Krebs: Die vergessenen 3 %

4. Dezember 2018

Rund drei Prozent aller Krebserkrankungen treten bei jungen Menschen auf. Zwischen den ersten Beschwerden und der Therapie vergeht dabei oft wertvolle Zeit, so die Erkenntnis aus vielen Patientenberichten. Das zeigt nun auch eine Studie. Was können Hausärzte daraus lernen?

Andrea K. war gerade einmal 17, als sie plötzlich an Schmerzen in der Hüfte litt. Ihr Weg führte sie zum Orthopäden. Er vermutete eine Muskelzerrung, nichts Schlimmes, und verschrieb Schmerzmittel. Doch die Beschwerden blieben. Auch ein Termin bei der Gynäkologin brachte die junge Frau nicht weiter. Wenige Wochen später verschwanden die Beschwerden. Doch nach einigen Monaten traten sie erneut auf – diesmal deutlich stärker. Wieder ging die 17-Jährige zum Orthopäden. Er fertigte endlich Röntgenaufnahmen an und schickte Andrea K. zur weiteren Abklärung ins Krankenhaus. Aufgrund von Biopsien diagnostizierten Onkologen ein Ewing-Sarkom im Beckenknochen. Zwischen den ersten Beschwerden und der Therapie verging wertvolle Zeit.

Patientenberichte dieser Art sind nicht selten, Evidenz gab es bisher jedoch nicht. Doch ein britisches Forscherteam hat nun mehr als 700 Fälle ausgewertet.

Viel Zeit verloren

Das Team um Annie Herbert vom Department of Behavioural Sciences & Health, University College London (UCL) hat sich eingehender mit der Fragestellung befasst. Basis ihrer Arbeit war die BRIGHTLIGHT-Kohorte mit 1.114 Krebspatienten. Alle Teilnehmer waren zum Zeitpunkt der Erstdiagnose 12 bis 24 Jahre alt. Von ihnen erklärten sich 830 Personen bereit, an strukturierten Interviews teilzunehmen, und 748 Fälle konnten ausgewertet werden. Daten aus dem nationalen Krebsregister kamen mit hinzu. Die wichtigsten Erkenntnisse:

  • Bei 204 von 748 Patienten (27%) verging von den ersten Symptomen mehr als ein Monat bis zum ersten Arztbesuch. Im Median vergingen 62 Tage von den Symptomen bis zur Diagnose. 242 von 701 Patienten (35%) mussten ihren Hausarzt drei Mal oder mehr konsultieren, bis klar wurde, dass es sich um Krebs handelte. Das traf besonders auf Knochentumoren und auf Lymphome zu.
  • Knochentumore wurden vergleichsweise spät erkannt: es dauerte 51 Tage länger als bei Lymphomen. Leukämien wurden jedoch 33 Tage schneller als Lymphome erkannt. (Warum Annie Herbert Lymphome als Standard gewählt hat, bleibt unklar.)
  • Im Vergleich zu Männern vergingen zwischen ersten Beschwerden und der Diagnose bei Frauen 24 Tage mehr. Die Wahrscheinlichkeit, dass drei oder mehr Arzttermine erforderlich waren, war bei ihnen 1,6-fach höher als bei Männern.

Annie Herbert schreibt, es gebe nun endlich Evidenz, dass Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spät erkannt würden. Epidemiologen rechnen in der Altersgruppe weltweit mit 350.000 Neuerkrankungen pro Jahr, Tendenz steigend. Deshalb hätten Maßnahmen Priorität, um die Situation zu verbessern, schreibt Herbert. „Die frühere Diagnose als potenzielle Strategie zur Verbesserung von Krebserkrankungen hat jedoch wenig oder keine Beachtung gefunden“, lautet ihr Kritikpunkt.

Jugendliche meiden Arztbesuche

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Mathias Freund ©Deutsche Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs

„Hier handelt es sich um eine sorgfältig durchgeführte, wertvolle Arbeit“, sagt Prof. Dr. Mathias Freund im Gespräch mit DocCheck. Er ist Onkologe aus Rostock und Kuratoriumsvorsitzender der Deutschen Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs. Als Schwäche der Studie sieht er, dass „kein direkter Vergleich mit erwachsenen Krebspatienten stattfand“. Auch seien die Verteilung der malignen Erkrankungen im Studienkollektiv an einigen Punkten nicht repräsentativ für die Altersgruppe. Des Weiteren seien geschlechtsspezifische Unterschiede in der Verteilung der Diagnosen leider nicht berücksichtigt.

Laut Daten des RKI steht bei den 15-24-Jährigen Hodenkrebs an erster Stelle, gefolgt von Morbus Hodgkin, malignen Melamomen der Haut, Non-Hodgkin-Lymphomen und Schilddrüsenkarzinomen:

Kein Folientitel

Grafik © Mathias Freund / Daten: RKI

Trotzdem könne man laut Prof. Freund wertvolle Aussagen gewinnen. Bei Melanomen war das Intervall zwischen erkennbaren Beschwerden und dem ersten Arztbesuch besonders groß. In jungen Jahren rechnet niemand mit bösartigem Hautkrebs. Symptome wie Veränderungen eines Leberflecks, Rötungen in diesem Bereich oder leichte Verletzlichkeit würden deshalb nicht ernst genommen.

„Die Studie zeigt bei jungen Leuten zwischen 19 und 24 eine Tendenz, den Arztbesuch aufzuschieben“, kommentiert Freund. Dies erklärt sich durch ein bekanntes Risikoverhalten in der Ablösungsphase. Jugendliche sprechen mit ihren Eltern nicht mehr über ihre Beschwerden. Vor Freunden wollen sie stark und gesund dastehen, Beschwerden sind kein Thema für Gespräche.

Beschwerden tarnen sich als Bagatellerkrankung

Dass Krebserkrankungen erst nach mehreren Arztkontakten erkannt worden sind, wundert den Experten nicht. „Lymphknoten-Schwellungen am Hals sind nicht ungewöhnlich, meist sind sie auf Infekte zurückzuführen“, sagt Freund. Nur steckt in 5 von 1.000 Fällen eben doch ein Tumor dahinter. „Wir haben ein sehr häufiges Symptom, das nicht auf Anhieb zur Krebsdiagnose führt.“ Schließlich könne man nicht alle Patienten zur Biopsie schicken. Ähnlich problematisch ist die Situation bei Knochentumoren, die in größeren Röhrenknochen wie dem Femur auftreten. Sie sind oft kniegelenksnah oder im Bereich der Hüfte bzw. des Beckens lokalisiert. Patienten klagen über Schmerzen, und meist liefern Sportverletzungen oder Haltungsschäden die korrekte Erklärung – in seltenen Fällen ist es aber eben doch ein Osteosarkom.

Die Botschaft an Ärzte: Besser zuhören und untersuchen, mehr dokumentieren

Was können niedergelassene Ärzte angesichts dieses Dilemmas tun? „Die guten alten Regeln zur Anamnese und Untersuchung helfen auch heute noch weiter“, sagt Freund. Geschwollene Lymphknoten sind schon beim ersten Kontakt zu vermessen und nach sieben bis zehn Tagen erneut zu begutachten. Steckt ein Infekt hinter den Beschwerden, sollten sich Schwellungen langsam verringern. Auch bei vermeintlich verletzungsbedingten Schmerzen im muskoskelettalen Bereich führen Trends auf die richtige Spur. Berichten Patienten nach der Wiedervorstellung von stärkeren Beschwerden, ist es Zeit für eine erweiterte Diagnostik.

„Ich fürchte, dass viele Ärzte nicht mit dieser Sorgfalt arbeiten“, vermutet Freund. Vielfach fehle die Zeit, Anamnese und klinische Befunde zu erheben und präzise zu dokumentieren. „Das muss man aber machen, um bei der Wiedervorstellung die Fälle zu erkennen, hinter denen eben doch etwas Schlimmeres stecken könne. Und das kann man Kollegen auch nicht abnehmen.“

Die Botschaft an Patienten: Krebs tritt nicht nur im Alter auf

Darüber hinaus sollten auch Laien besser über Krebs aufgeklärt werden. Zu den wichtigsten Krebsarten in jungen Jahren zählen speziell bei Mädchen und Frauen maligne Melanome. In Herberts Studie kam es hier zu starken Verzögerungen bis zur Diagnosestellung.

Kein Folientitel

Grafik © Mathias Freund / Daten: RKI

Krebs ist eben nicht nur eine Alterserkrankung, sondern tritt – wenn auch selten – in jungen Jahren auf. Pro Jahr erkranken Freund zufolge bundesweit 15.000 Personen zwischen 18 und 39 Jahren. Das macht rund drei Prozent aller Krebsfälle pro Jahr aus, denn die Gesamt-Inzidenz liegt im gleichen Zeitraum bei knapp 480.000 Fällen.

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Medizin, Onkologie
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3 Kommentare:

Nichtmedizinische Berufe

Gerade diese jungen Leute befinden sich in der Ablösung vom Kinderarzt zum Allgemeinmediziner. Ich sehe es immer wieder im Freundeskreis meiner Töchter, die haben dann oft gar keinen Hausarzt . “„Die guten alten Regeln zur Anamnese und Untersuchung helfen auch heute noch weiter“, sagt Freund. Geschwollene Lymphknoten sind schon beim ersten Kontakt zu vermessen und nach sieben bis zehn Tagen erneut zu begutachten. Steckt ein Infekt hinter den Beschwerden, sollten sich Schwellungen langsam verringern. ”
Und Allgemeinmediziner sind so überlastet – die sind froh um jeden Patienten, der nicht wieder kommt bzw dann erst im nächsten Quartal. Auch bei Fachärzten habe ich bemerkt, dass wesentlich seltener zur Kontrolle einbestellt wird als noch in den Neunzigern , besonders am Quartals- oder Jahresende – danke Budgetbegrenzung.
Unter diesen Voraussetzungen sind 62 Tage von den Symptomen bis zur Diagnose sehr ordentlich , finde ich , ich hätte gedacht, das dauert länger.

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Barbara Grauer
Barbara Grauer

Leider nicht nur bei jungen Patienten vergeht viel verlorene Zeit. Mein Mann, damals bei Diagnose 56, pilgerte von einem zu anderen Ortopäde um seine Beschwerden in d. linken Hüfte zu behandeln. Abnutzung, zu viel Belastung,zu viel Sport wurde als Ursache diagnostiziert. Er bekam Diclofenac, Akupunktur, Physiotherapie o.ä.
Nach 1Jahr und 4 Monaten stellte eine junge Ärztin,Ortopädin die richtige Diagnose: Krebs!!! Die Hüfte war voll Knochenmetastasen!
Ich kann nur an Ärzte und Männer appellieren: denkt bei Knochenschmerzen an Prostata! Frage mindestens.
Und denkt an Vorsorge.

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Ein Grundsatz mit respektablen erkenntnistheoretischen Grundlagen in der Medizin lautet: “Häufige Krankheiten sind häufig, und seltene Krankheiten sind selten.”

Eine mir seit Jahren bekannte 82-jährige, sehr rüstige und präventivmedizinisch gut überwachte Patientin kam kürzlich mit neu aufgetretenem analen Blutabgang zu mir. Das kann man nicht als Hämorrhoidalblutung bagatellisieren, und es war dann auch ein glücklicherweise operables Sigma-Adenokarzinom.

Aber wenn Kinder und Jugendliche mit akuten Beschwerden zu mir kommen, kann ich doch nicht ernsthaft jede/n, wie im Beispiel Andrea K. mit 17 Jahren und Schmerzen in der Hüfte, zum Röntgen schicken, um ein Ewing-Sarkom auszuschließen oder zu detektieren. Aber auch bei jeder/m mit geschwollenen Lymphknoten (Cave: EBV, Virusinfektion, Parotitis epidemica, Toxoplasmose, Cytomegalie usw.) kann ich doch nicht sofort eine chirurgische Lymphknoten-PE veranlassen, selbst wenn der Befund sich nach sieben bis zehn Tagen nicht eindeutig gebessert hat.

Ein Fall aus den ersten Praxisjahren ab 1992 ist mir allerdings unauslöschlich in Erinnerung geblieben, zumal ich in Berlin Schüler des berühmten Kinderchirurgen Prof. Waldschmidt war, von uns Studenten durchaus anerkennend “Waldi” genannt, und einer meiner Studienkollegen langjährig als Chefarzt der Kinderchirurgie in Dortmund wirkte.

“David“, ich darf das mit Zustimmung der Eltern publizieren, kam als Akutfall von der Straße direkt in meine Praxis. Ein 17-jähriger, eher schmächtiger junger Mann aus Mecklenburg-Vorpommern. In Dortmund als Maler-Azubi beschäftigt. Trotz massivem Leistungseinbruch, dick geschwollenen Beinen, Blässe und diffusen Schmerzen im li Oberbauch hatte er weiter gearbeitet. Zwei Ärzte, bei denen er schon vorher war, hatten ihn nur flüchtig angeschaut und seine Beschwerden bagatellisiert. Ich habe nur „Hose bitte ganz ausziehen“ gesagt und sofort untersucht, weil ihn meine aufmerksame Helferin direkt ins Sprechzimmer herein gebeten hatte.

Massive Beinödeme, schmerzhafte Milzvergrößerung, Anämieblässe (Konjunktiven) reduzierter AZ, EZ, KZ, Nachtschweiß, subfebril; die komplette B-Symptomatik! Er kam nach telefonischer Vorankündigung und später bestätigter akuter myeloischer Leukämie sofort stationär in die örtliche Onkologie: Nach Stabilisierung Verlegung zur Maximaltherapie und Knochenmarkstransplantation in die Uniklinik Rostock. Leider konnte er dort nicht gerettet werden und verstarb mit 18 Jahren.

Die verspätete Diagnostik hatte vermutlich darauf keinen Einfluss. Aber ich möchte alle Kolleginnen und Kollegen im Haus- und Familien-ärztlichen Bereich herzlich darum bitten, trotz Budgetierung und z. T. unfassbar niedrigen Regelleistungsvolumina (RLV) derartige Patientinnen und Patienten mit suspekten Befunden immer wieder einzubestellen und bei atypisch-inkongruenten Befunden differenzialdiagnostisch aktiv zu werden.

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