Causa obscura: „Das ist bloß Migräne“

31. Oktober 2018

Mit massiven Kopfschmerzen stellt sich eine Frau in zwei verschiedenen Notaufnahmen vor. Beide Male wird sie mit einer falschen Diagnose wieder nach Hause geschickt. Erst in der dritten Notaufnahme finden die Ärzte die Ursache – doch da ist es längst zu spät.

Eine 35-Jährige schreckt plötzlich mit massiven Kopfschmerzen aus dem Schlaf auf. Trotz Schmerzmittel-Einnahme hält das linksfrontale Pochen an. In den nächsten Tagen stellt sie sich in zwei verschiedenen Notaufnahmen vor. Beide Male stellen die Ärzte die Diagnose einer Migräne, womöglich getriggert durch die kürzlich begonnene Einnahme eines hormonellen Kontrazeptivums. Die Frau hat keine visuellen oder neurologischen Symptome, kein Fieber und keine Vorerkrankungen. Mildernde oder verstärkende Faktoren für den Schmerz kann sie nicht benennen.

Fehldiagnose Migräne

In der dritten Notaufnahme lässt die Schilderung den aufnehmenden Arzt stutzen. Eine anschließende CT-Bildgebung bestätigt seinen Verdacht: Die Bilder zeigen deutliche Zeichen für einen thrombotischen Verschluss des linken Sinus transversus, Sinus sagittalis inferior, Sinus rectus und des Confluens sinuum.

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Die Frau wird daraufhin mit Enoxaparin (niedermolekulares Heparin) antikoaguliert und auf Normalstation überwacht.

12 Stunden später verschlechtert sich der Zustand der Patientin. Sie ist agitiert, verwirrt und desorientiert. Die behandelnden Ärzte entschließen sich zur Schutzintubation, der Anlage einer externen Ventrikeldrainage (EVD) zur Hirndrucksenkung und Fortführung der Antikoagulation mit Enoxaparin.

Keine Besserung in Sicht

Trotz Anlage der EVD steigt der intrakranielle Druck infolge eines zunehmenden Hirnödems weiter an, weshalb sich das Ärzteteam zur Dekompression mittels bifrontaler Kraniotomie entschließt.

Ein Tag später fällt bei der Visite ein Unterschied in den Pupillenweiten der Augen (Anisokorie) auf. Als Ursache findet sich im CT eine Epiduralblutung mit Mittellinienverschiebung.

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Die Chirurgen räumen das Hämatom, doch ist das Gehirn der Patientin zu dem Zeitpunkt schon massiv geschädigt. Von dem Krankheitsverlauf wird die Patientin sich vermutlich nicht erholen. Heute liegt die junge Frau tracheotomiert und langzeitbeatmet im Wachkoma.

Die Fehleranalyse

Ihren Bericht schließen die Ärzte mit einer Auflistung von Fallstricken, die sie als Fehlerquellen identifizierten. So müsse man Patienten mit Sinusvenenthrombosen engmaschig intensivmedizinisch überwachen, um auf Änderungen des Zustands zeitnäher reagieren zu können.

Während der ersten 48 Stunden sei zur Antikoagulation unfraktioniertes Heparin zu bevorzugen, da dies besser steuerbar und im Falle einer nötigen chirurgischen Intervention schneller absetzbar sei. Bei fehlendem Ansprechen auf Heparin sollte man darüber hinaus eine mechanische Entfernung des Thrombus erwägen, um das Blutungsrisiko im Verlauf zu mindern.

Schlussendlich mahnen sie dazu, insbesondere bei jungen, hormonell verhütenden Frauen mit anhaltenden Kopfschmerzen stets auch an eine Sinusvenenthrombose zu denken. Die Tragweite einer Fehldiagnose zeige das Schicksal der jungen Frau nur zu deutlich.

 

Quelle:

Cerebral venous sinus thrombosis in a young female misdiagnosed as migraine ending in a permanent vegetative state: a case report and review of the literature.
Sana Alshurafa et al.; Journal of Medical Case Reports; https://doi.org/10.1186/s13256-018-1846-1

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1 Kommentar:

Annika Diederichs
Annika Diederichs

Nicht die Dauer, sondern das plötzliche Einsetzen des pochenden Kopfschmerzes während des Nachtschlafes hätte mich stutzig gemacht. Das perakute Einsetzen der Symptome ohne erkennbaren Anlaß war durchaus hinweisend auf einen Schlaganfall und hätte eine umgehende differentialdiagnostische Abklärung unter Einschluß von Bildgebung erfordert. Da müssen sich die beiden abweisenden Notaufnahmen m.E. mangelnde Sorgfalt vorwerfen lassen.

BTW: Ein während des Schlafens einsetzender Schlaganfall mit Paraplegie kann offenbar auch als harmloser Rückenschmerz fehldiagnostiziert werden: https://www.sat1.de/tv/akte/video/2017-falsche-diagnose-am-telefon-vom-notruf-im-stich-gelassen-clip

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