Chlamydien: Die stillen Genießer

29. November 2018

Die Zahl der Chlamydien-Fälle steigt. Daran ändern auch Screenings nichts, so das Ergebnis einer australischen Studie. „So, wie das Chlamydienscreening derzeit durchgeführt wird, ist es hinausgeworfenes Geld“, sagt auch ein STI-Experte. Wie lässt sich die Ausbreitung der Krankheit aufhalten?

Kürzlich wurde die bisher umfassendste Studie zur Chlamydien-Testung von 90.000 Personen in Australien durchgeführt. Basierend auf den Ergebnissen der Studie sehen die Autoren in einem breiten Screening keinen Mehrwert. Es führe nämlich nicht dazu, dass die Zahl der Ansteckungen sinkt. Diese Erkenntnisse legen folgende Frage nahe: Ist das Chlamydienscreening, wie es derzeit in Deutschland angeboten wird, überhaupt sinnvoll?

Unter dem Chlamydienscreening versteht man die Untersuchung einer Urinprobe mittels eines Nukleinsäure-amplifizierenden Tests (NAT). Der Chlamydien-Test ist hierzulande fester Bestandteil der Schwangerschaftsvorsorge, zudem erfolgt auch vor Schwangerschaftsabbrüchen nach Richtlinie eine Untersuchung auf genitale Chlamydia-trachomatis-Infektionen.

Darüber hinaus hat aber prinzipiell jede Frau unter 25 Jahren seit dem Beschluss des G-BA im Jahr 2008 Anspruch auf eine Untersuchung pro Jahr. Um den Nutzen des Angebots einschätzen zu können, muss die Problematik der Ausbreitung sowie der gesundheitlichen Risiken von Chlamydieninfektionen an sich erörtert werden.

Stille Infektion mit fatalen Folgen

Die genitale Chlamydia-trachomatis-Infektion ist eine der häufigsten sexuell übertragbaren bakteriellen Erkrankungen weltweit. Leider wissen das nicht viele. „Was sind Chlamydien? Diese Frage können viele Menschen nicht beantworten“, beschreibt Dr. Norbert H. Brockmeyer das grundlegende Problem. Er ist Präsident der Deutschen STI-Gesellschaft und leitet WIR – Walk in Ruhr – das Zentrum für sexuelle Gesundheit und Medizin in Bochum.

„Und noch weniger wissen etwas über die gesundheitlichen Folgen einer Infektion“, ergänzt er. Dabei kann eine Infektion mit sexuell übertragbaren Krankheiten (STI) zu Komplikationen in der Schwangerschaft führen. Sehr häufig kommt es wegen Chlamydien zu Frühgeburten oder zu einer vorzeitigen Öffnung des Muttermundes. Besonders fatal: Auch Adnexitis (pelvic inflammatory disease) oder sogar ungewollte Sterilität – sowohl bei Frauen als auch bei Männern – sind mögliche Folgen einer Infektion. Schätzungen zufolge bleiben mehr als 100.000 Frauen in Deutschland durch unbehandelte Chlamydieninfektionen ungewollt kinderlos.

Prävalenzdaten: Pilotenhaft

Konkrete Angaben zu Prävalenz und Inzidenz von Chlamydien zu machen, ist unmöglich. Laut RKI bewegen sich die Prävalenzen bei sexuell aktiven jungen Frauen und Männern zwischen 4,4 % und 4,9 %, als Grundlage dienten ältere Studien. Neue Daten des RKI zeigen bei schwangeren symptomlosen Frauen bis zu 10 % Chlamydienprävalenz. Im Rahmen eines deutschlandweiten Chlamydia-trachomatis-Laborsentinels, das 2010 ins Leben gerufen wurde, werden aktuellere Daten gesammelt. Zu fast 2,5 Millionen Chlamydien-Tests wurden auf diese Weise Daten zur Prävalenz aus dem Zeitraum von 2008 bis 2013 erfasst und ausgewertet. Je nach Alter und Bundesland variierten die Positivenanteile der genommenen Proben bei Frauen zwischen 2,8 % im Saarland und 7,3 % in Mecklenburg-Vorpommern. Bei Männern bewegten sie sich zwischen 5,5 % in Sachsen und 16,4 % in Mecklenburg-Vorpommern.

Trotzdem: „Die tatsächliche Infektionsrate kennt niemand, es gibt nur pilotenhafte Prävalenzdaten“, kritisiert Brockmeyer. Bei den Klienten im WIR liegt die Prävalenz zwischen 8 % und 20 % bei symptomlosen Menschen. Er spricht sich deshalb für eine landesweite anonyme Meldepflicht aus. Denn bisher werden Infektionen mit Chlamydien nur im Bundesland Sachsen dokumentiert.

Das geheime Zeitfenster

Die Krankheit verläuft bei Männern in etwa 70 % und bei Frauen in etwa 80 % der Fälle asymptomatisch. Dadurch landet nur ein kleiner Teil der Infizierten beim Arzt. Es gibt aber noch ein weiteres Problem: Für die Diagnose von Chlamydien gibt es nur ein gewisses Zeitfenster. „Chlamydien sind nur eine Zeit lang nachweisbar. Sie steigen nach einer Weile auf, wandern in die Gebärmutter, die Eileiter, die Eierstöcke und bei Männern in Hoden und Prostata“, warnt Brockmeyer. Demzufolge sind deutlich mehr Menschen mit Chlamydien infiziert, als es sich durch Tests nachweisen lässt.

Auch die Behandlung von Chlamydien ist einfach und schwierig zugleich. Besonders im akuten Stadium sind genitale Chlamydien-Infektionen gut therapierbar. Das Mittel der Wahl ist das Antibiotikum Doxycyclin. Doch auch der Zeitraum, in dem die antibiotische Therapie gänzlich erfolgreich gelingt, ist begrenzt. Eine zu spät oder nicht erkannte Infektion kann schwerwiegende Konsequenzen haben: „Zwar zeigen sich keine schweren Symptome, aber es kommt zu Verklebungen der Eileiter, zu tumorähnlichen Gebilden – nicht nur im weiblichen Körper, auch im Samenleiter oder Hoden beim Mann.“

Wie häufig es zu diesen Veränderungen kommt? „Wer weiß das schon, die Zahlen sind hier wirklich dürftig,“ bemängelt Brockmeyer. Solche Verklebungen ließen sich ab einem gewissen Zeitpunkt nicht mehr öffnen, die Folge kann in vielen Fällen ungewollte Kinderlosigkeit sein. „Beratungsstellen bei Kinderlosigkeit zufolge sind 50 bis 60 % der Unfruchtbarkeitsfälle auf Chlamydien zurückzuführen“, sagt Brockmeyer. Der Experte schlägt in diesen Fällen Antikörperuntersuchungen vor. „Wie viele Menschen mit Schwangerschaftskomplikationen Antikörper mit Chlamydien hatten, wäre interessant zu erfahren.“

Es gilt also, Chlamydien so schnell wie möglich zu erkennen und zu behandeln. Hier kommt das Screening ins Spiel. Welche Rolle spielt es? Eine viel zu kleine, findet Brockmeyer. „So, wie das Chlamydienscreening derzeit durchgeführt wird, ist es hinausgeworfenes Geld. Und daran ändert sich nichts, solange nicht Jungen einbezogen, mindestens 60 % erreicht sowie Partner mitbehandelt werden und aus allen relevanten Lokalisationen getestet wird. Zudem müssten Vaginalabstriche anstatt Urinuntersuchungen durchgeführt werden“, kritisiert er. Es folgen drei zentrale Punkte, die in der Diskussion über Chlamydien zu wenig Beachtung finden.

„Sexualpraktiken ändern sich“

Erstens: Die gewählte Risikogruppe für das Screening scheint alles andere als zeitgemäß. In einer noch nicht veröffentlichten Studie des WIR wurden 236 Probanden im Alter von durchschnittlich 21 Jahren zu ihrem Sexualverhalten interviewt und genital, anal und oral untersucht. Unter den Befragten hatten 40 % mit mehr als 10 Partnern im Leben Sex. Analverkehr hatten bereits 43 % der Frauen und 65 % der Männer, so die vorläufigen Ergebnisse.

„Sexualpraktiken ändern sich. Hätten wir beispielsweise nur genital untersucht, hätten wir einen Großteil der Infektionen übersehen.“ Wenn es nach Brockmeyer geht, hat das Gesundheitswesen einen zu naiven Blick auf Sexualität. Man hat auch noch im Alter über 25 Jahren häufig wechselnde Partner, Frauen über 30 werden immer öfter schwanger, Homosexualität wird mehr ausgelebt als in der Vergangenheit. „So prüde unsere Gesellschaft nach außen wirkt, man muss die Realität sehen. Menschen gehen fremd, Swingerclubs werden besucht, man wechselt auch nach der ersten Lebenshälfte noch den Partner. Man denke etwa an die sogenannte erste Scheidungswelle – auch sie stellt eine neue Ansteckungsgefahr dar.“

In diesem Zusammenhang bedarf es auch einer realistischen Einschätzung in Hinsicht auf die Verwendung von Kondomen. Vor allem bei Jugendlichen wird das Kondom wieder unbeliebter, heißt es in der S2k-Leitlinie zu Infektionen mit Chlamydia trachomatis: „Von der Existenz anderer sexuell übertragbarer Infektionen als AIDS ist Jugendlichen in der Regel wenig bekannt. Die Angaben zum Kondomgebrauch bei Jugendlichen variieren: Beim 1. Mal benutzt zwar ein hoher Prozentsatz der Jugendlichen Kondome, aber in dem Maße, wie die Mädchen Antikonzeption mit der Pille betreiben, haben die Jungen auf den Kondomgebrauch wieder verzichtet. Obwohl 90 % der Jugendlichen wussten, dass man sich mit Kondomen gut vor STI schützen kann, benutzten nur 50 % beim Sex Kondome. In einer aktuellen Studie der BZgA gaben 31 % der Befragten mit mehreren Sexualpartnern im Jahr an, ‚gelegentlich‘ oder ‚nie‘ Kondome zu benutzen.“

Hier sieht Brockmeyer die Gefahr eines voreiligen Vertrauensvorschusses zwischen Sexualpartnern. Vor allem Bekanntschaften, die über Dating-Apps wie beispielsweise Tinder zustande kommen sieht er in diesem Punkt problematisch: „Bei häufigeren Treffen kann man das Kondom weglassen, man kennt sich ja. Auf diese Weise werden Infektionen zusätzlich begünstigt. Und das gilt nicht nur für die MSM-Community, sondern auch für heterosexuell aktive Menschen, zumindest ist das unser Eindruck.“

Der vergessene Mann

Zweitens: Männer werden bei dem Screening-Angebot nicht berücksichtigt. Das Screening von Männern ist im G-BA-Beschluss nicht vorgesehen, wird aber in der Leitlinie für sexuell aktive Männer im Alter von 18-25 Jahren einmal pro Jahr empfohlen. Bei ca. 30 % der mit Chlamydien infizierten Männer kommt es zu Symptomen, ein Teil von ihnen geht dann zum Arzt. Dieser Teil ist vermutlich klein. „Männer gehen immer viel später zum Arzt als Frauen. Das ist sicherlich ein Problem, das mit männlicher Sozialisierung zu tun hat.“ Es liegt aber auch an der medizinischen Versorgungsstruktur, sagt Brockmeyer. Mädchen würden nicht nur generell viel arztaffiner erzogen, durch Themen wie Menstruation und Empfängnisverhütung wäre ein Termin beim Gynäkologen schon im jungen Alter vorprogrammiert. „Bis sie etwa 25 Jahre alt sind, kommen Männer im Medizinsystem kaum vor“, stellt Brockmeyer fest.

Das ist seiner Ansicht nach der falsche Weg: „Man muss die Jungen miteinbeziehen, es sei denn, man hat die Vorstellung der Frau als Femme fatale, die Unheil über die Männer bringt.“ Damit meint Brockmeyer in erster Linie die besonders große Bedeutung einer notwendigen Mitversorgung von Männern im Zuge einer Therapie weiblicher Patienten. In der Leitlinie steht, bei Chlamydieninfektionen ist eine Partner- und Partnerinuntersuchung und gegebenenfalls Therapie obligat. Wenn eine Testung nicht möglich ist, sollte eine Therapie auch ohne Labornachweis erfolgen.

Tatsächlich wird die Partneruntersuchung bzw. -benachrichtigung in vielen Fällen nicht wahrgenommen. Dadurch bleibt nicht nur die Chlamydieninfektion bei Sexualpartnern unbehandelt, es kommt darüber hinaus häufig zu einem „Ping-Pong-Effekt“. Schließlich werden 60 % der Reinfektionen beim selben Partner erworben. „Einer der größten Risikofaktoren für Entzündungen im Beckenbereich bei Frauen ist die Wiederansteckung mit Chlamydien“, sagt Jane Hocking, Erstautorin der umfassenden australischen Studie zur Chlamydien-Testung. „Die Partnerbenachrichtigung ist essenziell, wenn man das Problem mit Chlamydien langfristig beherrschen will“, ist Brockmeyer deshalb überzeugt.

(Fast) keiner geht zum Screening

Drittens: „Ein Screening-Angebot, das nur 11 % der Zielgruppe nutzen, bringt nichts,“ sagt Brockmeyer. Mögliche Gründe für die Nichtinanspruchnahme des Screenings: Zum einen fehlendes Wissen. Chlamydien sind mitunter deshalb so problematisch, weil ihre Verbreitung durch Unwissenheit vorangetrieben wird: Wenn kein Bewusstsein für die Krankheit vorhanden ist, lässt man sich nicht darauf testen und steckt ohne es zu wissen andere an, dementsprechend wissen auch die Infizierten nicht über die Ansteckung Bescheid. Und weil die Krankheit in vielen Fällen symptomfrei verläuft, kann sie sich unbemerkt ausbreiten, zum Beispiel in Form von Schmierinfektionen in anderen Körperregionen. Ein weiterer Grund ist Scham, wie Brockmeyer bereits in der Vergangenheit betonte. „Die Bereitschaft sich auf sexuell übertragbare Infektionen untersuchen zu lassen, ist immer noch mit einer hohen Hemmschwelle verbunden.“

Doch selbst dann, wenn die Zahl jener, die ein Screening in Anspruch nehmen, steigt: Die Gesamtsituation verbessert sich dadurch nicht unbedingt. „In der Schweiz steigen sowohl die Anzahl von Chlamydien-Tests als auch die diagnostizierten Infektionen Jahr für Jahr an“, sagt Low, Letztautorin der zu Beginn erwähnten australischen Studie. „Um eine evidenzbasierte Strategie gegen die Krankheit zu entwickeln, braucht es ein besseres Verständnis darüber, wie sich das Test-Volumen zur Ausbreitung verhält.“

In Australien ist die Herangehensweise anders als hierzulande: Alle Jugendlichen, die ihren Hausarzt aufsuchen, werden auf Chlamydien getestet – unabhängig davon, ob sie Symptome haben oder nicht. In der großangelegten Studie kam man zu einem ernüchternden Ergebnis: „Obwohl die Tests unter den australischen 16- bis 29-jährigen um 150 % gesteigert werden konnten, führten sie nicht zu weniger Ansteckungen,“ heißt es in der Pressemitteilung. Ausgehend von dieser Erkenntnis empfehlen die Autoren, die bisherigen Richtlinien zu einem breiten Screening aufzugeben und sich auf eine bessere Behandlung der diagnostizierten Fälle zu konzentrieren.

Nicht screenen ist auch keine Lösung, findet Brockmeyer. Seiner Ansicht nach ist nicht das Chlamydienscreening an sich das Problem. Vielmehr müsste man etwas an der Tatsache ändern, dass ein Großteil der Menschen nicht gut genug über sexuell übertragbare Krankheiten und dementsprechend auch nicht über Screening-Angebote Bescheid weiß.

Dinge, die sich ändern müssen

Um das zu ändern, schlägt die Leitlinie als zentrale Maßnahme vor, die Schule miteinzubeziehen. Mit Broschüren würde man Jugendliche kaum erreichen, vielmehr sollten Lehrer und externe Fachkompetenzen an Schulen über STIs informieren. „Darüber hinaus sollte im Rahmen der kontrazeptiven Beratung insbesondere zur hormonellen Kontrazeption immer die Notwendigkeit der zusätzlichen Kondombenutzung thematisiert werden, um die Wahrscheinlichkeit zu minimieren, dass Jugendliche sich mit der Pille in falscher Sicherheit wiegen“, wird in dem Schreiben betont.

Auch Brockmeyer sieht hier die Schule in der Pflicht. Vor allem Jungen erreicht man auf diesem Weg besser: „Sexualität und STIs müssen ins Schulprogramm. Die Untersuchungen U11 und J1 müssen Pflicht sein, dafür muss man Geld in die Hand nehmen. Gut Unterrichtete haben weniger sexuelle Probleme und STI. Wer da auch große Aufgaben hätte, sind Vereine. Aber gehen Sie mal zu Fußballvereinen und erzählen Sie dort etwas von STI. Eine größere Tabuarena gibt es nirgendwo.“

Nicht nur die Schule ist dazu in der Lage zu informieren, auch Social Media ist eine Option, die nach Brockmeyers Ansicht kaum wahrgenommen wird. Ärzte und das Gesundheitswesen im Allgemeinen gehen hier noch nicht mit der Zeit. „Die Möglichkeiten, die das Internet bietet, werden noch nicht ausreichend genutzt. Dabei geht das Verbreiten von Information mit weit weniger Aufwand als früher.“ Als Beispiel nennt er ein modernes Aufklärungsvideo von y kollektiv, einem Projekt des ZDF-Jugendsenders funk, an dem er mitgearbeitet hat. Der Clip erreichte fast 160.000 Klicks.

 

Eine großflächige Medienpräsenz sorgt nicht nur für Aufklärung, sondern auch für einen offeneren Umgang mit dem Thema. „Bei HIV wurde damals viel getan, um Betroffenen aus der Stigmatisierung zu helfen. Um Menschen dazu zu bewegen, mit ihrem Arzt über STIs zu sprechen, muss eine Enttabuisierung stattfingen“, ist Brockmeyer sicher. Das gilt auch für die Partnerbenachrichtigung. Vielen Menschen, die von ihrer Infektion mit einer STI erfahren, fällt es schwer, mit Sexualpartnern darüber zu sprechen. Für diesen Zweck hat das WIR ein anonymes Benachrichtigungssystem eingerichtet, das Betroffene nutzen können, um Partner dazu zu bewegen, sich testen zu lassen.

Wer soll die Arbeit machen?

Wenn die Schule für die Präventionsarbeit zuständig ist, wer kümmert sich dann um Betroffene? In der australischen Studie kommt man zum Fazit, dass Hausärzte den größten Beitrag leisten sollten. „Im Idealfall wird die Krankheit schon beim Hausarzt gestoppt, statt als schwerwiegender Fall im Krankenhaus“, sagt Erstautorin Jane Hocking, Epidemiologin an der University of Melbourne. Ihr Ziel: Mehr Kontrolle. „Tests sollen zwar weiter erfolgen, aber nach der einmal gestellten Diagnose brauch[t] es ein besseres Management der einzelnen Fälle“, so die Empfehlung der Forschergruppe.

Diesem Lösungsvorschlag kann Brockmeyer wenig abgewinnen. Unter den vorherrschenden Bedingungen könne dieser Aufgabenbereich in Deutschland weder von Hausärzten noch von Ärzten anderer Fachbereiche in ausreichendem Umfang abgefangen werden. „Fakt ist: Der Arzt wird fürs Informieren nicht vergütet“, fasst er das Problem zusammen. Dabei unterstellt er Ärzten nicht unbedingt mangelnde Motivation sondern fordert eine realistische Sicht auf den Arbeitsalltag von Medizinern. „Damit bei einem Patientengespräch über Sexualität etwas sinnvolles herauskommt, braucht man schon 20 Minuten oder auch mal länger. Erst wenn man Zeit hat, ein wenig nachzuhaken, merkt man, dass es noch offene Fragen gibt. Ein solches Gespräch kann aus finanziellen und zeitlichen Gründen meistens nicht stattfinden. Sprechende Medizin ist Insolvenzmedizin“, schildert er die Situation. Zudem müssten auch Ärzte durch ein entsprechend ankündigungsfähiges Curriculum wie in der Ärztekammer Westfalen-Lippe (ÄKWL) weitergebildet werden.

Was fehlt: Eine eigene Anlaufstelle

Beim Thema Sexualität bedürfe es einer anderen Gesprächskultur seitens der Ärzte mit ihren Patienten. „Die Erwartungshaltung eines Arztes ist: Der Patient kommt zu mir und erzählt mir über seine Beschwerden. Und dann muss ich rausfinden, was zu tun ist.“ Wenn es um sexuelle Probleme geht, ist ein solcher Ansatz nicht zielführend. „Ein Patient wird nicht sagen: Herr Doktor, ich hatte jetzt mit fünf Leuten Sex und habe vergessen, Kondome zu verwenden. Solche Dinge findet man in der Regel erst dann heraus, wenn man als Arzt die richtigen Fragen stellt“, erklärt Brockmeyer.

Dafür wäre eine spezielle Ausbildung notwendig, bei der es vordergründig um die sexuelle Gesundheit geht und der pathologische Aspekt in den Hintergrund rückt. Dort soll eine umfassende Beratung zu sexuell übertragbaren Krankheiten stattfinden. In diesen Zentren sollte es aber auch generell die Möglichkeit geben, über die eigene Sexualität und eventuelle Probleme und Ängste zu sprechen. „Männer meinen, einen zu kleinen Penis zu haben, Frauen glauben, sie hätten zu große Schamlippen. Die eigene Wahrnehmung des Körpers ist oft verschoben, darunter leidet die sexuelle Gesundheit.“ Um dem Bereich Sexualität im Gesundheitswesen den Raum zu geben, der nötig wäre, bedarf es laut Brockmeyer der Errichtung eigener Anlaufstellen wie das WIR in Bochum. Auch hier bleibt der Mediziner realistisch: „Reich wird man mit so einem Zentrum nicht. Ohne finanzielle Unterstützung lassen sich solche Projekte nicht in die Tat umsetzen, geschweige denn erhalten. Dringend notwendig wären sie allemal.“

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Gynäkologie, Medizin

10 Kommentare:

Man könnte viel machen in Deutschland, es ist leider alles auf high tech gepolt, das dringend notwendige Gespräch in allen medizinischen Bereichen wird bedauerlicherweise nur zu einem Bruchteil vergütet ( das ist natürlich auch Politik, um auf Dauer die zu billigen Hausärzte auszumerzen -trotz Beteuerung des Gegenteils – und die Landschaft frei zu machen für hochtechnisierte (und teuere) MVZs, die dann irgendwelchen von sog. Investoren und Banken gesteuerten (aber kaum Steuer zahlenden ;-) ) Offshoregesellschaften gehören. Ich sage das als Hausarzt und Landarzt, der allerdings in seinen 12 Klinikjahren auf insgesamt drei Intensivstationen gearbeitet hat, ich kenne also Vorteile, aber auch die Fallstricke der Hightechmedizin.
In Vancouver, Canada, wo ich vor einigen Jahrzehnten studiert habe, gab es damals auf der 10th Av eine free VD-Clinic, eigentlich eine Ambulanz, die vom Staat bezahlt wurde, wo jeder, der eine STD hatte, von freundlichen Ärzten kostenlos behandelt wurde( auch ich war dort als Student gelegentlich Patient ;-) ), die nötigen Medikamente bekam man, gleichfalls kostenlos, gleich mit, die Regierung wollte die STDs eindämmen.
Das wäre mal was,

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Chlamydien-induzierte Arthritis: Chlamydien sind bekanntlich eine Gruppe von Bakterien mit verschiedenen Unterstämmen.

In der Rheumatologie ist Chlamydia trachomatis bedeutsam als Auslöser der Chlamydien-induzierten Arthritis, einer Erkrankung aus der Gruppe der sogenannten infektreaktiven Arthritiden. Im anglo-amerikanischen Sprachgebrauch wird die Chlamydien-Arthritis zu den sexuell übertragenen Arthritiden gezählt (SARA = sexuell aquirierte (erworbene) reaktive Arthritis).

Typischerweise kommt des dabei nach der Infektion zunächst zu den Chlamydia trachomatis typischen Symptomen, die dann abklingen. Nach einem beschwerdefreien Zeitraum von einer Woche bis drei Wochen tritt dann eine akute Gelenkentzündung auf, wobei gerne große Gelenke in der unteren Körperhälfte betroffen sind (vorzugsweise Knie, aber auch Sprunggelenke oder Zehengelenke).

Sind die Zehengelenke betroffen, kommt es oft nicht nur zu einer Entzündung einzelner Gelenke, sondern des ganzen Zehs (Daktylitis). Allerdings können Chlamydien-induzierte Arthritiden auch ganz anders verlaufen.

Oft ist die eigentliche Infektion so beschwerdearm oder ganz ohne Symptome verlaufen, daß der Patient sie gar nicht bemerkt hat und weder er noch sein Arzt einen Zusammenhang zwischen der Gelenkentzündung und der vorher abgelaufenen Chlamydieninfektion herstellen.

Das Gelenkbefallsmuster kann außerdem von dem beschriebenen abweichen. So gibt es Chlamydien-induzierte Arthritiden, die sich von ihren Symptomen her von einer chronischen Polyarthritis zunächst kaum unterscheiden lassen.

Die Diagnose einer Chlamydien-induzierten Arthritis wird am sichersten durch den Nachweis der Erreger gestellt. Dabei gehört es zu den typischen Merkmalen der infektreaktiven Arthritiden, daß lebende Erreger im Gelenk selbst nicht nachgewiesen werden können.

Der Erregernachweis muß an der Stelle des ursprünglichen Infektionsortes bzw. an der Stelle der ursprünglichen Infektion geführt werden. Bei Chlamydien ist dabei zu beachten, daß sie sich strikt intrazellulär aufhalten, also nur in den Zellen des infizierten Gewebes. Wenn ich also Chlamydien nachweisen will, benötige ich dazu infizierte Stellen. Eine normale Untersuchung des Urins reicht deshalb für den Nachweis einer Chlamydieninfektion nicht aus. Es gibt aber aufwendige Techniken (PCR-Methode), mit denen man im frischgelassenen Morgenurin Chlamydien nachweisen kann. Dieses Verfahren wird aber von den meisten Ärzten nicht eingesetzt und ist insofern keine Standardmethode.

Die gültige Methode ist die Abstrichuntersuchung (beim Mann wird ein Abstrich in der Harnröhre durchgeführt, bei der Frau ein Harnröhrenabstrich und ein Abstrich vom Gebärmutterhals (Zervix) ). Außerdem ist es manchmal erfolgversprechend, beim Mann das sogenannte Prostataexprimat zu untersuchen (der Urologe drückt dazu beim Mann die Prostata aus und untersucht die gewonnene zellhaltige Flüssigkeit) sowie die Samenflüssigkeit. Die anschließende Laboruntersuchung erfordert Erfahrung. Der direkte Chlamydiennachweis ist insgesamt nicht ganz einfach. Deshalb gelingt er in Abhängigkeit von der Erfahrung aller beteiligten Ärzte (z.B. Urologe, Gynäkologe, Labor/ Mikrobiologe) mehr oder weniger häufig. Deshalb schließt leider ein fehlender Chlamydiennachweis mit den genannten Methoden eine Chlamydieninfektion nicht aus.

Vor allem wenn die Ansteckung länger zurückliegt, mißlingt der Direktnachweis ebenfalls häufiger. Zur Diagnostik einer Chlamydieninfektion werden deshalb ergänzend zu den Direktnachweisen auch Blutuntersuchungen durchgeführt. Mit diesen Untersuchungen wird geschaut, ob der Körper im Rahmen der Infektionsabwehr sogenannte Antikörper gegen Chlamydien gebildet hat. Leider kann man mit dieser Methode nicht genau sagen, wann die Infektion erfolgt ist und ob der Antikörper nur noch eine Folge einer früher durchgemachten und jetzt abgeheilten Infektion ist oder ob noch eine aktive Infektion besteht.

Dies gilt besonders für die Chlamydien-Antikörper der Klasse IgG (Immunglobuline). Je nach verwendetem Test können auch bei erfolgreich behandelten und ausgeheilten Chlamydieninfektion noch sehr lange auch sehr hohe Chlamydien-IgG-Antikörper nachweisbar sein. Hohe Chlamydien-IgA-Antikörper deuten allerdings auf eine noch vorhandene Infektion, beweisen sie letztendlich aber nicht. Nahezu beweisend für eine frische, noch floride Infektion mit Chlamydien ist der Nachweis von chlamydien-spezifischen IgM-Antikörpern (Chlamydia-Antikörper der Klasse IgM).

Die Therapie einer Chlamydieninfektion erfolgt mit Antibiotika. Wichtig zu wissen ist, daß es nur wenige Antibiotika gibt, die gegen intrazellulär wachsende Bakterien wirksam sind (siehe dazu auch Yersinien). Normalerweise erfolgt eine wirksame Therapie mit Tetracyclinen (Doxycyclin). Die übliche Dosis ist 2 x 100 mg/Tag für 10 bis 14 Tage. Wird geringer dosiert, kommt es häufig nicht zu einer Beherrschung der Infektion. Wird das normalerweise gut verträgliche Doxycyclin nicht vertragen oder wirkt es nicht ausreichend, kommen sogenannte Gyrasehemmer zum Einsatz. Wichtig ist die gleichzeitige Mitbehandlung des Sexualpartners, um ständige gegenseitige Ansteckungen zu vermeiden (der sogenannte “Ping-Pong-Effekt”).

Chlamydien sind allerdings Erreger, die nicht in jedem Fall durch die übliche Kurzzeit-Therapie mit Doxycyclin über 10 bis 14 Tage eliminiert werden, d.h. vollständig abgetötet werden. In diesen Fällen können sich chronische Infektionen entwickeln. Ob eine antibiotische Therapie über 10 bis 14 Tage ausreicht oder nicht, ist bei einer „unkomplizierten“ Chlamydien-Infektion im Vorneherein nicht vorherzusagen.

Der Zusammenhang zwischen einer Chlamydieninfektion und der Entstehung einer nachfolgenden, chlamydien-induzierten Arthritis ist mittlerweile gut dokumentiert. Dabei wird immer deutlicher, daß für die Auslösung und die weitere Entwicklung der Arthritis, vor allem auch für die Chronifizierung der Arthritis verschiedene Faktoren eine Rolle spielen. In ihrer Gesamtheit und in ihrem Zusammenwirken sind diese Faktoren noch nicht vollständig aufgeklärt.

Sicher weiß man heute, daß es nicht alleine die Chlamydien sind, die für die Entstehung der Arthritis verantwortlich sind. Sie können zwar der Auslöser sein; vermutlich sind zusätzlich aber auch Bedingungen notwendig, die bei dem Betroffenen zu suchen sind, z.B. eine bestimmte genetische Veranlagung, bei einer solchen Infektion oder auch bei Infektionen mit anderen, arthritogenen Erregern eine Arthritis zu bekommen (arthritogene Erreger sind Erreger, die eine Arthritis auslösen können).

Eine typische genetische Prädisposition, d.h. eine Erbanlage ist das Vorliegen des Risikomarkers HLA B27, d.h. einer ererbten Gewebseigenschaft, die auf den weißen Blutkörperchen liegt (HLA = Humanes Leukozyten Antigen, die Leukozyten sind die weißen Blutkörperchen). HLA B27 ist als genetischer Risikomarker für den M. Bechterew und verwandte Erkrankungen bekannt. Die infektreaktive Arthritis gehört in diese Gruppe der Bechterew-verwandten Erkrankungen (seronegative Spondarthritiden, Spondylarthropathien).

Ein weiterer Risikomarker, der möglicherweise auch eine Rolle für die Entwicklung einer chlamydieninduzierten Arthritis spielt, ist das HLA DR4 (speziell die sogenannten shared epitopes, z.B. HLA DR B1*0404), die vor allem als Risikomarker für eine rheumatoide Arthritis bekannt sind.

Wenn sich durch eine Chlamydien-Infektion eine infektreaktive Arthritis entwickelt, sind grundsätzlich zwei verschiedene Verlaufsformen möglich. Im ersten, günstigen Fall klingt die Arthritis nach einer gewissen Zeit, die zwischen einigen Tagen und einigen Wochen liegen kann, folgenlos ab.

Im ungünstigeren zweiten Fall entwickelt sich eine chronische Arthritis, die in manchen Fällen von einer chronischen Polyarthritis (rheumatoiden Arthritis) kaum zu unterscheiden ist. Vermutlich handelt es bei dieser chronischen Arthritis dann auch um eine immunologisch vermittelte Erkrankung, d.h. ein Krankheitsbild, das mit der ursprünglich auslösenden Chlamydien-Infektion unmittelbar nichts mehr zu tun hat, sondern seinen eigenen Lauf nimmt.

Daraus wird ersichtlich, daß eine alleinige antibiotische Therapie, und würde sie noch so lange durchgeführt, bei einer chronisch verlaufenden chlamydien-induzierten Arthritis wahrscheinlich nicht zum Erfolg führt. Dies sind auch die Schlussfolgerungen, die aus den entsprechenden klinischen Studien mit Langzeit-Antibiotika-Therapien bei der infektreaktiven Arthritis zu ziehen sind.

Andererseits zeigen Daten aus Finnland, daß eine antibiotische Therapie bei einer infektreaktiven Arthritis zwar anfangs keine größeren Erfolge bringt als der Verzicht auf eine solche Therapie, daß aber initial mit Antibiotika behandelte Patienten mit einer infektreaktiven Arthritis im Langzeitverlauf besser auskommen als Patienten, die initial nicht mit Antibiotika behandelt wurden.

Woran dies liegt, ist bislang völlig unklar. Möglicherweise spielt es auf Dauer dann eben doch eine Rolle, ob eine Erregerpersistenz vorliegt oder nicht, d.h. ob im Körper noch arthritogene Erreger vorhanden sind oder nicht. Dies macht, wenn man ein sehr schlichtes und möglicherweise auf falsches Konzept zugrundelegt, auch Sinn.

Dabei könnte man sich vorstellen, daß es mit den Chlamydien und dem weiteren Ablauf der Arthritis so ist wie mit einem Skifahrer und einer Lawine, die er an einem lawinengefährdeten Hang auslöst. Wir alle wissen, daß es für den weiteren Lauf der Lawine völlig gleichgültig ist, ob der Skifahrer mit in die Lawine gerät und dadurch u.U. sogar getötet wird. Die Lawine wird sich nach der Auslösung so weiterentwickeln, wie es die Beschaffenheit des Schnees und des Geländes vorgeben.

Andererseits ist es im Hinblick auf die „Chronifizierung des Lawinenproblems“ natürlich nicht unerheblich, ob der Skifahrer am Leben bleibt und möglicherweise völlig unbeeindruckt und unbeirrbar gleich zum nächsten Lawinenhang weiterfährt, um dort eine neue Lawine auszulösen. Wenn man also verhindern will, daß dies nicht passiert, muß man ihn als Auslöser weiterer Lawinen aus dem Verkehr ziehen. Bezogen auf die Chlamydien und die Arthritis würde dies bedeuten, daß solange die Gefahr von neuen Arthritis-Auslösungen und damit einer Chronifizierung der Arthritis besteht, so lange es im Körper noch lebende Chlamydien gibt.

Die Therapie der Chlamydien-induzierten Arthritis erfolgt heute noch nicht nach einheitlichen Methoden. Unumstritten ist die Behandlung der akuten Entzündung mit cortisonfreien Entzündungshemmern. Umstritten ist die Gabe von Cortison, da unter Cortison zumindest theoretisch eine Beeinträchtigung der Infektionsbekämpfung möglich ist. Manchmal sind allerdings die Schmerzen und Entzündungen in den Gelenken so stark, daß man ohne Cortison nicht hinkommt.

Auf den ersten Blick unzweifelhaft ist die Gabe von Antibiotika. Leider war, wie bereits dargestellt, diese Behandlung in der Vergangenheit allerdings nicht so erfolgreich, wie man es auf Grund der Ursache der Erkrankung erwarten würde. Allerdings erfolgten die antibiotischen Behandlungen in der Regel sehr kurz (wie bei der Behandlung der ursprünglichen Infektion für 10 bis 14 Tage, selten länger als 4 Wochen).

Deshalb wurden die Behandlungsansätze dahingehend geändert, daß die antibiotische Behandlung sehr viel länger durchgeführt wurde. In entsprechenden klinischen Studien, in denen über 8 Wochen oder sogar über 3 Monate mit Antibiotika behandelt wurde, zeigte sich allerdings keine Überlegenheit der antibiotischen Therapie gegenüber einer Behandlung ohne Antibiotika.

Auch diese Studien waren allerdings von einem methodischen Problem betroffen. In diesem Fall bestand dieses methodische Problem darin, daß in diesen Studien Patienten mit einer ganzen Reihe von unterschiedlichen infektreaktiven Arthritiden und nicht nur Patienten mit einer chlamydien-induzierten Arthritis oder yersinien-induzierten Arthritis etc. eingeschlossen wurden. Außerdem gibt es bei allen Studien zu infektreaktiven Arthritiden die grundsätzliche Problematik, daß oft die Diagnose der auslösenden Infektion nur indirekt mit Hilfe serologischer Untersuchungen, d.h. in der Regel über einen Antikörpernachweis, geführt werden kann und damit nicht mit letzter Sicherheit eine Aussage darüber möglich ist, ob zu Beginn der antibiotischen Therapie überhaupt noch eine floride, behandlungsbedürftige Infektion besteht.

In der Konsequenz besteht über das therapeutische Vorgehen bei der chlamydien-induzierten Arthritis nur insofern Einigkeit unter den Experten, daß bei gesicherter Chlamydien-Infektion auf jeden Fall in der Anfangsphase eine antibiotische Therapie sowohl des Patienten als parallel auch des Sexualpartners durchgeführt werden sollte. Ob dabei die normale Standardtherapie oder eine längerdauernde Therapie, u.U. auch eine höherdosierte Therapie erfolgen sollte, wird uneinheitlich beurteilt.

Wir behaldeln häufig Patienten mit infektreaktiven Arthritiden initial lange mit Antibiotika, ggf. auch zunächst parallel zur Einleitung einer langwirksamen antirheumatischen Therapie. Speziell im Fall von Doxycyclin hat dies nach Studien vermutlich auch eine Art „basistherapeutische“ Wirkung.

Bei einer chronifizierten Arthritis behandelte man die Patienten so wie bei jeder anderen chronischen Arthritis, z.B. wie bei einer chronischen Polyarthritis. Dies beinhaltet, daß bei unzureichendem Ansprechen einer symptomatischen Therapie mit cortisonfreien Entzündungshemmern (NSAR) nicht zu lange mit dem Beginn einer langwirksamen antirheumatischen Therapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMARDs, disease modifying antirheumatic drugs) gewartet werden sollte.

Dabei kommen dann dieselben Substanzen zur Anwendung, die auch bei der rheumatoiden Arthritis (chronischen Polyarthritis) eingesetzt werden, d.h. z.B. Methotrexat (Mtx), Leflunomid und bei unzureichender Wirksamkeit auch TNF-alpha-Blocker.

Die Prognose der chlamydien-induzierten Arthritis wird ebenfalls sehr unterschiedlich bewertet. Während einige Autoren die Prognose als insgesamt günstig bezeichnen, zeigen Untersuchungen zu Langzeitverläufen bei einem größeren Anteil von Patienten das genaue Gegenteil mit chronisch anhaltenden Arthritiden, zunehmender funktioneller Beeinträchtigung und fortschreitenden erosiven Veränderungen, d.h. den im Röntgenbild sichtbaren Zeichen einer zunehmenden Zerstörung von Gelenkknorpel und gelenknahen knöchernen Strukturen.

Inwieweit sich durch eine konsequente medikamentöse Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten auch der Verlauf der chronisch verlaufenden chlamydien-induzierten Arthritis günstig beeinflussen läßt, kann nicht ausreichend beurteilt werden.

Da Chlamydia pneumoniae aber in atheromatösen Plaques vorhanden ist, stellt die Aktivierung chlamydienspezifischer T-Lymphozyten durch vor Ort befindliches Antigen einen potentiellen proinflammatorischen Mechanismus dar, der zur Pathogenese der Atherosklerose beitragen kann.

Es geht also nicht nur um sexuelle Faktoren.
Quellenangaben gern via E-Mail.

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„Sexualpraktiken ändern sich“ wage ich stark zu bezweifeln. Es wurde früher nur nicht danach gefragt bzw. Hinweise wurden nicht statistisch ausgewertet. Wer die amourösen Szenen in der Kunst des klassischen Altertums kennt, der weiß, daß es damals Alles gab, so wie heute auch. Und in einer Gesellschaft (Sparta!), in der Homosexualität Staatsideologie ist, ohnehin.

“Die Krankheit verläuft bei Männern in etwa 70 % und bei Frauen in etwa 80 % der Fälle asymptomatisch.” Das ist sicher richtig. Im Zusammenhang mit den angedrohten “fatalen Folgen” weist diese Feststellung allerdings darauf hin, daß eine prophylaktische Behandlung “auf Verdacht” nach fragwürdigem GV überlegt werden soll. Dem kann ich absolut nicht zustimmen, da damit nur Resistenzen gezüchtet werden. Keine Behandlung ohne Diagnose!

Die Hinweise auf “fatale Folgen” ähneln m.M. nach der Warnung vor 150 Jahren vor der Masturbation, durch die Rückenmarksschwindsucht entstehen könne etc. Es wird eine Drohkulisse aufgebaut, die absolut übertrieben ist und nur den Absatz eines Medikaments fördern soll. Sollen wir denn für dumm verkauft werden?

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Heilpraktiker

Danke!
Sehr hilfreicher Artikel!

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Maren Wagener
Maren Wagener

Hilfreich wäre weniger eine Aufklärung über “den Chlamydientest” als vielmehr eine Art Übersichtskalender mit den 386 Vorsorgeuntersuchungen, die man im Jahr so locker zwischendurch erledigen soll. Noch besser wäre EINE zentrale Anlaufstelle, wo man sagen wir einmal im Jahr einen Komplettcheck durchführen lassen kann (von Brustkrebsvorsorge bis Zahncheck!) – am selben Tag, damit man sich für den Spaß wenigstens nur EINEN Tag Urlaub nehmen muss. Und am allerbesten wäre es, wenn man dort dann auch in weniger als drei Monaten einen Termin bekäme. Es ist nämlich so, dass die meisten Leute gar nicht den ganzen Tag herumsitzen und über Krankheiten nachdenken, die sie ja (wahrscheinlich) noch nichtmal haben. Ich glaube die Vorsorge-Müdigkeit erklärt sich durch schiere Überforderung.

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Psych.Psychotherapeutin Monika Koch
Psych.Psychotherapeutin Monika Koch

Danke für diesen ausgesprochen informativen Artikel. Als Paar-und Sexualtherapeutin gehören Themen wie unerfüllter Kinderwunsch, und manchmal eine dramatisch erlebte Fehlgeburt, inklusive der ursächlich infektiösen Erkrankungen manch untreuer Partner, welche die Ansteckung meist unbefangen weitergeben, immer ins Anamnesegepäck.
Unwissenheit schützt eben nicht vor nachhaltigen Schäden. Aufklärung ist daher wichtig, Tabus müssen dringend hier falen und eben nicht erst in einer Krise in einer Paartherapie-Situation.

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Dr. med. Frank Bollig
Dr. med. Frank Bollig

Leider falsch, häufiger bei Chlamydia trachomatis.
Und ich denke, die Orthopäden wussten das schon vor Ihrem Hinweis.

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Heilpraktiker

Und, am Rande noch ein Hinweis für die Orthopäden, es gibt wenn auch nicht so häufig, eine clamydieninduzierte Arthritis, häufiger zwar bei Clamydien pneumoniae, aber die unterscheiden sich in ihrer Ausbreitung nicht so sehr.

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interessant und relevant

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Infektionen mit Chlamydien und Trichomonaden sind inzwischen Volkskrankheiten. Leider sind die Symptome nicht gravierend, so dass die Diagnosen zu selten gestellt werden.

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