eine umfassende, spezialisierte Palliativversorgung durch ein multiprofessionelles Team ist ambulant und stationär möglich. „Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung, kurz SAPV, ist inzwischen schon recht gut“, sagt Melching. „Aktuell bekommen etwa 7 bis 8 Prozent der Sterbenden eine solche Betreuung, wobei wir davon ausgehen, dass 10 Prozent sie bräuchten.“

Zudem gibt es in vielen Krankenhäusern bereits Palliativstationen oder Pallivativdienste. Diese bestehen aus einem Team aus Ärzten, Pflegekräften, Sozialarbeitern, Psychologen und anderen Berufsgruppen und können flexibel auf den Stationen zur Behandlung hinzugezogen werden. „Hier besteht allerdings noch viel Bedarf“, sagt Melching. „Zur Zeit gibt es in Deutschland nur in etwa 20 Prozent der Krankenhäuser Palliatvstationen. Insgesamt sind es etwa 300 Palliativstationen, die aber meist über nicht mehr als 8 bis 12 Betten verfügen. Ziel bei den Palliativdiensten wäre, diese in allen Krankenhäusern einzurichten. Dort sollten sie für alle Stationen verfügbar sein, neben der Onkologie etwa auch für die Intensivmedizin oder die Kardiologie.“

Ein Problem bei der Umsetzung sei im Moment aber eine gesicherte Finanzierung. „Eine solche Versorgung ist zwar personal- und zeitintensiv, würde jedoch an anderen Stellen des medizinischen Systems Kosten einsparen“, betont Melching. Viel Bedarf gebe es auch noch bei der allgemeinen Palliativversorgung, etwa in Pflegeheimen und bei niedergelassenen Ärzten. Hier fehle es oft an den nötigen zeitlichen und finanziellen Ressourcen sowie an spezifischem Wissen im Umgang mit Patienten am Lebensende.

Was müssen Ärzte beachten?

Doch wie können Ärzte angemessen mit Menschen am Lebensende umgehen und passende Entscheidungen treffen? „Wichtig ist zunächst, dass Ärzte und anderes medizinisches Personal hierzu gute Kenntnisse erwerben“, sagt Melching. Seit 2009 ist Palliativmedizin Pflichtfach im Medizinstudium, zudem können Ärzte wichtige Kenntnisse in der Zusatzweiterbildung Palliativmedizin erwerben. „Auch die Mitarbeiter des Palliativteams im Krankenhaus haben die Aufgabe, andere Ärzte und Mitarbeiter auf den Stationen über den Umgang mit Sterbenden aufzuklären“, sagt Melching. „Diese sollten auch die Möglichkeiten der Palliativ- und Hospizversorgung in Deutschland sowie entsprechende Einrichtungen in ihrer Region kennen.“ Eine Liste solcher Angebote findet sich beispielsweise im Palliativportal oder im Wegweiser Hospiz der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin.

Eine wichtige Aufgabe der Ärzte ist es, gut mit dem Patienten zu kommunizieren – und dabei auch die Angst, das Thema Sterben anzusprechen, zu überwinden. Dabei kommt es darauf an, dem Patienten gut zuzuhören und sich ein Bild davon zu machen, was ihm wichtig ist und was er wirklich braucht. „Die Basis der Palliativmedizin ist etwas, das eigentlich die Basis der gesamten Medizin sein sollte, nämlich aktives Zuhören“, sagt Gian Domenico Borasio, Neurologe und Palliativmediziner an der Université de Lausanne (Schweiz). Die Wünsche und Vorstellungen von Patienten am Lebensende seien individuell sehr unterschiedlich – gerade deshalb sei ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten wichtig. „Viele Ärzte haben das Gefühl, zu wenig Zeit für Patientengespräche zu haben“, so Heiner Melching. „Aber oft kann für ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten viel Zeit für andere ärztliche Maßnahmen einsparen.“ Dabei sollten immer auch die Angehörigen in die palliativmedizinische Versorgung einbezogen werden – denn die Abläufe am Lebensende betreffen sie oft ebenso stark wie den Patienten selbst.

Den Patienten informieren und seinen Willen beachten

Gleichzeitig sollten Ärzte sich bewusst sein, dass der Patientenwille maßgeblich für alle Behandlungsentscheidungen ist. „Das gilt auch, wenn ein Patient aus ärztlicher Sicht etwas Unvernünftiges will – etwa den freiwilligen Verzicht auf Beatmung oder auf Nahrung und Flüssigkeit“, sagt Melching. „Werden die Wünsche des Patienten nicht beachtet, kann das Körperverletzung sein.“ Das Problem dabei sei oft, dass Ärzte und Pflegepersonal sich für den Patienten verantwortlich fühlen und diesen so lange wie möglich am Leben erhalten wollen. Hier gelte es auch zu lernen, den Weg auszuhalten, den der Patient gehen will, betont Melching. „Natürlich ist die Begleitung eines sterbenden Patienten eine Herausforderung“, so der Experte. Wichtig sei in diesem Zusammenhang der fachliche Austausch, aber auch die Reflexion ethischer Aspekte und die gegenseitige Unterstützung im Team.

Damit der Patient passende Entscheidungen treffen kann, sollte er in verständlicher Sprache über mögliche Behandlungsmaßnahmen und deren Konsequenzen aufgeklärt werden – etwa darüber, dass eine höhere Dosis an Schmerzmitteln auch dazu führen kann, dass er seine Umwelt nicht mehr so klar wahrnimmt wie vorher. Auch hier sollten die Angehörigen in die Aufklärung und die Behandlungsentscheidungen einbezogen werden.

Ärzte fürchten vorzeitigen Tod

Weiterhin müssen Ärzte bei der Betreuung Sterbender auch spezielle fachliche Kenntnisse haben, etwa wie sie mit Atemnot, Ernährungsschwierigkeiten, Ängsten oder Schmerzen umgehen können. So sei bei Patienten auf Palliativstationen oft eine sehr hohe Dosierung an Schmerzmitteln, insbesondere Opiaten notwendig. „Ärzte mit wenig Erfahrung in diesem Bereich haben mitunter Bedenken, solch hohe Dosen zu geben, weil sie zum Beispiel eine Atemdepression oder einem vorzeitigen Tod befürchten“, berichtet Melching. Zudem werden einige Medikamente in der Palliativmedizin im Off-Label-Use eingesetzt. Hinzu kommt, dass schwer kranke Patienten oft eine ganze Reihe von Medikamenten bekommen. „Aus diesen Gründen sind hier spezielle medizinische und pharmakologische Kenntnisse notwendig“, betont der Experte.

Was tun, wenn man den Patientenwillen nicht kennt?

Doch wie erkennt man den Willen eines Patienten, wenn dieser nicht mehr in der Lage ist, sich zu äußern? Hier ist es zunächst wichtig, dass Patienten rechtzeitig eine Patientenverfügung und eine Vorsorgevollmacht ausfüllen und dabei ihre Wünsche ausführlich mit Angehörigen besprechen. „Aus diesen Dokumenten lässt sich in dem Fall, dass ein Patient seinen Willen nicht mehr zum Ausdruck bringen kann, sein vorausverfügter Wille ableiten“, sagt Melching. „Darüber hinaus können die Ärzte mit Personen sprechen, die den Patienten gut kennen, etwa mit seinen Angehörigen, dem Hausarzt oder seinen Betreuern.“ Auch die Biographie des Patienten kann Hinweise auf persönliche Prioritäten und den mutmaßlichen Willen des Patienten geben, erläutert Gian Domenico Borasio. „Anhand der Geschichte eines Menschen wird oft erstaunlich klar, weshalb bestimmte Entscheidungen am Lebensende so und nicht anders gefällt werden sollten.“

Schließlich können die Reaktionen des Patienten auf eine Maßnahme ein Anhaltspunkt für seinen Willen sein. „Wenn man gar nichts über einen Patienten weiß, ist es jedoch sehr schwierig, seinen mutmaßlichen Willen abzuleiten“, sagt Melching. In diesem Fall bleibt den Ärzten nur die Option, den Patienten am Leben zu erhalten, bis dafür keine medizinische Indikation mehr besteht.

Rechtlichen Grundlagen gut kennen

Neben fachlichen Kenntnissen müssen Ärzte auch wichtige rechtliche Grundlagen im Umgang mit Patienten am Lebensende kennen. Hier gilt zum einen: Maßgeblich ist immer der Wille des Patienten. Zum anderen muss es für jede medizinische Maßnahme immer eine Indikation geben. Ärzte müssen sich also fragen: Ist diese Behandlung in der gegebenen Situation sinnvoll?

Wünscht sich ein Patient zu sterben, fürchten viele Ärzte, dass es juristische Folgen haben könnte, wenn sie den Patienten dabei – passiv oder aktiv – unterstützen. „Diese Angst ist aber meist unbegründet“, betont Melching. Paragraph 217 des Strafgesetzbuches legt fest, dass eine Förderung der Selbsttötung nicht geschäftsmäßig erfolgen darf. Zudem ist eine Tötung auf Verlangen verboten – die Tatherrschaft muss also immer beim Patienten bleiben. „Eine Hilfe beim Sterben ist aber legitim und nicht strafbar“, sagt Melching. „Dies gilt etwa, wenn Maßnahmen wie Beatmung oder Ernährung auf Wunsch des Patienten eingestellt werden oder wenn der Patient auf Wunsch und nach Aufklärung über die möglichen Konsequenzen eine hohe Medikamentendosis erhält, die eine Symptomlinderung zum Ziel hat, aber auch sein Leben verkürzen kann.“ Äußert ein Patient den Wunsch, zu sterben, sollte dies auf jeden Fall ernst genommen und respektiert werden. Ärzte sollten daraufhin mit dem Patienten über seine Wünsche und Ängste sprechen, ihm aber auch alternative Möglichkeiten, die die Palliativ- und Hospizversorgung bietet, aufzeigen.

Überbehandlung: In Deutschland weiterhin häufig

Trotz wachsender palliativmedizinischer Kenntnisse: Aus Sicht von Heiner Melching werden hierzulande am Lebensende immer noch zu häufig Medikamente und Maßnahmen eingesetzt, für die keine Indikation (mehr) besteht. „Ärzte und Pflegepersonal tun oft, was sie können – egal, ob ein Patient dies möchte oder nicht“, sagt Melching. „Zudem liegt der Fokus von Ärzten zunächst auf den Körperfunktionen, auf die sie spezialisiert sind, statt auf einer ganzheitlichen Betrachtungsweise. Und Pflegekräfte müssen ihren ‚Leistungskatalog‘ abarbeiten und haben häufig keine Zeit mehr für ausführliche Gespräche mit den Patienten.“

Weitere mögliche Gründe für eine Überbehandlung können Ehrgeiz oder der Druck von Vorgesetzten sein. Experten wie der Palliativmediziner Matthias Thöns, Vorstand des Palliativnetzes Witten e. V. , kritisieren zudem, dass die Gesundheitsindustrie an medizinischen Maßnahmen am Lebensende erheblich verdient. So würden schwer krebskranke Patienten häufig teure Medikamente und Operationen erhalten, die ihnen nicht mehr helfen würden, und sterbenskranke Patienten erhielten lebensverlängernde Maßnahmen, die für sie vor allem belastend seien. Kliniken und die Pharmaindustrie würden daran erheblich verdienen.

Maßnahmen, die mehr schaden als nutzen

Sterbende bekommen häufig Flüssigkeit über die Vene oder Sauerstoff über eine Nasenbrille, obwohl diese Maßnahmen ihnen mehr schaden als nutzen würden, kritisiert Borasio, Neurologe und Palliativmediziner aus Lausanne. Weiterhin würden in seiner Klinik täglich Patienten, die vermeintlich im Sterben lägen, auf die Pallitivstation verlegt. „Wir streichen dann alle unnötigen Medikamente und konzentrieren uns auf die Behandlung der belastenden Symptome. Und zwei Wochen später können wir die Patienten nach Hause entlassen“, berichtet der Mediziner.

Auch Studien haben gezeigt, dass gute Palliativmedizin das Leben verlängern kann. So ergab eine Untersuchung mit Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs, dass eine frühzeitige palliativmedizinische Versorgung nicht nur mit einer besseren Lebensqualität und Stimmung, sondern auch mit einer längeren Überlebenszeit verbunden war. „Das könnte zum einen daran liegen, dass psychologisches Wohlbefinden sich günstig auf die Lebensdauer auswirkt“, erläutert Borasio. „Zum anderen erhalten viele Patienten am Lebensende Therapien, die sie nicht mehr vertragen und die zu einem früheren Tod beitragen können.“

Altruismus am Lebensende

Oft stehen für Menschen am Lebensende ganz andere Wünsche im Vordergrund als medizinische Maßnahmen. Das kann zum Beispiel sein, seine letzten Lebenstage zuhause mit Angehörigen zu verbringen. Häufig werden nun auch andere Gedanken wichtiger als die des eigenen Sterbens, erläutert Borasio. Etwa Fragen wie: Wie wird meine Familie mit meinem Tod umgehen? Wie werden sie zurechtkommen? „Diese Verschiebung der Wertvorstellungen hin zum Altruismus kann wiederum die Lebensqualität der Patienten steigern“, sagt Borasio.

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Bildquelle: Elisabeth Fossum, pexels / Lizenz: CC0
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16 Kommentare:

Nichtmedizinische Berufe

@Dr. med. Klaus Veith:
Es ist sicherlich schwierig die Haltung eines Menschen aufgrund weniger Zitate, die einem längerem Gespräch entnommen sind zu beurteilen, da hier Aussagen nicht immer im richtigen Kontext wiedergegeben werden. Es tut mir sehr leid, wenn bei Dr. Veith der Eindruck entstanden ist, dass ich „Ärzten und Pflegepersonal ziemlich pauschal eine einseitige (rein somatisch orientierte) Behandlung vorwerfe“. Dies ist absolut nicht der Fall! Und dich bin auch sehr weit davon entfernt irgendeiner Ärztin oder einem Arzt zu unterstellen, dass unnütze Therapien aus persönlicher Geldgier o.Ä. durchgeführt werden. Auch, wenn es in der Praxis nach wie vor zu „Fehlbehandlungen“, „Übertherapien“ oder „unzureichender Berücksichtigung des Patientenwillens“ kommt, liegt die Ursache bestimmt nicht in irgendeiner Form von „böser Absicht“ der Akteure, die vermutlich zu 99% nach bestem Wissen und Gewissen handeln. Aber je mehr Bereiche unseres Gesundheitssystems sich in unangemessener Weise an rein ökonomischen Grundsätzen orientieren, desto mehr wird sich dies auch auf Entscheidungen und Verhaltensweisen auswirken. Wenn z.B. die ambulante Pflege ausschließlich nach einem „Leistungskatalog“ (der sich fast ausschließlich auf „Handgriffe und somatische Probleme“ fokussiert) finanziert wird, in dem Zeit, Zuwendung und spezielle Qualifikationen kaum berücksichtigt werden, ist es auch für die engagierteste Pflegekraft schwierig schwerstkranken und sterbenden Menschen so zu begegnen, wie sie es selbst gerne tun würde. Und in einer Einrichtung, in der für einen beatmeten Patienten Beträge jenseits der 20.000 Euro im Monat erlöst werden, stellt sich eine Entscheidung zur Beendigung einer Beatmung evtl. etwas anders dar, als in einem Hospiz, einer Palliativstation oder einem Setting, dass durch Hausärzte/innen geführt wird, die ihre Patienten bestens kennen.
Auch beim Thema Patientenverfügungen würde ich Herrn Dr. Veith in einigen Bereichen Recht geben. Wichtiger als eine Patientenverfügung ist auf jeden Fall die Vorsorgevollmacht, bzw. die Benennung von Personen, die wertvolle Auskünfte zu den Wertevorstellungen der Patienten geben können. Eine Patientenverfügung taugt wenig, wenn sie als eine Art „Gebrauchsanleitung zum schönen Sterben“ verfasst wurde – evtl. sogar zu einem Zeitpunkt, zu dem sich niemand vorstellen kann, was man sich in der unvorstellbaren Situation einer schweren Erkrankung wirklich wünschen würde. Aus meiner Sicht liegt der größte Vorteil einer Patientenverfügung im Prozess der Erstellung. Wenn wir eine Patientenverfügung nicht aus dem Internet oder mit einem Juristen erstellen, sondern die Gespräche dazu mit den uns nahe stehenden Menschen, dem Hausarzt oder qualifizierten Menschen aus dem Bereich der Hospiz- und Palliativversorgung führen, kann dieser Prozess durchaus hilfreich sein, und dazu beitragen, dass der Patientenwille mehr zum tragen kommt. Inzwischen gibt es dafür auch gute Konzepte und qualifizierte Gesprächsbegleiter/innen, wie sie z.B. die DiV-BVP (www.div-bvp.de) empfiehlt.

#16 |
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Gesundheits- und Krankenpflegerin

@Herrn Goeb
Mein Mitgefühl ist bei Ihnen ♡

#15 |
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thomas haase
thomas haase

@Petra Kober: Soises !

#14 |
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Gesundheits- und Krankenpfleger

Am 28. Dezember 2018 ist meine Frau verstorben. Sie ist zuhause in meinem Arm gestorben, unsere Tiere waren auch dabei. Wir konnten alle voneinander Abschied nehmen .
Wir haben beide eine Patientenverfügung, die besagt, daß wir nicht in einer Klinik sterben möchten, sondern in unserem geliebten Zuhause.
Ich habe meine Frau 14 Tage versorgt, auch mit Infusionen, so daß sie nicht verdurstet. Im finalen Stadium habe ich ihr einen Wendeltubus gelegt, daß sie nicht erstickt.
Doch das wichtigste war, daß ich bei ihr war, sie hat sich geborgen gefühlt.
Das sind die 3 wichtigsten Faktoren, die Geborgenheit und Zuwendung, nicht ersticken zu müssen, nicht verdursten zu müssen.
Dazu kommt, keine Schmerzen erleiden zu müssen. Gerade hier hat man doch wirklich vielfältige und gute Möglichkeiten, Schmerzen müssen nicht sein. Meine Frau war mir dankbar, nicht nur dafür daß ich sie gepflegt und trocken gelegt habe ……. Bevor sie somnolent wurde, schenkte sie mir noch einen liebevollen Blick und drückte meine Hand ….

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Heilpraktiker

Dieser Artikel ist, ebenso wie der Beitrag von Frau Zeggelin hervorragend.

Nur leider sieht die Realität ganz anders aus, auch wenn die Politik dies -noch- verleugnet. Die Publikation von Herrn Professor Dr. Beine: Tatort Krankenhaus dokumentiert, dass jedes Jahr 21000 alte Menschen getötet werden von Ärzten und Pflegern. Eine davon ist meine geliebte Mutter, die ich 21 Jahre gepflegt habe, die letzten zweieinhalb Jahre unterstützt von einem Altenpfleger mit 33 Jahren Berufserfahrung. Auch ihr Wunsch war gute psychologische und seelsorgerische Begleitung am Lebensende. Der Hausarzt wusste dies, es hat ihn trotzdem nicht davon abgehalten, aus Verärgerung über einen Hausbesuch wegen
einer “Lappalie”: rezidivierender Blaseninfekt mit 250fach erhöhtem Entzündungswert, die Krankenhauseinweisung zu verweigern, meine Mutter als lebensmüde zu bezeichnen und sie mit einer lebensunverträglichen Kombination:
Moxifloxacin und Domperidon zu behandeln. Gewarnt durch den Altenpfleger, nur das Antibiotikum und keine Begleitmedikamente zu geben und dem Hinweis des Apothekers Dr. Sfeer der Firma Hexal auf die 10fache Interaktionswirkung und 60 Stunden Ausleitung mit Empfehlung der sofortigen Krankenhauseinweisung. Das Krankenhaus hat den Blaseninfekt geheilt, gestorben ist sie an einer Aspirationspneumonie durch zu hohe Geschwindigkeit der Nahrungszufuhr über eine Sonde.

Palliativmedizin zum Lebensende muss ein Rechtsanspruch für jeden sein, der dies wünscht und die Gesellschaft muss die finanziellen und institutionellen Voraussetzungen dafür schaffen. Wer keine palliative Betreuung wünscht, dem sollte der geschützte Raum für einen Freitod in Würde zur Verfügung gestellt werden.

#12 |
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Keiner weiss, was ein Mensch, der nicht mehr kommunizieren kann, empfindet und möchte. Insofern ist eine Patientenverfügung völlig überflüssig. Am ehesten können nahestehende Angehörige darüber Bescheid wissen. Deshalb ist eine Vorsorgeverfügung wichtig, aber nicht die Patientenverfügung. Kein Mensch kann vorhersehen wie er in einer entscheidenden Situation über das Weiterleben und weitere Therapie denkt. Es gibt genug Beispiele, dass Menschen trotz vorhergehender gegenteiliger Äußerungen (“vorausverfügter Wille” nennt Herr Melching das) doch weiterleben wollen. Bei einer dann vorliegenden Patientenverfügung wäre das praktisch nicht möglich. Solche Risiken und Gefahren werden leider fast nie erwähnt. Patienten wird immer nur gesagt eine Pateintenverfügung ist wichtig, ist gut, muß jeder haben. Glücklicherweie gibt es noch kritische Menschen, die von selbst nachfragen. Eine auf Patientenverfügung fixierte Palliativversorgung wäre nicht optimal. Herr Melching wirft Ärzten und Pflegepersonal ziemlich pauschal eine einseitige (rein somatisch orientierte) Behandlung vor. Das wiederum ist wohl eine sehr einseitige Beurteilung durch einen Palliativmediziner. Herr Thöns behauptet einfach einmal, dass sterbende Patienten übertherapiert werden, u.a. weil die Medizinindustrie daran verdient. Genauso gut könnte man sagen, dass an einem frühen Ableben eines Kranken Versicherungen interessiert sind und deshalb Patientenverfügungen befürworten. Es gibt auch schon Leichenbestatter, die Werbung dafür machen. Ein weiterer Ausbau und Verbesserung der Palliativmedizin hilft vielleicht, dass Patientenverfügungen allgemein als überflüssig gelten.

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Krankenpfleger Psychiatrie

Meine Mutter liegt seit Samstagnacht im Sterben und kann nicht loslassen. Sie ist bewusstlos, hat diverse Melanom-Metastasen, eine Hirnblutung und Wasser in der Lunge. Trotzdem hört ihr Herz nicht auf zu schlagen.
Das Behandlungsteam geht nicht davon aus, dass sie unter Schmerzen leidet, weshalb die Morphindosis nicht weiter erhöht wird.
Wir warten seit 4 Tagen auf ihren Tod, und wir wissen alle genau, dass sie das nie so gewollt hätte.
Trotzdem gibt es scheinbar keine Möglichkeit, einer solchen Situation, für den Patienten, wie auch für die Angehörigen, ein Ende zu setzen.

#10 |
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Logopäde

Ich habe mich aufgrund des Artikels hier registriert! Super geschrieben und absolut ehrlich. Spontan und auch mit einigem Abstand denke ich, dass die Zusammenarbeit zwischen Palliativmedizinern und Sterbeammen eine sinnvolle Sache für alle Beteiligten wäre. Ich bin Sprachtherapeutin und in Ausbildung zur Sterbeamme und kann mir sehr gut vorstellen, im Rahmen der palliativen Versorgung für den Patienten selbst, seine Angehörigen und auch für die palliativ Arbeitenden ein gutes Bindeglied sein zu können. Also nicht nur ich, generell zertifizierte Sterbeammen und Sterbegefährten.

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Heilpraktiker

Ein hervorragender Artikel,
Herzlichen Dank !

#8 |
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Nichtmedizinische Berufe

Beitrag 5 : Wunderbarer Text von Frau Professor Zegelin , inspiriert mich, meine Patientenverfügung noch um Persönliches zu ergänzen.
Vielleicht sollte man sich generell nicht hinter juristisch uneingreifbaren Floskeln verstecken, sondern aussprechen, was man denkt und fühlt, das mit Leidenschaft.
Und vielleicht bekommt man dann in den Augen des Palliativteams seine Identität zurück und wird weniger zum “Fall”.
Ich glaube, auch für das Berufsbild der Palliativpflege und die Werbung von Nachwuchs wäre es wichtig , Berührungsängste abzubauen und den zu Pflegenden vorzustellen wie er als Mensch war und immer noch ist.
Ich weiß natürlich, dass sich gerade auf diesem Sektor die letzten Jahre viel getan hat – meine Mutter hat in den Siebzigern noch erlebt, dass sie es in einem Krankenhaus kaum wagte, das Gemeinschaftsbad zu benutzen, weil da immer die stöhnenden und schreienden Sterbenden lagen., von solchen Zuständen ist man weit entfernt.
Dennoch ” Ein Problem bei der Umsetzung sei im Moment aber eine gesicherte Finanzierung” – wie reich muss ein Land denn sein, dass der Kaostenfaktor kein Problem mehr ist?

#7 |
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Eine Quintessenz dieses Artikel ist, dass möglichst viele Personen beizeiten eine Patientenverfügung (PatV) errichten sollten und diese laut Empfehlung des BMJV.de einmal jährlich erneuern und aktualisieren. Diesbezüglich möchte ich auf meinen Blogbeitrag https://www.aelterwerden.eu/patientenverfuegung-erneuern/ verweisen.

Die hier beschriebene Furcht der Ärzte wird bald rasant zunehmen, wenn man schon jetzt den palliativmedizinischen Blick über den intensivmedizinischen und onkologischen Tellerrand hinaus auf palliative Geriatrie erweitert. Die Zunahme von Demenzerkrankungen wird den in einer PatV vorausbestimmten Patientenwillen vermehrt zulassen müssen. Denn das Grundrecht auf Leben darf nicht zur Pflicht werden so lange leben zu müssen als ein anderer glaubt, Natur und Schicksal bezwingen zu können.

#6 |
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Nichtmedizinische Berufe

@#5 Danke für Ihren Link zu Frau Prof. Zegelin.
Ihrer Bewertung dieser ” PFLEGEORIENTIERTEN” Patientenverfügung schließe ich mich voll an.
Leider sind die gegenwärtig verfügbaren Vordrucke für Pat.Verfügungen nur in äußerst knappem Telegrammstil gehalten,was sicher dem normalen Klinikbetrieb geschuldet ist. Dennoch kann in o.g. Pat.Verf. jedermann die auch für Ihn wichtigen Gesichtspunkte wiederfinden und gegebenenfalls verwenden.

#5 |
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Gesundheits- und Krankenpfleger

(Bin Fachkraft für Palliative Care + Manager im Gesundheitswesen.)
Als solch Generalist im Gesundheitswesen (inkl. vorklinischem Medizinstudium) erlaube ich mir eine (doch leider etwas längere) Stellungnahme:

1. Herzlichen Dank für den Artikel!

2. Die genannten und im Zusammenhang stehenden Fakten bestätigen sich immer wieder. Im Bereich häuslicher und/oder stationärer Pflege sind immer noch teilweise erstaunliche Wissenslücken gerade bei den älteren Hausärztinnen und -ärzten vorhanden. Dass die Ärzt/inn/e/n die “Verordnungshoheit” haben und z. T. indolent gegenüber fundierten Vorschlägen des entsprechend versierten Pflegepersonals (Pain Nurse, Palliativ-Fachkräfte u. ä. m.) bleiben, macht es nicht einfacher.
Die Pflegekraft hat schon aufgrund ihrer exponierten Beschäftigungssituation den Bewohner bzw. Patienten ja “notgedrungen” immer viel besser (und andauernd!) im Blick als die/der Mediziner/in.
Deshalb @ alle Ärzt/inn/e/n: Hört doch “einfach” mehr auf die Einlassungen der Pflege!! Nehmt es als bereichernden Ansatz, nicht als Konkurrenz oder Profilierungsversuch, sondern sachliche/n Anmerkung bzw. Einwand zur Optimierung der Bewohner- bzw. Patientensituation!

3. Immer wieder gerne verweise ich auf den Artikel von Frau Professor Zegelin “Mein Fuß muss immer rausgucken”

(https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=2ahUKEwjT583usODfAhVRb1AKHcR6Af8QFjAAegQIChAC&url=https%3A%2F%2Fwww.angelika-zegelin.de%2Fapp%2Fdownload%2F5808184473%2FPatientenverf%25C3%25BCgung.pdf&usg=AOvVaw1J265Ws7DkWkn2v-_ojZqy) [letzter Aufruf 09.01.2019, 10:39h],

der die extrem wichtigen PFLEGERISCHEN Aspekte einer Patientenverfügung betont und sie gleichberechtigt, wenn nicht gar prioritär neben (oder eben vor) die medizinisch-juristischen Aspekte stellt!!
Ich selbst habe in meiner eigenen Patientenverfügung diese Aspekte nahezu 1:1 berücksichtigt, schon aus sozusagen “professioneller Angst” heraus, dass sonst das auf der Strecke bleibt, was nicht nur am Lebensende das Wichtigste ist: psychologisches(!) und physiologisches Wohlbefinden, die Abwesenheit von Luftnot(!!), Schmerz und Einsamkeit. Darauf lässt es sich letztlich reduzieren. Insbesondere Luftnot ist ein weit übersehenes lebensbedrohliches Phänomen in einer eventuell palliativen Situation, das immer wieder übersehen wird.
Borasio nennt zu Recht dieses (schreckliche) Symptom als eines, dem mit Morphinen gut und günstig beizukommen ist und sozusagen die atemdepressive Wirkung des jeweiligen Opiats als positiven side-effect “mitnimmt”… bitte lesen, liebe Mediziner/-innen, aber natürlich auch Pflegekräfte!
Wie sangen schon die Fantastischen Vier: “Es könnt’ alles so einfach sein, isses aber nicht…”

Und wieder ist mit vielen Worten immer noch so wenig gesagt zu diesem Thema…

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Gesundheits- und Krankenpflegerin

#3, danke ♡.
Auch danke für den guten Artikel.
Es gibt aus Sicht der Pat keinen unvernünftigen Wunsch wie z. B. keine Zufuhr von….
Möge der Arzt sich in den Pat hineinversetzen, aber da ist der Haken: die eigene Sterblichkeit/Verletzlichkeit wird bewusst.
Der Appetit, Hunger, Durst werden weniger bis nicht mehr vorhanden, dies ist dem Pflegepersonal fast durchweg bekannt, vielen ÄrztInnen auch.
Ärztlicherseits besteht oft große Unsicherheit, grad auch im Gespräch mit Pat und Zugehörigen.
Wenn die Unsicherheit in Aktionismus mündet, heißt das in der Pflege “Jugend forscht” und verursacht Betroffenheit. Ich erinnere mich z. B. an eine 92jährige Dame in der Finalphase, die noch zum Röntgen geschickt wurde.
Wenn eine Patientenverfügung klar definiert ist, wird sie im Krankenhaus beachtet.
Heißt in der Übergabe DNRP (do not reanimate person), ist schriftlich festgehalten und bietet so allen Beteiligten Sicherheit.
Das ist dann der Optimalfall.
Mit SAPV habe ich beste Erfahrung im persönlichen Bereich machen dürfen.
Die Situation hat sich inden letzten Jahrzehnten durchaus verbessert, doch es bleibt auch noch viel zu tun

#3 |
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Danke für diesen Artikel, dem eigentlich nichts hinzuzufügen ist.
Und wenn ich als Intensivmediziner, Notarzt oder SAPV-Arzt vor einer
schwerwiegenden Entscheidung stehe, hilft mir ein gedanklicher Rollentausch:
Was wäre, wenn ich dort läge? Was wären meine Wünsche an ihn oder sie?
Dann wird manches klarer.
Der Umgang mit Angehörigen in einer Situation, in der sich der Patienwille nicht sofort erschließt, erfordert von
uns Ärztinnen und Ärzten Persönlichkeit. Bitte nie (!) die Entscheidung über den Beginn oder die Fortsetzung einer zweifelhaft sinnvollen Maßnahme auf die Angehörigen abladen, sondern selbst treffen und verantworten. Kaum ein Angehöriger wäre dieser Aufgabe gewachsen und kann mehr, als den mutmaßlichen Willen des Betroffenen ausdrücken. Eine Entscheidung muss (!) der Arzt oder die Ärztin mit Kompetenz und Augenmaß treffen. Das ist für das weitere Leben der dann vielleicht Hinterbliebenen äußerst wichtig und wird in der Realität immer wieder mit großer Dankbarkeit angenommen.

#2 |
  3

1.) Entweder mache ich als Hausarzt und betreue die Patienten oder ich gebe sie tatsächlich an das Palliativ-Team ab.
2.) Bei SAPV stört mich dass häufig zu lange in diversen Teams über den Patienten und zu wenig mit ihm gesprochen wird.

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