Betablocker: Genug gebashed

21. August 2013
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Sie retten Leben, doch steht es mit ihrem Ruf nicht zum Besten: Betablocker sind wegen zahlreicher Nebenwirkungen gefürchtet – zu Unrecht, wie nun eine neue Studie zeigen kann. Gilt dies aber für alle kardiovaskuläre Erkrankungen?

Egal, ob Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen oder Herzinsuffizienz: Betablocker haben längst ihren festen Platz als wertvolle Arzneistoffe erobert, sind wegen ihrer Nebenwirkungen aber teilweise verpönt. Dazu gehören unter anderem Arrhythmien, Asthmaanfälle, Bradykardien, depressive Verstimmtheit, Blutzuckerschwankungen, Durchblutungsstörungen, Hypercholesterinämien, Müdigkeit und Potenzstörungen. Kein Wunder, dass Ärzte die Wirkstoffe trotz ihres erwiesenen Nutzens teilweise zögerlich verordnen. Auch sind Patienten angesichts unerwünschter Effekte schockiert – und setzen lebenswichtige Medikamente kurzerhand wieder ab. Bei Betablockern ist die Compliance vergleichsweise niedrig, was sowohl mit dem niedrigen Leidensdruck kardiovaskulärer Erkrankungen als auch mit ellenlangen Beipackzetteln voller Nebenwirkungen zusammenhängt.

Fünf aus 33

Anthony J. Barron vom National Heart and Lung Institute am Londoner Imperial College wollte es jetzt genauer wissen. Zusammen mit Kollegen initiierte er eine Metaanalyse randomisierter Doppelblindstudien bei Herzinsuffizienz. Er fand in der Literatur sechs Arbeiten zu Carvedilol und je ein bis zwei Studien zu Bisoprolol, Bucindolol, Metoprolol beziehungsweise Nebivolol. Ausgangspunkt war seine Idee, alle 33 von der US Food and Drug Administration (FDA) gelisteten Nebenwirkungen kritisch zu hinterfragen. Die Überraschung war groß, als lediglich fünf Effekte im Vergleich zu Placebo signifikant häufiger auftraten. Das sind Bradykardien, die „Schaufensterkrankheit“ Claudicatio intermittens, Diarrhoen, Hyperglykämien und Schwindelgefühle. Einige Effekte waren unter Verum beziehungsweise Placebo ähnlich oft nachweisbar, etwa Gewichtszunahmen, Hypotonien, Impotenz, Müdigkeit oder Synkopen. Darüber hinaus ließen sich etliche Nebenwirkungen unter der Scheinmedikation sogar häufiger als unter Betablockern selbst nachweisen. Die Autoren nennen Brustschmerzen, Depressionen, Herzversagen, Schlaflosigkeit oder Tachykardien. Traten unerwünschte Reaktionen auf, setzten Patienten der Placebo-Gruppe ihr Präparat häufiger ab als in der Verum-Gruppe. Damit gehen laut Anthony J. Barron etliche Nebenwirkungen auf Nocebo-Effekte oder auf die Grunderkrankung zurück. Selbst bei den fünf bestätigten Befindlichkeitsstörungen wünscht sich der Kollege eine intensivere Diskussion über mögliche Ursachen.

Fragwürdige Indikationen

In seiner Arbeit verweist Barron auf zwei wichtige Indikationen von Betablockern: Mit entsprechenden Arzneistoffen gelingt es Kardiologen, die Morbidität und Mortalität ihrer Patienten bei Herzinsuffizienz deutlich zu verringern. Auch bei Vorhofflimmern kommen Betablocker zum Einsatz, ohne aber die Prognose zu verbessern. Professor Dr. Dirk Jan van Veldhuisen vom University Hospital Groningen hat untersucht, ob die Pharmaka auch wirken, sollten beide Erkrankungen miteinander vergesellschaftet auftreten – kein seltener Fall in der Praxis. Für seine Metaanalyse wertete er Arbeiten zu Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol und Nebivolol aus. Van Veldhuisen fand vier placebokontrollierte, randomisierte Studien, nämlich CIBIS-II, MERIT-HF, SENIORS und Untersuchungen der U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. Damit lagen Daten von insgesamt 8.680 Herzinsuffizienz-Patienten vor. In 1.677 Fällen diagnostizierten Kardiologen zudem Vorhofflimmern. Bei Herzinsuffizienz plus Vorhofflimmern brachten Betablocker keinen Mehrwert hinsichtlich der Mortalität, während Patienten mit Sinusrhythmus einen signifikanten Überlebensvorteil hatten. Weitere Parameter wie die Hospitalisierungsrate verbesserten sich ebenfalls nur beim normalen Erregungsmuster. Die Autoren resümieren, dass positive Effekte von Betablockern bei Herzinsuffizienz – etwa eine 35-prozentige Verringerung der Mortalität – auf Patienten mit Sinusrhythmus beschränkt bleiben. Wer unter Herzinsuffizienz mit Vorhofflimmern leidet, hat keinen Nutzen von den Arzneistoffen.

Leitlinien anpassen?

Allerdings wären weitere prospektive Studien sinnvoll, um das Phänomen genauer zu untersuchen. Ein Problem: Bei allen vier Betablockern ist der Patentschutz längst abgelaufen. Woher Gelder für die Arbeit kommen sollten, bleibt offen. Das Thema ist insofern von Interesse, da Betablocker unterschiedlich wirken. Für Bucindolol gibt es in einer Untergruppe der BEST-Studie Hinweise, dass Patienten mit Herzinsuffizienz plus Vorhofflimmern profitieren. Momentan bleibt van Veldhuisen zufolge nur die Möglichkeit, Betablocker weiter einzusetzen. Trotzdem sollten Ärzte die Medikation kritisch überprüfen und gegebenenfalls anpassen. Medizinische Fachgesellschaften werden bei der Aktualisierung ihrer Leitlinien neuere Arbeiten ebenfalls mit einbeziehen.

Schutz vor der Chemotherapie

Betablocker können aber noch mehr: Sie schützen das Herz vor negativen Folgen einer Chemotherapie. Nachdem es zahlreiche Hinweise aus Tierexperimenten gab, machten sich australische Wissenschaftler um Professor Dr. Thomas H. Marwick vom Menzies Research Institute, Hobart, auf die Suche nach geeigneten Veröffentlichungen. Sie fanden 14 Beobachtungsstudien beziehungsweise randomisierte Studien mit 2015 Probanden. Zur Kardioprotektion kamen ACE-Hemmer, Betablocker, Statine sowie Dexrazoxan zum Einsatz – meistens vor, selten nach einer Chemotherapie. Mit der Medikation gelang es, negative Folgen um knapp 70 Prozent zu verringern: Während es in den Kontrollgruppen 304 kardiale Ereignisse gab, waren es unter der Arzneimittelprophylaxe nur 83. Bei jedem der vier Arzneistoffe war der Effekt signifikant besser als ohne Kardioprotektion. Marwick weist auf große Potenziale dieser Arzneistoffe hin, fordert aber prospektive Studien.

Alte Arzneimittel – neue Impulse

Ein Fazit: Betablocker sind schon seit den 1960er Jahren auf dem Markt verfügbar. Trotzdem halten sie noch so manche Überraschung parat. Die Arbeiten von Barron, Marwick und van Veldhuisen zeigen weitere Potenziale, aber auch Grenzen dieser Wirkstoffe auf. Welche Neuerungen Einzug in die Praxis halten, wird sich in einigen Jahren zeigen.

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6 Kommentare:

Schillernde Substanzgruppe, da sie retrospektiv betrachtet wahrscheinlich auch Prostatacarcinom-Überleben bei Androgenabhängigkeit günstig zu beeinflussen scheint (kürzlich zitiert/publiziert in FocusOnkologie 2013/5)

#6 |
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@#1:
Schöner hätte ich das auch nicht formulieren können.
In vielen Bereichen des deutschen Gesundheitssystem wird viel von evidenzbasierter Medizin geredet und wenig evidenzbasierte Medizin praktiziert. Und solange das Chefarztsystem nicht durch ein Kollegialsystem ersetzt (was in absehbarer Zeit wegen der starken involvierten wirtschaftlichen Interessen nicht der Fall sein wird), solange wird es noch mehr eminenzbasierte Medizin als evidenzbasierte Medizin geben.

#5 |
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Nichtmedizinische Berufe

ich selbst nehme (re Vorhofflattern) seit 5 Jahren BB Metoprolol 95 mg mit unterschiedlichen Dosierungen, in Abstimmung mit zwei erfolglosen Kardioversionen und zwei Kathederablationen, welche nur 3 bis 6 Monate wirksam waren (d.h. Sinus ok). Paralell nehme ich Pradaxa 110 mg. Die regelmäßigen Kontrollen beim Kardiologen (EKG,LZ-EKG und Echo) zeigen einen stabielen Zustand . Dies könnte die positiven Erkenntnisse von Betabl. erhärten.

#4 |
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K. Christ
K. Christ

meine tochter, 7 monate, bekommt 3x5mg propranolol bzw. dociton wegen eines hämangioms im gesicht.

nebenwirkungen: keine
wirkung: grandios

#3 |
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Dr. med. Manfred Stapff
Dr. med. Manfred Stapff

Dass diese so “alte” Arzneimittelklasse immer noch gut für Überraschungen ist, liegt wohl einerseits an dem immensen Fortschritt in der Durchführung entsprechender Endpunktstudien seit den 1960er Jahren und andererseits auch an der Heterogenität dieser Klasse. Kardioselektive, nicht-kardioselektive, vasodilatierende und NO-freisetzende Betablocker unterscheiden sich so deutlich in ihren Wirkungen über die reine Blockade des Betarezeptors hinaus, dass eigentlich nicht mehr von einer Klasse gesprochen werden sollte.

#2 |
  1

Als Wissenschaftler beobachtet man diese Kontroverse mit einigem Befremden.
Der Grossteil der Ärzte in Praxis & Klinik scheint sich an tradierte Indikationen zu halten.
Wir reden gerne von ›Evidenz-basierter Medizin‹, aber in den wenigsten Fällen scheinen diese Erkenntnisse, die unmittelbar zu neuen Leitlinien führen müssten, in den therapeutischen Alltag umgesetzt zu werden.
Man wünschte sich, die jeweiligen Fachgesellschaften sollten ›Tradiertes Wissen‹ gegen ›Bewiesenes Wissen‹ eintauschen; und das mit regelmässigen ›Updates‹.

#1 |
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