Obduktion: Raus aus dem toten Winkel

8. November 2018

Totenscheine werden von Ärzten häufig schlampig ausgestellt und Rechtsmediziner zu selten zu Rate gezogen. Dadurch tragen Ärzte dazu bei, dass viele Tötungsdelikte in Deutschland übersehen werden. Was muss sich ändern, damit sich ein Fall wie der von Niels H. nicht wiederholt?

Der wegen zweifachen Mordes, zweifachen Mordversuchs und gefährlicher Körperverletzung verurteilte Krankenpfleger Niels H. soll weitere 100 Patienten durch Injektionen getötet haben. Am ersten Tag des neuen Prozesses gegen ihn gestand er etliche der Taten ein. Das volle Ausmaß seiner Straftaten wird wohl nie ans Licht kommen. Aufgrund von 101 Feuerbestattungen möglicher Opfer wurden Beweise unwiederbringlich zerstört. Da es sich bei seinen Opfern um alte, multimorbide Menschen gehandelt hat, schöpfte lange Zeit niemand Verdacht und überprüfte die Totenscheine.

Fehlerhafte Dokumente

Laut Privatdozent Dr. Fred Zack vom Instituts für Rechtsmedizin der Universitätsmedizin Rostock kommt es häufiger als vermutet zu Fehlern in der Ausstellung von Totenscheinen. Zusammen mit Kollegen hat er zwischen August 2012 bis Mai 2015 genau 10.000 Todesbescheinigungen im Einzugsgebiet des regionalen Krematoriums überprüft. Und siehe da: Es gab 3.116 schwerwiegende bzw. 35.736 leichte Fehler. Zu den schwerwiegenden Irrtümern gehörte vor allem eine medizinisch nicht plausible Kausalkette bei der Todesursache. Gemeint ist z.B., dass der Krankheitsverlauf und die unmittelbare Todesursache nicht zusammenpassen.

Um eine Erklärung ist Zack nicht verlegen: „Es sind keine Spezialisten am Werk. Wenn ein niedergelassener Arzt beispielsweise zweimal im Jahr zu einer Leichenschau gerufen wird, stellt sich bei ihm kaum eine Routine ein“. Wichtig sei, dass Rechtsmediziner die Leichenschauen außerhalb der Krankenhäuser berufsmäßig durchführten. Zudem sollte die Todesbescheinigung nicht – wie derzeit – sofort, sondern innerhalb von 12 Stunden nach der Leichenschau ausgestellt werden können. So kann der behandelnde Arzt kontaktiert, ein Experte befragt oder eine Obduktion initiiert werden.

Kaum Obduktionen

Genau das ist laut Professor Dr. Burkhard Madea, Direktor des Instituts für Rechtsmedizin der Universität Bonn, momentan recht selten der Fall: „In Deutschland gibt es bei 820.000 Todesfällen circa 17.000 bis 18.000 gerichtliche Obduktionen nach §87 Strafprozessordnung, die also auf Antrag der Staatsanwaltschaft von einem Amtsrichter angeordnet werden. Das sind etwa zwei Prozent der Verstorbenen.“ Die Zahlen lägen deutlich niedriger als in den skandinavischen Ländern oder den ehemaligen Ostblockländern. Madea: „Selbst Großbritannien und Wales bei 520.000 Todesfällen haben eine Obduktionsquote von zirka 100.000 Fällen pro Jahr.“

Wird jedes zweite Tötungsdelikt übersehen?

Solche Schwächen bleiben nicht folgenlos. „In einer Multi-Center-Studie der Universität Münster aus dem Jahr 1997 kam heraus, dass mindestens 1.200 Tötungsdelikte jährlich unaufgedeckt bleiben“, berichtet Professor Dr. Wolfgang Eisenmenger, ehemaliger Vorstand des Instituts für Rechtsmedizin der Ludwig-Maximilians-Universität München. „Maximal könnten es laut diesem Bericht sogar 2.400 Morde sein, die niemals auffallen.“ Zum Vergleich: Für 2017 nennt das Bundeskriminalamt (BKA) 731 offiziell untersuchte Mord- und Totschlagsdelikte. Stimmen die Zahlen, bleibt jeder zweite Fall in Deutschland unentdeckt. Was könnte hier unternommen werden?

Lösung 1: Mehr Expertise vor Ort

„Wir brauchen ein stärker fachmedizinisch unterlegtes Verfahren zur Todesfeststellung“, fordert Dr. Theodor Windhorst, Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe. Er will Fachärzte für Rechtsmedizin und Fachärzte für Pathologie zumindest stichprobenartig einbeziehen.

Ähnliche Gedanken hatte die Bremer Bürgerschaft bei der Novelle ihres „Gesetzes über das Leichewesen“. Seit August 2017 stellen niedergelassene Ärzte lediglich den Tod fest. Jeder Verstorbene wird in der Hansestadt einer Leichenschau durch besonders qualifizierte Ärzte unterzogen. Sie kommen aus dem Rechtsmedizinischen Institut oder aus dem Gesundheitsamt.

Frankfurt geht einen anderen Weg. Jede Leichenschau, die nicht von Ärzten abgearbeitet werden kann und die außerhalb der Rufzeiten des ärztlichen Bereitschaftsdienstes der kassenärztlichen Vereinigung erfolgen muss, wird vom Institut für Rechtsmedizin des Uniklinikums Frankfurt vorgenommen. Dessen Direktor Prof. Dr. Marcel A. Verhoff sagt: „Die Leichenschauen werden genauer, gründlicher und mit viel mehr Hintergrundwissen durchgeführt. Dadurch werden Hinweise auf einen nicht-natürlichen Tod oder sogar eine Tötung erkannt.“ Eine verpflichtende rechtsmedizinische Expertise ist laut dem neuen Landesgesetz nur bei Feuerbestattungen oder bei Auslandsbestattungen einzuholen. Jedes Land kann eigene Regularien erlassen, ein Bundesgesetz gibt es nicht.

Für schwach besiedelte Regionen eignen sich weder das Bremer noch das Frankfurter Modell. In der Mainmetropole setzt man deshalb auf mehr Ausbildung. Verhoff zufolge müssten Medizinstudierende an 20 Leichenschauen teilnehmen. Solche Ausbildungsinhalte kämen an vielen Unis zu kurz. Außerdem biete man zusammen mit der Landesärztekammer Fortbildungen an. Ziel sei, Kollegen zu sensibilisieren, Anzeichen eines Tötungsdelikts zu erkennen.

Lösung 2: Mehr Obduktionen

Windhorst plädiert nicht nur für mehr Expertise, sondern für mehr Obduktionen: „Wenn wenigstens per Zufallsstichprobe 15 bis 20 Prozent der Verstorbenen für eine Obduktion ausgewählt würden, stiege nicht nur die Wahrscheinlichkeit, dass unnatürliche Todesursachen entdeckt werden. Eine gesicherte Aussage über die Todesursache würde auch die Patientensicherheit stärken.“ Derzeit sei die Zahl der durchgeführten Obduktionen zu niedrig.

Lösung 3: Bessere Honorierung

Neben fachlichen Themen sollte auch bei der Honorierung nachgebessert werden. Laut einem Merkblatt der Ärztekammer des Saarlands können Kollegen nur die Ziffer 100 laut Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ansetzen. Dazu zählen die Untersuchung eines Toten einschließlich Feststellung des Todes und Ausstellung des Leichenschauscheins. Je nach Schwierigkeitsgrad und Aufwand kann er in der Regel zwischen dem 1,0-fachen (14,57 Euro) und 2,3-fachen Faktor (33,51 Euro) wählen. In Sonderfällen wie einer ausgeprägten Adipositas oder einer in schlechtem Zustand befindlichen Leiche ist der Faktor 3,5 (51,00 Euro) möglich. Ziffer 50 (Visiten, Konsiliartätigkeit, Besuche, Assistenz) darf neben der Ziffer 100 nicht zusätzlich angesetzt werden. Die Untersuchung eines Toten wird nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erstattet.

Da eine Leichenschau inklusive An- und Abfahrt viel Zeit in Anspruch nehmen kann, hält sich die Begeisterung bei Ärzten in Grenzen. Sie sind zu dieser medizinischen Leistung zwar verpflichtet, die Behandlung Lebender geht aber vor. In einzelnen Fällen vergingen mehrere Stunden, bis Ärzte vor Ort seien, berichtet Frankfurts Polizeipräsident Gerhard Bereswill. Eine bessere Vergütung wäre wünschenswert.

Lösung 4: Mehr Überwachung im Krankenhaus

Speziell für den stationären Bereich könnten solche Maßnahmen nicht ausreichen. Niels H. hat schwerkranke Patienten mit Arzneistoffen ermordet, was bei der äußeren Leichenschau nicht auffällt. Das Josef-Hospitals Delmenhorst, ein früherer Arbeitgeber des Verurteilten, hat Konsequenzen gezogen. Ab sofort stellen Ärzte nicht mehr – wie bislang üblich – den Totenschein aus. Ein externer Rechtsmediziner wird mit der zweiten Leichenschau beauftragt. Er schaltet bei Unregelmäßigkeiten sofort die Polizei ein.

Dr. Frank Starp, Ärztlicher Direktor des Krankenhauses, berichtet auch von neuen Whistleblowing-Tools, damit Angestellte Verdachtsmomente einfach melden. Und ein statistisches System erfasst den Arzneimittelverbrauch auf Stationen, um bei Abweichungen sofort Alarm zu schlagen. „Inzwischen fühlen wir uns sehr gut gerüstet, um zumindest eine Tötungsserie schneller zu erkennen“, so Starp. Ihm ist bewusst, dass es keinen 100-prozentigen Schutz gibt.

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Bildquelle: David Forsman, flickr / Lizenz: CC BY
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8 Kommentare:

Student der Humanmedizin

“Verhoff zufolge müssten Medizinstudierende an 20 Leichenschauen teilnehmen.”
Ich stimme zu, dass die praktische Ausbildung in der Leichenschau zu kurz kommt.
Wie allerdings 20 Leichenschauen an einem Lehrkrankenhaus möglich sein sollen ohne zur Massenveranstaltung zu verkommen kann ich mir nicht vorstellen.
Als Student habe ich bisher an vier Leichenschauen teilgenommen, davon eine im Sektionskurs der Pathologie und einer im Sektionskurs der Rechtsmedizin, dazu jeweils zwei bei Famulaturen.

In der Rechtsmedizin gab es pro Woche teilweise nur eine Obduktion in einem 50km entfernten Krankenhaus sodass eine Hotline mit Bandansage eingerichtet war wo und wann man kommen sollte.
Fünf Leichenschauen halte ich für den Anfang mit großem Aufwand für realistisch.
Der zeitliche Druck im Studium ist schon hoch genug und kann nicht mit zusätzlichen Pflichtveranstaltungen weiter überladen werden.

#8 |
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Dr. med. Simon Heuthe
Dr. med. Simon Heuthe

Ein praktisches Beispiel hierzu aus meinem früheren akutpsychiatrischen Alltag in der Klinik: Ich wurde von der Schwester am späten Abend eines milden Spätsommertages als Dienstarzt auf die geschlossene Station gerufen, “ein lebloser Patient sitzt mit Winterjacke auf der nicht abgeschlossenen Toilette”. Tatsächlich saß dort der mir gut bekannte 24-jährige schizophrene Patient mit heruntergelassener Hose schräg nach hinten in Rückwand und Seitenwand der Toilette gesunken. Die zotteligen Haare waren getränkt naß, der obere Teil der dicken Jacke ebenfalls. Der Boden war naß, die Seitenwände verspritzt. Beim Reanimationsversuch ergossen sich große Mengen Urin aus dem Mund. Die vom herbeigerufenen Notzarzt fortgesetzte kardiopulmonale Reanimation hatte keinen Erfolg. Ich schilderte dem Notarzt die ungewöhnliche Auffindesituation und diesen ungewöhnlichen Urinbefund am Reanimationsbeginn sowie die Idee der Schwester, dass sich der Patient in floridem psychotischen Zustand in der Toilettenschüssel suizidal ertränkt haben könnte. Der Kollege nickte routiniert, konnte sich diesen Mechanismus wegen des massiven bronchialen Abwehrreflexes aber nicht vorstellen, füllte den Totenschein aus und informierte die Kriminalpolizei “zur Absicherung”. Nach nochmaliger Begehung der Örtlichkeit berichtete die Schwester von einem mit diesem Patienten verfeindeten ebenfalls psychotischen Mitpatienten und dass es zwischen diesen beiden bereits gewalttätige Auseinandersetzungen auf Station gab. Wir konfrontierten die inzwischen eingetroffene Kripo während deren Leichenschau mit den besonderen Umständen dieses Todes und dass es uns im Bereich des Denkbaren erscheint, dass der betroffene Patient alternativ vom Mitpatienten in der mit Urin gefüllten Toilettenschüssel ertränkt worden sein könnte. Die Kriminalpolizei verzichtete auf eine Versiegelung der Örtlichkeit und auf erweiterte Ermittlungen. Am anderen Morgen in der Frühbesprechung wurde wenig kommentiert, schließlich sei ja mit der Polizei und dem Notarzt alles ordentlich abgelaufen. Ich wurde darüber nicht ruhig, auch weil niemand der beteiligten Therapeuten mit einem Suizid gerechnet hatte, vor allem nicht die ganz eng betreuende Sozialarbeiterin. Auch war offenbar keine akute somatische Erkrankung bekannt. Ich besprach mich ausführlich mit der Polizei, die unverzüglich Beamten von der Mordkommision zur Spurensicherung schickte – leider erst nach 2 Reinigungszyklen der Toilettenanlage durch die Putzfrauen. Die Sozialarbeiterin kündigte ihre Stelle aus Unmut und Frust. Nach meinem nächsten Nachtdienst erzählte sie mir von der Beerdigungsfeier und dass die Obduktion eine Penumonie und eine Pankreatitis ergeben hätte. Und ich habe in diesem Fall immer noch mein ungutes Gefühl, das auch im Rückblick auf 17 Jahre ärztliche Kliniktätigkeit in der Psychiatrie und Psychotherapie nicht enden will.

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Dr. med. Lars Ormandy
Dr. med. Lars Ormandy

Lieber Herr Kollege Enderle, Ihr Kommentar ist der Sargnagel für die vielen unaufgedeckten Tötungsdelikte infolge der mangelnden Fachkompetenz bei der Ausführung der ärztlichen Leichenschau. Das aufgeführte Beispiel ist geradezu bezeichnend dafür, dass das Verständnis für die Zusammenhänge von Befund und Ursache nicht verstanden wurden. Die aufgeführte Untersuchungstechnik (Ektropionieren) zielt auf die Überprüfung von Petechien (subseröse Punktblutungen) ab. Diese sind Folge hämodynamischer Effekte im Rahmen der Agonie wie sie mit Blick auf nicht-natürliche Todesfälle Hinweis für z.B. eine Strangulation sein können. Der „reine“ Erstickungstod durch ein Verlegen der Atemöffnungen wird i.d.R. nur bei abwehrgeschwächten und bewusstlosen Erwachsenen realisierbar sein, da bei einem Handlungsfähigen über Minuten mit einem massiven Todeskampf und entsprechenden Verletzungen zu rechnen ist. Das gefährdete Kollektiv hingegen zeigt durch die oronasale Okklusion gerade häufig gar keine relevanten Verletzungen auf und stellt ein erhebliches Problem bei der Leichenschau dar. Das Augenmerk sollte hier auf die Schleimhäute der Mundhöhle (Hämatome infolge Widerlagerverletzungen) gerichtet werden. Einen lieben Gruß aus der Rechtsmedizin (S. Lauscher, Z. Zindler, Dr. med. L. Ormandy).

#6 |
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Sie bleiben uns in Ihrem Artikel die absoluten Zahlen an aufgedeckten Tötungsdelikten schuldig die in Frankfurt und Bremen mehr anfielen als bei der bisherigen Untersuchung durch niedergelassene Ärzte.
Die ganze Sache ist ja altbekannt, dass die Rechtsmediziner gerne die Zahl ihrer Mitarbeiter und ihre Bedeutung aufstocken würden. Jedes Jahr kommen dieselben Statements und die angeführte Studie ist meinerseits unzureichend, da es sich um statistische Hochrechnung handelt. Die meisten Angehörigen wollen keine Obduktion und meistens wurde ihr Toter nicht ermordet. Ich habe noch nie einen unnatürlichen Todesfall gesehen, der sich bei der Obduktion als Tötungsdelikt herausgestellt hätte. Was mann leicht übersehen kann ist Erstickungstod durch Kissen auf Nase und Mund. Dazu muss man die Augenlider mit einer Pinzette umklappen. Die meisten Fälle werden durch die Polizei selbst übersehen, die dem Arzt die Verantwortung zuschieben. Ich habe es auch erlebt, dass die Polizei sich einen zweiten Arzt gesucht hat, weil ich trotz ihrem Druck mich geweigert habe, die Todesursache als natürlich zu bezeichnen

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Medizinphysiker

Herrn Dr. Schätzler ist zuzustimmen bis auf den Punkt, dass eine Leichenschau als public viewing durchgeführt wird. Im allgemeinen findet diese doch unter Ausschluss von Zuschauern statt.

#4 |
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Die Einführung eines staatlich qualifizierten Leichenschauers als “Coroner” ist und bleibt unumgänglich!
Unterschiedliche gesetzliche Regelungen der Länder (kein einheitliches Bundesgesetz) zur ärztlichen Leichenschau stammen aus einer Zeit, als die Haus- und Landärzte mit dem Fahrrad zu ihren Patienten unterwegs waren oder eines von diesen “modernen”, sich selbst bewegenden Automobilen besaßen.
In Klinik und Praxis konnte man damals nicht viel ausrichten. Hausärzte und Internisten konnten Ihren Patienten, frei nach Voltaire “Es ist die Aufgabe des Arztes, den Patienten so lange zu beschäftigen, bis die Natur die Krankheit heilt”, nur minimal-interventionell beistehen und sie bis zum Tod eher palliativ als kurativ begleiten. Der Ruf zu einer unverzüglich durchzuführenden ärztlichen Feststellung des Todeszeitpunkts, der Leichenschau und der amtlichen Todesbescheinigung war eine gewisse, lukrative Abwechslung in seltener als heute frequentierten Arztpraxen.
Doch nun ist neben Bremen und Saarland mit ihrer Initiative für die qualifizierte Leichenschau auch Mecklenburg-Vorpommern in der Jetztzeit angekommen. In Arztpraxen mit moderner interventioneller Untersuchung, Diagnose, Therapie, Palliation, Polymedikation, Multimorbidität, Anspruchshaltung, medizinrechtlicher Absicherung, Termindruck und Zeittaktung ist das Verlassen der Sprechstunde zu einer ausführlichen ärztlichen Leichenschau, die immer noch nach GOÄ-Gebührensätzen von 1983 abgerechnet wird, aus versorgungs- und haftungsrechtlichen Gründen lege artis gar nicht mehr möglich.
Überwiegend von Hausärztinnen und Hausärzten oder von in der spezialisierten Krankenversorgung tätigen Assistenz-, Fach- und Spezial-Ärzten in Klinik und Praxis unter Zeitdruck und Verantwortung für die lebenden Patienten Spezialkenntnisse und Fähigkeiten der professionellen Leichenschau einzufordern, ist anachronistisch.
Dies gilt auch für den ambulanten/stationären Notdienst. Nicht nur Allgemeinärzte und hausärztliche Internisten sind in Primär- und Sekundärprävention, biografisch begründeter Anamnese, Patienten-Untersuchung, abgestufter und Evidenz-basierter Differenzialdiagnostik, Risiko-Stratifizierung, Krankheitslast adaptierter konservativer und interventioneller Therapie, Schmerzlinderung, Palliation und Sterbebegleitung involviert, weitergebildet, qualifiziert und absorbiert.
Aufgaben eines geschulten und qualifizierten Rechtsmediziners mit entsprechender Institutsausstattung oder eines amtlich bestallten Leichenschauers (“Coroner”) können sie n i c h t auch noch übernehmen.
Die Inspektion bzw. Untersuchung eines von Fachpersonal herbeigeschafften, vollständig entkleideten, gut ausgeleuchteten und nach Fotodokumentation des Auffindungsortes von Verschmutzungsspuren gereinigten Leichnams gemeinsam mit Assistenzpersonal ist uns niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten nicht möglich. Nur dabei könnten versteckte Injektions-, Stich- oder Schusswunden unter dem Haaransatz, diskrete Strangulationsspuren, Erstickung durch äußere Einwirkungen, Schädelbasis-Frakturen, verdächtige Hauteffloreszenzen, aber auch Beibringung von tödlich wirkenden Mitteln in Körperöffnungen, Vergiftungen etc. detektiert werden.
Unter dem Druck einer Notfallsprechstunde, eines übervollen Wartezimmers, der Dokumentation einer gerade ambulant/stationär durchgeführten Intervention, einer besonders Leichenschau-fremden Spezialisierung, einer notwendigen Krankenbeobachtung, der Regelung und Befriedigung persönlich-privater Verrichtungen und Bedürfnisse, aber auch im Beisein von trauernden, wehklagenden, verstörten, in seltenen Fällen innerlich frohlockenden Angehörigen, ist die korrekte Leichenschau im häuslichen Milieu unter meist schlechter Beleuchtung und den kritischen Blicken einer sich stetig vergrößernden Trauergemeinde ein fast undurchführbares „Public Viewing“.
Dabei wäre es so einfach: Ein staatlich vereidigter und beamtenbesoldeter „Coroner“, wie z. B. in GB bzw. allen Bundesstaaten der USA für 330 Millionen Menschen gesetzlich geregelt, würde als neutraler, rechtsmedizinisch geschulter Untersucher, Sachverständiger und Amtsperson mit Unterstützung von Hilfskräften das ihm fremde Terrain eines häuslichen oder öffentlichen Auffindungsortes inspizieren und die Trauergemeinde mit der ihm eigenen Professionalität und Autorität in die Schranken weisen. Suspekte, möglicherweise strafrechtlich relevante Umstände würden detektiert und den hinzukommenden Ermittlungsbehörden gegenüber kommuniziert werden.

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Doris Rataj
Doris Rataj

Zur Ursache der wenigen Obduktionen fällt mir folgender Sachverhalt ein:
Kreuzt ein Kollege bei der Leichenschau die Rubrik „nicht-natürliche“ Todesursache an, wird über die Kripo die Staatsanwaltschaft informiert, die die Indikation zur Obduktion stellt.
In ländlichen Gegenden können bis zum Eintreffen der örtlichen Polizei bis zu 60 min verstreichen, die Kripo kommt dann noch später.
Für den ärztlichen Kollegen bedeutet das unter Umständen 60 min Warten, während sich in der Praxis die Patienten stapeln…
Aus Kostengründen stellt die Staatsanwaltschaft oft keine Indikation zur Obduktion.

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Das Problem ist alt und wird einfach nicht angegangen. Ich England ist die Todesfestellung die Sache eines eigenen Berufes. So sollte das hier auch sein. Stellen Sie sich den Hausarzt am Land vor, der Zweifel am natürlichen Tod eines Patienten hat. Gleichzeitig aber auch die ganze Familie des Verstorbenen behandelt. Der wird es sich genau üüberlegen, was er ankreuzt.

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