Orthopäden im OP: Ein Knie geht noch

6. Dezember 2018

Fast jeder fünfte Patient mit einem neuen Knie klagt über Schmerzen nach der OP. Wir wollten wissen, was schief läuft: Wird zu voreilig operiert? Landen die Falschen im OP? Oder versprechen die Prothesenhersteller zu viel?

„Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie können sowohl operieren als auch konservativ behandeln“, schreiben Matthias Psczolla und Kollegen im „Weißbuch Konservative Orthopädie und Unfallchirurgie“. Es gehöre zu den Stärken des Fachs, beide Ansätze zu beherrschen. „Allerdings erleben wir derzeit, dass die konservativen Inhalte nicht mehr angemessen vermittelt und vergütet werden, obwohl sie in der Weiterbildungsordnung verankert sind.“

Damit umreißen sie ein großes Problem der modernen Medizin. Wer sein Skalpell nicht auspackt, hat ökonomisch das Nachsehen. Die Bertelsmann-Stiftung wittert eine Überversorgung in wohlhabenden Regionen wie Bayern. Dem stünde eine Unterversorgung in ökonomisch schwächeren Regionen, beispielsweise dem Nordosten Deutschlands, gegenüber. Auch der OP-Erfolg ist fraglich, wie der britische Orthopäde Prof. Dr. Andrew Carr nur allzu gut weiß. 

Keine OP – Patient trotzdem geheilt

Carr forscht am Botnar Research Centre in Oxford. Wie schon Psczolla vertritt auch er die Meinung, es sei nicht zwangsläufig besser, zu operieren. Denn der Erfolg hängt nicht nur vom Chirurgen ab, sondern auch vom Patienten. Rechnen Patienten bei einer Knie-Endoprothetik mit Beschwerden, sprich starken Schmerzen oder einer schlechten Mobilität, sind sie eher unzufrieden, obwohl medizinisch alles nach Plan gelaufen ist. Das geht aus einer Kohortenstudie mit 1.044 Teilnehmern im Alter von durchschnittlich 69 Jahren hervor. In der Studie wurde kein medizinischer Ansatz genannt, der den Unterschied erklären konnte.

Ähnlich überraschend in bezug auf die Zufriedenheit mit einer OP verlief eine Studie zur Therapie des subakromialen Schulter­schmerz-Syndroms. Operateure setzen bei diesem Syndrom auf eine Schulterdach-Erweiterung (subakromiale Dekompression), um mehr Platz für Muskeln und Sehnen zu schaffen. Um den Mehrwert einer Operation herauszufinden, ordnete Carr 313 Patienten randomisiert drei Gruppen zu: einer OP-Gruppe, einer Arthroskopie-Gruppe ohne Eingriff und einer Gruppe ohne Behandlung. In der Statistik schnitten Dekompressionen etwas besser ab, klinisch relevant waren die Unterschiede jedoch nicht. Diese Daten machen klar, wie schwer es ist, Erfolge aus Patientensicht zu beurteilen.

Lange haltbar, dennoch unzufrieden

Laut Daten der Australian Orthopaedic Association funktionieren nach 15 Jahren die Knieprothesen noch bei mehr als 92 Prozent aller Patienten. Gleichzeitig schätzt die Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik (AE) auf Basis eigener Erhebungen, dass bis zu 20 Prozent aller Operierten nach dem Eingriff über Schmerzen und Funktionseinschränkungen klagen. Ein so hoher Anteil unzufriedener Patienten ist beispielsweise in der Hüft-Endoprothetik nicht bekannt. Wie kann das sein? DocCheck sprach mit Professor Dr. Karl-Dieter Heller von der Orthopädische Klinik des Herzogin Elisabeth Hospitals in Braunschweig über Möglichkeiten, die Zufriedenheit der Patienten zu verbessern.

1.: Vorsicht vor überzogenen Erwartungen

Heller

Karl-Dieter Heller © Orthopädische Klinik des Herzogin Elisabeth Hospitals in Braunschweig

„Das Kniegelenk ist weitaus komplexer als die Hüfte“, sagt Heller. „Man braucht also den perfekten Eingriff, kleine Abweichungen haben schwerere Auswirkungen als etwa bei der Hüfte.“ Als Hauptproblem sieht der Experte jedoch übertriebene Erwartungen vieler Patienten: „Prothesenhersteller stellen die Situation in ihren Informationsmaterialien teilweise zu positiv dar.“ Wer 80 Jahre auf dem Buckel hat, wird durch neue Knie-Endoprothesen weder jung noch sportlich. Auch der Heilungsprozess selbst verläuft langsamer als bei Hüft-Endoprothesen. Am Knie kann es auch bei sechs bis zehn Prozent zu postoperativen Vernarbungen kommen. „Solche Fibrosen führen zu Bewegungseinschränkungen, und dann ist man mit dem Knie eben nicht ganz zufrieden“, weiß Heller. Postoperative Instabilitäten spielen ebenfalls eine Rolle. Das Level an sportlichen Aktivitäten entspricht nicht den Wünschen vieler Patienten – vor allem bei Menschen in jungen und mittleren Jahren. Senioren wollen eher schmerzfrei sein, was sich leichter realisieren lässt.

2.: Patienten sorgfältig auswählen

Auch die Indikation spielt bei Knie-Endoprothesen eine große Rolle. Das ist keine triviale Entscheidung: Arthrose-Schmerzen entwickeln sich schleichend und werden auch unterschiedlich wahrgenommen. Wichtig ist, konservative Therapien auszuschöpfen, bevor es an die Entscheidung geht. Die S2k-Leitlinie „Gonarthrose“ gibt wichtige Anhaltspunkte.

„Wir operieren nur Patienten mit klarem Röntgenbefund, starken Beschwerden und hohem Leidensdruck“, erklärt Heller. „Was man nicht machen darf, ist, am Röntgenbild beispielsweise eine schwere Arthrose zu erkennen und aufgrund der Diagnose zu operieren. Der Patient muss zwingend mitentscheiden und eine Operation wünschen.“ Im Gespräch sind auch die Erwartungen abzufragen und zu relativieren. „Wenn ein Chirurg sagen würde, nach sechs Wochen sind Sie schmerzfrei, dann passt das eben nicht immer.“

3.: Geringe Fehlstellungen nicht zwingend korrigieren

Windhagen_Prof_Dr_Henning_300dpi

Henning Windhagen © DGOU

Professor Dr. Henning Windhagen von der Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover weist noch auf einen anderen Aspekt hin: „Die Anatomie der Menschen ist unterschiedlich, einige haben eine O-Beinstellung, andere eher eine X-Beinstellung.“ Bei geringer Ausprägung würden solche Unterschiede mittlerweile als anatomische Individualität angesehen, die es wiederherzustellen gelte. „Die Wissenschaft beschäftigt sich seit einem Jahrzehnt mit den Grenzen solcher Individualität, wobei sich die Erkenntnisse vermehren, dass bei Berücksichtigung dieser Prinzipien die Zufriedenheit der Patienten zunimmt.“ Das heißt: Wenig relevante Fehlstellungen werden beim Eingriff nicht korrigiert.

4.: Patienten schnell mobilisieren

Auch in der Knie-Endoprothetik setzen Operateure auf „Fast Track“-Konzepte. „Das Prinzip besteht darin, alles Unnötige, Belastende und Überholte bei der Therapie weitestmöglich wegzulassen“, so Heller. „Dafür kommen wissenschaftlich belegte innovative Maßnahmen punkt- und passgenau für den jeweiligen Patienten zum Einsatz. Als Beispiele nennt er Rückenmarks-, Regional- und Infiltrationsanästhesien. Durch minimalinvasive Verfahren ließ sich die Transfusionsrate auf zirka 5% verringern. Patienten sind sofort nach dem Eingriff wach, sie können am gleichen Tag aufstehen und bald mit der Physiotherapie beginnen.

5.: Roboter-Assistenzsysteme: Momentan noch Zukunftsmusik

OP-Assistenzsysteme sieht Heller eher kritisch: „Computer machen die Endoprothetik zwar sicherer und helfen, Fehler zu vermeiden“. Problematisch sei, dass sich die Kosten in keiner Weise amortisieren würden. Roboter haben Stückpreise von 1,5 Millionen Euro. Pro OP kommen 600 Euro allein für Material hinzu. In Deutschland gibt es etwa fünf Geräte, in den USA mehrere hundert. „Wir haben eine Ambivalenz zwischen der geforderten Qualität und der Vergütung unserer Endoprothetik”, so Heller. Ob sich die Vergütungsmöglichkeiten langfristig aufgrund guter Registerdaten vielleicht ändern, ist offen. „Hochwertige Implantate plus Roboter sind mit den derzeitigen Fallpauschalen jedenfalls ein Minusgeschäft”, weiß der Experte.

6.: Forschung: Stark in Richtung Biomechanik

Die kürzlich veröffentlichte Recherche „The Implant Files“ sorgte für viel Diskussion um fehlerhafte Implantate und die Folgen für die Patienten. „Am Knie hatten wir bislang kaum Probleme mit schlechten Implantaten. […] Wo wir das eher gesehen haben, war die Hüfte.“ Er erinnert sich an spezielle Prothesen, die nicht nur einen Konus oben, sondern auch unten in der Prothese hatten, um den Winkel zu variieren. Bei Metall-Metall-Gleitpaarungen mit großen Köpfen sei es auch schon zum Konusversagen gekommen.

Knie-Endoprothesen bestehen aus Stahl und Titan. Man arbeite daran die Polyethylene weiter zu verbessern, um den Verschleiß zu verringern. Ob Keramik bei höheren Kosten deutlich mehr bringe, sei wissenschaftlich nicht gut belegt. Wichtigere Trends sieht Heller weniger bei Materialien, sondern mehr bei der Biomechanik: „Dabei wird versucht, den Bewegungsumfang des Knies besser nachzuahmen.“ Wie lässt sich beispielsweise die Rinne für die Kniescheibe weiter verbessern? Wie ist die Krümmung des Radius? Die Materialfrage spielt vor allem bei Allergikern eine Rolle. Keramisierte Oberflächen seien hier eine Möglichkeit. „Jedenfalls erwarten wir in nächster Zeit, die eingangs genannten 20 Prozent (Anm. d. Redaktion: Operierte, die nach dem Eingriff über Schmerzen und Funktionseinschränkungen klagen) zu reduzieren“, lautet Hellers Fazit.

Bessere Anreize schaffen

Dennoch bleibt im System eine Schwäche. Beraten Orthopäden viel und operieren wenig, sind die ökonomischen Folgen spürbar. Eine Lösung könnten Facharzt-Verträge nach § 73c SGB V sein, wie in Baden-Württemberg geschehen. Niedergelassene bekommen mehr Zeit für die biopsychosoziale Anamnese und die Beratung wird vergütet.

78 Wertungen (4.72 ø)
Bildquelle: Kuba Bozanowski, flickr / Lizenz: CC BY
Chirurgie, Medizin, Orthopädie
Um zu kommentieren, musst du dich einloggen. Einloggen

7 Kommentare:

Ich möchte dem Kollegen Dr. Clarenz (weitgehend) zustimmen und ihn und andere Interessierte auf eine Website hinweisen: http://www.biokinematik.com. Spannende Lektüre!!

#7 |
  0
Peter Clarenz Dr.med.
Peter Clarenz Dr.med.

Anschliessend an Kollegen Memnon Xidias möchte ich noch auf die besondere Rolle der Muskulatur , sowohl für die Genese, den Verlauf und die Prognose der Arthrose , auch nach Gelenkersatz hinweisen. Ein Gelenk ist wesentlich muskulär geführt und stabilisiert durch die schnellen IIx(früher B ) Fasern. Bei schlechter Muskelfunktion wird es nach Gelenkersatz zu erheblicher Fehlbelastung des Implantates kommen.Ein Patient mit langjährig ankylosierter Coxarthrose wird nach TEP im Trendelenburghinken verbeleiben, seine Hüftmuskulatur ist fettig degeneriert und ohne ausreichende Funktion, entsprechendes gilt für das Kniegelenk und übrigens auch für die Verhältnisse an der LWS nach Eingriffen bei schwerer degenerativer Verfettung der paravertebralen Muskulatur. Woher sollte die Funktion kommen, wenn nicht von der Muskulatur ! Meine Erfahrung als konservativ tätiger Orthopäde: Versierter Operateur in einer entsprechenden Klinik, bewährtes Implantat, möglichst gute Muskelsituation( präoperatives Training!) führen zu optimalen Ergebnissen

#6 |
  1

Ja,ja, es wird nicht untersucht, es wird operiert. Schmerzen entstehen durch Dysfunktionen im Bindegewebsstofwechsel undmünden irgendwo in ein Gelenk ein. Schmerz ist der Schrei des Gewebes nach fließender Enrgie-alter chinesicher Spruch. Wieviel retropatellar-Syndrome wurden geheilt durch Umstellung der Ernährung, die in der Versorgung gestörten Eingeweide Nerven können ihre Symptomatik an das Knie weiterleiten. Und dann eben eine Arthrose mit aktivierter Arthrose vortäuschen. Sucht den Herd ( Neuraltherapie ist was gutes, die EAV auch ) und entstört den Herd und die Schmerzsyndrome- wo auch immer- werden aufhören. Viel Erfolg bei der konservativen Orthopädie, leider nur noch als Hobby möglich.

#5 |
  6
Sigrid Laukenmann
Sigrid Laukenmann

Dem muss man leider zustimmen. Die Oekonomisierung des Gesundheitssystems trägt eben auch diese Früchte. Aber ethisch-moralisch und auch berufsrechtlich ist ausschließlich der Arzt zur Rechenschaft zu ziehen. Nicht der Betriebswirt in der Geschäftsführung der Klinik. Und leider hat der Mensch nur zwei Knie…- honi soit qui mal y pense!

#4 |
  3
Heilpraktikerin

Wenn Patienten mit Knie-Beschwerden (z.B. beginnende Arthrose) bereit sind, täglich ca. eine halbe Stunde Übungen auszuführen, so haben viele Betroffene die Möglichkeit, konservativ beschwerdefrei zu werden. Dazu gehört, dass der Arzt oder Heilpraktiker einen kompletten Status durchführt, (in der Statik und in der Dynamik, z.B. beim Gehen), um herauszufinden, wo der Koordinationsfehler liegt, der zu der Arthrose geführt hat.
Meistens wird man fündig und sieht, wo es nicht “rund” läuft, wo die Bewegung “hängt”, welche Verkürzungen bzw. Koordinationsfehler beim Gang zu ungünstiger Fehlkoordination und übermäßiger Abnutzung geführt haben.
Nach dem Status werden passende Übungen ausgewählt, die die Defizite korrigieren, soweit möglich. Dazu gehört die Compliance des Patienten dahingehend, dass dieser auch im Alltag beginnt, sich sehr bewusst zu bewegen und nach und nach schädliche Bewegungsmuster subtil korrigiert. In einer ausführlichen Anamnese wird weiterhin ersichtlich, welche weiteren Faktoren möglicherweise eine Rolle spielen, wie z.B. Ernährung oder seelische Aspekte.

Wenn doch eine Operation nötig werden sollte, so kann diese mit einer speziellen sehr sanften angepassten Übungspraxis gut vorbereitet werden. Von meinen Patienten hörte ich immer wieder, dass sich diese Art der Vorbereitung postoperativ bei den Reha-Maßnahmen als sehr hilfreich erwiesen hat.
Ich bin bisher davon ausgegangen, dass der tatsächliche Bewegungsumfang des Kniegelenks bei den Knie – Operationen Beachtung findet, oder täusche ich mich? (Drehscharniergelenk, keine reines Scharniergelenk!). Sonst wird es schwierig mit der Biomechanik im Nachhinein, wobei ja nichts unmöglich ist, wenn man auch die energetische Ebene einbezieht.
Allerdings gibt es Menschen, die keinerlei Bewegungstherapie machen möchten. Für diese Menschen ist eine Operation eine wunderbare Option. Ich kenne eine Dame, die nach ihrer zweifachen Flucht erst beidseitig Hüft- dann beidseitig Kniearthrose bekam und nun mit vier künstlichen Gelenken ganz zufrieden lebt und wieder schmerzfrei gehen kann und auch die Treppe wieder einigermaßen hochkommt (Mutter, 86 Jahre alt). Allerdings hat sie sich beide Male (erst Hüft-OPs, 15 Jahre später Knie-OPs) die besten Ärzte ausgesucht, die auf ihrem Gebiet einen exzellenten Ruf hatten.
Urvasi Leone Heilpraktikerin, Yogalehrer-Ausbilderin, Dipl. Ing.

#3 |
  8

Es wird nicht nur zu oft und oft zu früh operiert, es gibt Fälle, da fehlt jegliche Indikation! Einen 18jährigen mit einer Knie-TEP zu versorgen, der, wegen rezidivierender Knieschmerzen häufig arbeitsunfähig geschrieben, endlich beschwerdefrei seine Lehre abschließen will, zählt zu meinen Erfahrungen als Anästhesist in der Klinik. Der Operationssitus ergab einen vollkommen unversehrten Gelenkknorpel. Heute bin ich froh, daß ich der Klinik und diesen Erfahrungen den Rücken gekehrt habe. Als Psychotherapeut mit über 20 Jahren schmerztherapeutischer Erfahrung kann ich manche Patienten heute davon überzeugen, eine Operation erst als allerletzte Option in Erwägung zu ziehen.

#2 |
  4
Memnon Xidias
Memnon Xidias

Ich sehe als “Feuerlöscher” zwar immer nur die Problemfälle, oft auch schon welche, die bereits die zweite Prothese tragen, obwohl die erste perfekt saß, aber eben Schmerzen bereitet hat. Aber ich kann sagen, dass auch die Kliniken, die viele Knieprothesen einbauen, auch unzufriedene Patienten haben hinterher mit für die Orthopäden “unerklärlichen” Schmerzen.

Dabei haben sich in meiner Praxis 3 Hauptursachen herauskristalisiert:

Die mit Abstand häufigste: Aufgrund eines vermutlich mechanisch bedingten Reizzustandes im Gelenk schmerzt die Gelenkkapsel. An die Gelenkkapsen denken die meisten Orthopäden nicht, weil man da nichts machen kann (sic!). Natürlich kann man was machen, man muss nur zu einem Plastischen Chirurgen überweisen, der dann mit dem OP-Mikroskop bewaffnet die afferenten Nerven aufsucht, isoliert und diese kappt und verlagert. Das ist die sogenannte “Kniegelenksdenervation nach Dellon”, seit 1992 praktiziert.

Zweithäufigste Ursache: Die Patella wurde trotz erheblicher Retropatellararthrose nicht gleich mitoperiert (Abrechnungsgründe?). Dabei zeigen die Patienten direkt auf die Patella, wen sie zu mir kommen und sagen auch, das hat da auch schon vor der Knieprothese dort vorne weh getan. Ich habe festgestellt, dass eine sogenannte Patelladenervierung während der Knie-TEP-OP da nicht viel hilft. Lösung: Zurück zum Orthopäden und Patellaersatz/ Patellarückflächenersatz.

Dritthäufigtse Ursache: Neurom aufgrund einer unbemerkten Nervenläsion währen der OP. Auch das lässt sich operativ behandeln.

Dass auch mal die Hüfte ursächlich für Knieschmerzen sein kann oder der Rücken, geschenkt. Das scheint wirklich selten übersehen zu werden, vor Indikationsstellung zur Knie-TEP.
Dann schon eher als weitere Gründe eine weiterhin vorhandene Bakerzyste, eine Prothesenlockerung oder ein Infekt. Der kann aber auch unter der Nachweisgrenze in einer Bakterienkultur des Punktates sich befinden, das ist uns schon seit Jahrzehnten bekannt aus der Brustchichurgie mit Mammaimplantaten, Stichwort “Ursachen der Kapselfibrose”.

Summa summarum:
Ja, es wird oft und zu viel und vor allem viel zu früh operiert, aber wenn das Kind in den Brunnen gefallen ist, dann lässt es sich auch wieder herausholen.

Ich unterschreib mal mit Anonymus, weil ich keine Werbung nötig habe.

#1 |
  8


Copyright © 2018 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: