Pregabalin: Die GABA-Dröhnung

10. Dezember 2018

Pregabalin gehört zur Standardmedikation bei neuropathischen Schmerzen. In den letzten Jahren sind die Verordnungszahlen extrem gestiegen. Ist der Trend auf die Opioid-Angst der Ärzte zurückzuführen? Und erklärt das Verordnungsverhalten den steigenden Substanzmissbrauch?

Ärzte verordnen Pregabalin meist bei neuropathischen Schmerzen, die im Zuge eines Diabetes mellitus (diabetische Neuropathie), einer Gürtelrose (Post-Zoster-Neuralgie) oder einer Fibromyalgie auftreten. Auch bei Patienten mit Epilepsie oder generalisierten Angststörungen kommt das Pharmakon zum Einsatz. Es bindet an spannungsabhängige Calciumkanäle im zentralen Nervensystem und verringert so die Ausschüttung von Neurotransmittern. Dieser wünschenswerten Wirkung stehen allerdings durch Nebenwirkungen verursachte Notfälle sowie unerwünschte Interaktionen mit anderen Medikamenten gegenüber. Außerdem nehmen die Fallzahlen des gezielten Missbrauchs stark zu.

Mehr Pregabalin aus Angst vor Opioiden?

In Australien ist die Zahl an Fällen des Pregabalin-Missbrauchs zwischen 2012 und 2017 regelrecht explodiert, berichtet Rose Crossin von der Monash University, Melbourne. Innerhalb dieses Zeitraums identifizierte sie im Bundesstaat Victoria 1.201 Notfälle in Zusammenhang mit dem Medikament. Neben Schwindel und Müdigkeit treten in seltenen Fällen Herzrhythmusstörungen und Muskelkrämpfe auf. Bei älteren Patienten steigt die Gefahr, zu stürzen.

Fand Crossin zu Studienbeginn noch 0,28 Fälle pro 100.000 Einwohner, stieg die Rate am Ende des Zeitraums auf 3,32 Fälle pro 100.000 Einwohner. Diese Entwicklungen korrelieren statistisch mit dem Anstieg von Pregabalin-Verordnungen. Erhalten mehr Patienten den Wirkstoff, steigt auch die Gefahr von unerwünschten Effekten aller Art – von den Nebenwirkungen bis hin zum Missbrauch. Von allen untersuchten Patienten hatten 593 (49 %) eine medizinische Vorgeschichte, die Crossin als Kontraindikation für Pregabalin bewertet, beispielsweise Suchterkrankungen. 472 Personen (39 %) unternahmen einen Selbstmordversuch. 812 Personen (68 %) nahmen zusätzlich Sedativa ein, wobei Benzodiazepine (440 Personen, 37 %) an erster Stelle standen.

Der Verordnungstrend sei vielleicht auf die Angst vieler Ärzte vor Opioden zurückzuführen, vermutet Shalini Arunogiri von der Monash University gegenüber dem „New Scientist“. Weltweit warnen Suchtexperten vor mehr Opioidabhängigkeit. Nur ist Pregabalin häufig keine Alternative, da sich die Wirkung auf neuropathische Schmerzen beschränkt. Wie gehen die Ärzte hierzulande mit Pregabalin um? Lassen sich die in Australie beobachteten Trends auch auf Deutschland übertragen?

Ein Kick auf Umwegen

Auch bei uns kommt es immer häufiger zu medizinischen Notfällen durch Pregabalin, warnt Nicolas Zellner vom Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. Er wertete sowohl Gespräche des Giftnotrufs als auch Patientendaten aus der Toxikologie aus. Von 2008–2015 behandelten Ärzte 263 Patienten aufgrund eines Pregabalin-Missbrauchs. Die Anzahl der Fälle pro Jahr stieg von 0–5 in den Jahren 2008–2011 auf 105 Fälle im Jahr 2015. 2008 gingen drei Anrufe zu Pregabalin-Missbrauch im Giftnotruf ein, 2015 waren es 71.

„Pregabalin ist nach Opiaten, Benzodiazepinen, Cannabis und Alkohol zur fünfthäufigsten missbrauchten Substanz aufgestiegen“, sagt Zellner in einer Pressemitteilung. Pharmakologen stuften das Risikopotenzial zunächst als gering ein. Bald entdeckte man in der Szene jedoch, dass hochdosiertes Pregabalin plus Alkohol oder Methadon sehr wohl zum „Kick“ führt. In der deutschen Fachinformation warnen Hersteller deshalb: „Bei Patienten mit Drogenmissbrauch in der Vorgeschichte ist Vorsicht geboten und der Patient sollte hinsichtlich Symptomen eines nicht bestimmungsgemäßen Gebrauchs, des Missbrauchs oder der Abhängigkeit von Pregabalin (…) überwacht werden.“

Immer häufiger verordnet

Der zweite Trend aus Crossins australischen Studie, die steigenden Verordnungszahlen, lassen sich in Deutschland ebenfalls beobachten. Laut Arzneiverordnungsreport wurden in 2017 genau 98 Millionen definierte Tagesdosis (DDD) Pregabalin aufgeschrieben, das sind 6,5 Prozent mehr als im Vergleichszeitraum 2016.

Pregabalin1

Zwischen 2008 und 2014 ist die Zahl an verordneten definierten Tagesdosen bei Pregabalin stetig angewachsen. Zwischen 2014 und 2017 kam es aufgrund von Generika zu einem stärkeren Anstieg. Seit 2014 stagnieren die Verordnungszahlen des kürzer und schwächer wirksamen Gabapentins. © Arzneiverordnungsreport 2018

 

Seit Ende 2014 sind außer dem Originalpräparat Lyrica® auch etliche Generika verfügbar. Bei uns wird Pregabalin auf Kassenrezepten fast ausschließlich (89 %) bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt.

Alternativlos bei neuropathischen Schmerzen

Frank Birklein © Universitätsmedizin Mainz

Frank Birklein © Universitätsmedizin Mainz

„In der Praxis hat Pregabalin nach wie vor einen hohen Stellenwert zur Therapie neuropathischer Schmerzen“, sagt Prof. Dr. Frank Birklein zu DocCheck. Er ist Leiter der Sektion Periphere Neurologie und Schmerz, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz. „Letztendlich gibt es wenige Substanzen, die so gut getestet worden sind.“ Mehrere Veröffentlichungen (u.a. Moore et al. 2009, Finnerup et al. 2015) und Leitlinien belegen dies. Das Wirkniveau liegt Birklein zufolge etwa 20 Prozent über Placebo-Wirkniveau. „Allerdings wird Pregabalin manchmal in zu niedriger Dosierung verordnet. Das führt vor allem bei älteren Patienten zu Nebenwirkungen ohne wünschenswerte analgetische Effekte.“ Eine Alternative in der First-Line-Therapie wäre laut Birklein Duloxetin, wobei der Wirkstoff streng genommen nur bei diabetischer Neuropathie zugelassen sei, nicht etwa bei generalisierten Angsstörungen, Epilepsie etc.

Hinter den steigenden Verordnungszahlen vermutet Birklein mehrere Ursachen:

  • Pregabalin-Generika sind günstiger als das Originalprodukt und werden häufiger verordnet.
  • Pregabalin übernimmt Aufgaben der kürzer und schwächer wirksamen Substanz Gabapentin, was sich auch anhand der Stagnation der DDD bei Gabapentin zeigt (siehe Grafik).
  • Neuropathische Schmerzen nehmen zu, allein schon wegen der steigenden Zahl an Patienten mit Typ-2-Diabetes.
  • Neue Indikationen für Pregabalin beispielsweise bei Fibromyalgie sind hinzugekommen.
  • Teilweise wird Pregabalin auch jenseits der Indikation „neuropathische Schmerzen“ eingesetzt. Das beste Beispiel dafür sind nicht-neuropathische Rücken- oder Extremitätenschmerzen. Einer systematischen Review und Metaanalyse zufolge zeigt der Wirkstoff hier aber keinen Effekt. Er wird in Leitlinien auch nicht empfohlen.

Riskante Interaktionen

Beim Einsatz von Pregabalin darf nicht vergessen werden, dass es sich oft um alte, multimorbide Patienten handelt, die weitere Arzneistoffe erhalten. Tara Gomes von der University of Toronto warnt Ärzte, gleichzeitig zu Pregabalin auch Opioide zu verordnen. Sie hat im Rahmen einer Kohortenstudie Daten von 1.417 Patienten zwischen 15 und 105 Jahren ausgewertet, die alle nach Opioid-Verordnungen gestorben waren. Zum Vergleich dienten 5.097 Kontrollfälle mit ähnlichen Erkrankungen und Opioid-Einsatz. Erhielten Patienten in den letzten 120 Tagen vor dem Tod ein Opioid und Pregabalin, war ihr Mortalitätsrisiko 1,68 Mal höher als das der Patienten, die nur ein Opioid bekamen. Aufgrund des Studiendesigns handelt es sich allerdings nur um eine Assoziation. Da Gomes auch Dosis-Wirkungs-Beziehungen beschreibt, sind kausale Zusammenhänge zumindest denkbar. Als Alternative bleiben in manchen Fällen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) plus Pregabalin. Diese Kombination führt nicht zu einer höheren Mortalität als die Gabe von NSAIDs allein.

Mit Bedacht verordnen

Was sollten Ärzte angesichts der Datenlage also tun? Bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen – nicht nur mit Neuropathie – hat Pregabalin in der korrekten Dosierung seine Berechtigung. Zu niedrige Mengen wirken zwar etwas sedierend und schlaffördernd, ohne neuropathische Schmerzen zu verringern. Zuvor sollte abgeklärt werden, ob es Hinweise auf eine Substanzabhängigkeit in der Vorgeschichte gibt.

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7 Kommentare:

Friederike Körner
Friederike Körner

Guten Abend, ich bin PTA in einer öffentlichen Apotheke und möchte mich kurz zu Pregabalin äußern.
Wir beobachten seit Jahren eine zunehmende Verschreibung von Pregabalin aus allen Fachrichtungen. Hausärzte, Internisten, Schmerzmediziner, Neurologen etc… Wenn ich Kunden auf die Wirkung anspreche, bekomme ich meist ein “hilft ganz gut” , manchmal aber auch ein “naja… Hätte mir mehr erhofft” zu hören.

Ich selber habe Pregabalin vor einigen Jahren aufgrund von Nervenschmerzen im HWS-Bereich verschrieben bekommen. Zum 1. Mal in meinem Leben trat nach der 1. Kapsel eine Art “Wunderheilung” nach 3 Monaten permanenten Schmerzen auf. Eine Stunde nach der Einnahme (75 mg) waren alle Schmerzen weg, zumindest für 12 Stunden. Allerdings fühlte ich mich wie besoffen und auch leicht euphorisiert, weswegen ich meinen Arzt um eine niedrigere Dosierung bat. Keine Frage, Pregabalin kann abhängig machen. Ich fühlte mich happy und watteweich verpackt (vielleicht war es auch nur die Abwesenheit von Schmerz ), jedenfalls war mir sofort klar, dass das keine Dauerlösung sein kann. Autofahren ging gar nicht; war mir zu gefährlich.

Dennoch hat mir dieses Medikament damals quasi “das Leben gerettet” und ich war dankbar, dass mein Arzt so kooperativ war.

Soweit ich weiß, geht Pregabalin keine Interaktion mit oralen Kontrazeptiva ein, was man von anderen Medikamenten für diese Indikation kaum behaupten kann. Für mich als junge Frau war das nicht unerheblich.

Wundermittel oder Teufelszeug? Irgendwie beides. My two cents

#7 |
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Leider ist die Aussage von Prof. Birklein falsch bzw. überholt. Eine umfangreiche Metaanalyse zu veröffentlichten und unveröffentlichen (!) Studien (Waldfogel, Neurology 05-17) zur Schmerztherapie bei Neuropathie zeigt, das Gabapentin keinen und Pregabalin einen nur geringen Effekt auf Schmerzen hat. Grund der differenten Bewertung ist die Tatsache, daß negative Studien nicht veröffentlicht wurden/werden, aber in clinical-trials.gov verfügbar sind und für die Analyse genutzt wurden. Prof. Dan Ziegler hat danach diese Studie auch rezensiert mit der Aussage, daß die aktuellen Therapieempfehlungen komplett überdacht werden müssen (Medscape 05-17). Viel besser ist die Datenlage für Duloxetin, aber auch für Trizyklika. Zudem sind die Nebenwirkungen von Pregabalin zu bedenken (Ödeme, Gewichtszunahme, Abhängigkeit – Rote Hand Brief). Trotzdem finden sich weiter starke Empfehlungen in den unervänderten Leitlinien für Antikonvulsiva zur Schmerztherapie, obwohl nachweislich negative Studien zurückgehalten werden/wurden. Fazit: Antikonvulsiva sind für die Schmerztherapie nur wenig wirksam und haben viele Nebenwirkungen. Der Einfluß der Industrie auf die Verordnungen und Leitlininien ist deutlich erkennbar.

#6 |
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Nichtmedizinische Berufe

Mit Pregabalin lassen sich sehr gut die Absetzerscheinungen von Opiaten in der Schmerztherapie behandeln. Bei Dosisreduktionen des Basis Opioids macht es zudem die dann auch wieder verstärkt auftretenden Schmerzen erträglicher.
Auch wenn im Artikel steht, dass die Kombination mit einem Opioid problematisch sei, hat es mir in Dosierungen von 100mg bis 150mg täglich zu 32mg Hydromorphon gut geholfen.
Bei der Reduktion des Opioids waren bis 300mg Pregabalin täglich auch sehr hilfreich.
Ich bin schon 30 Jahre BTM pflichtiger Schmerzpatient und muss immer mal wieder Dosierungen reduzieren und Opioidrotationen durchführen. Dabei ist Pregabalin ein Segen.
Auch hilft es, psychisch mitdem Dauerreiz des Schmerzes besser fertig zu werden. Richtig angewendet, ein richtig gutes Medikament. Aber es kann auch selbst stark abhängig machen und gegen die Symptome des Pregabalin Entzuges hilft fast nichts. Also umgekehrt helfen da selbst Opioide nicht. Da kann man nur sehr vorsichtig abdosieren.
Ich denke, dass das Kaschieren von Entzugserscheinungen vom Opiat-Typ ein Hauptgrund ist, warum Pregabalin auf dem Schwarzmarkt landet.
Für sich genommen erzeugt es keinen angenehmen Zustand.

#5 |
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Arzt

Ich arbeitete als Psychiater in einer Institutsambulanz für Abhängigkeitserkrankungen und muss bestellen, dass in der Subgruppe der Opiatabhängigen – substituiert oder nicht – Pregabalin den Benzodiazepinen den Rang abgelaufen hat. So zahlt man für die Äquivalenzdosis Pregabalin das doppelte wie für ein Benzodiazepin. In meiner täglichen Praxis übertrifft die Fixierung auf Pregabalin die praktisch jeden anderen Suchtmittels. Warum Pregabalin im Milieu/ in der Szene in den letzten Jahren so populär geworden ist, darüber kann man nur spekulieren. Am Anfang war es sicherlich Unwissenheit, einmal der verschreibenden Ärzte, zum anderen der Konsumenten. Es hieß, Pregabalin wirkt wie Benzodiazepine, mache aber nicht abhängig. Haben die meisten Ärzte in den letzten Jahrzehnten ein Risikobewusstsein für Benzodiazepine entwickelt, so steht dies häufig für Pregabalin noch aus.

In den USA führte die großzügige Verschreibungspolitik von Opioiden, wie z.B. Oxycodon in den letzten Jahrzehnten und die Restriktion von Verschreibungen seit ein paar Jahren zu einer massiven Zunahme von Heroinabhängigen.

Zieht man hier eine Analogie zu Pregabalin, bleibt abzuwarten, ob es in 5-10 Jahren zu einer Welle iatrogen Pregabalinabhängiger kommen wird.

Die Entzugsbehandlung von Pregabalin stellt sich aus meiner Erfahrung heraus übrigens gleichsam langwierig und schwierig dar, wie die von Benzodiazepinen.

#4 |
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Kurze Anmerkung:

Zwar könnte man Pregabalin als ‘3-Isobutyl-GABA’ bezeichnen und ursprünglich war die Strukturverwandheit auch beabsichtigt, Wirkort sind aber NICHT die Rezeptoren für den Neurotransmitter GABA, wie man das z.B. von den Benzodiazepinen kennt.

Titel und Kommentar #1 sind daher etwas irreführend.

#3 |
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Nichtmedizinische Berufe

Auskunft meiner Neurologin: Pregabalin wird nicht nur verordnet, weil es länger wirkt als Gabapentin, sondern weil sie unter Gabapentin öfter Nebenwirkungen wie ein Arzneimittelexanthem beobachtet hat.
ich hatte nach einer Bandscheiben -OP mit neuropathischen starken Schmerzen zwei Jahre lang die Kombination Oxycodon- Pregabalin – Trimipramin. Ich bin heute noch dankbar dafür, denn das hat mir ermöglicht, wieder am Leben teilzunehmen. Ich habe alle drei Medikamente in der Reihenfolge Trimipramin- Pregabalin- Oxycodon später ausgeschlichen .
Persönlich empfinde ich die (Neben) wirkung von Pregabalin unangenehm , etwa so, als hätte man viel Alkohol getrunken. Manch einer will genau das….

Ich hätte eine Frage: Welche Disposition oder welche Prädiktoren weisen auf eine mögliche Suchtentwicklung hin? Dann könnte man doch diese Personengruppe besonders betreuen , etwa engmaschiger.

#2 |
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Gaba ist ein wertvolles Gehirnhormon, Gababalin ein wertvolles Therapeutikum. Es kann nichts für seinen Missbrauch. Süchtige Menschen suchen immer wieder nach Erfüllung ihrer Sucht, sie finden immer neue Mittel jenseits von Marihuana, Kokain oder Heroin. Man kann eine Wirkung aber nicht für ihre Ursache verantwortlich machen. Es wäre eher zu klären, warum die Zahl der Süchtigen in unserer Zivilisation derart zunimmt.

#1 |
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