Kariesprävention: Fake News aus der Tube

6. November 2018

Medial verzerrte Studienergebnisse sorgen in der Bevölkerung für Verunsicherung. Bestes Beispiel: Fluorid, dessen Wirkung von immer mehr Menschen angezweifelt wird. Ärzte stehen vor dem Problem, dass Patienten konventionelle Therapien ablehnen und damit ihre Gesundheit gefährden.

Die Diskussion um Fluorid reißt nicht ab: Während das Transatlantic-Journal am 23. Oktober titelte „Schluss mit der Panikmache: Fluorid ist gut für Zähne und schützt“, erscheint demnächst ein ganzes Bündel an Studien, die Fluoride verdammen. Manchmal sind die Aussagen, die aus medizinischen Studien abgeleitet werden, fragwürdig, weil sie durch die Ergebnisse gar nicht belegt sind oder Fehldeutungen implizieren. Auf diese Weise kommt es in der Medizin häufig zu Fake News, besonders auf dem Gebiet der Fluorid-Forschung. Warum ist gerade bei diesem Thema die Zahl an Skeptikern so enorm hoch?

Good News: Fluorid wirkt

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Prof. Dr. Elmar Hellwig, Ärztlicher Direktor der Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie in Freiburg.

Anlass zur Skepsis gibt es eigentlich nicht. Denn die Evidenz für die Wirkung von Fluorid für die Kariesprävention ist sehr hoch. Dies veranlasste die WHO schon vor vielen Jahren zu der Empfehlung, dass jeder fluoridierte Zahnpasta verwenden sollte und auch Menschen in Entwicklungsländern davon profitieren sollten. Deutsche Leitlinien treffen ebenfalls die Aussage: „Es ist hinreichend nachgewiesen, dass Zähneputzen zweimal täglich mit einer fluoridhaltigen Zahnpasta das Kariesvorkommen reduziert.“ So warnt auch eine kürzlich erschienene Studie vor der Vermeidung von Fluorid in Zahnpasten und weist darauf hin, dass eine intensive mechanische Mundhygiene zur Entfernung von Plaque und Biofilm allein nicht ausreiche, um Karies wirksam vorzubeugen.

Neben fluoridierter Zahnpasta werden auch Fluoridlacke mit gutem Erfolg eingesetzt, diese haben bei normalem Kariesrisiko und guter Mundhygiene mit Fluorid aber keinen zusätzlichen Effekt. „Fissurenversiegelungen sind gut“, sagt Prof. Elmar Hellwig, Ärztliche Direktor der Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie in Freiburg. Zudem kann eine Schmelzkaries durch spezielle Behandlungsmethoden zum Stehen gebracht werden, sozusagen eine sekundäre Prophylaxe – wenn die Karies tiefer in das Dentin vorgedrungen ist, funktioniert die Infiltration allerdings nicht ganz so gut.

Hellwig ging auf der Tagung „Kinderzahnheilkunde meets Zahnerhaltung“ in Dortmund auf das Problem verzerrter Darstellungen von Studienaussagen ein. In seinem Vortrag „Good news, bad news, fake news – Kariesprävention im Spannungsfeld zwischen Marketing und Wissenschaft“ widmete er sich dem Thema, wie Produkthersteller klinische Studien für ihr Marketing nutzen. Er illustrierte dies am Beispiel einer Werbekampagne für fluoridfreie Zahnpasta, die im Frühjahr dieses Jahres begann.

Fake News oder die Schwierigkeit, aus Studiendaten die richtigen Aussagen abzuleiten

Bei Fake News handelt es sich um (absichtliche) Falschmeldungen oder irrtümlich als Fakt dargestellte Neuigkeiten, die sich über das Internet zum Teil viral verbreiten – diese gibt es auch im Bereich der Zahnmedizin, denn die klinische Forschung ist davon ebenfalls nicht frei.

Immer mehr Studienautoren stehen unter Druck, weil sie Wirkstoffe untersuchen, die häufig Grundlage für Produkte und Medikamente sind, die auf den Markt gebracht werden sollen. Marketing-Abteilungen aus Firmen versuchen, möglichst viele Argumente für ihre Produkte aus Studienergebnissen zu gewinnen und arbeiten teilweise gezielt subtil mit Suggestion. Besondere und herausragende Ergebnisse werden zudem häufig von Journalisten aufgegriffen, populärwissenschaftlich bearbeitet und finden so den Weg von der Fachwelt in die Laienpresse und dann in die sozialen Medien – manchmal erfahren sie auf dieser Reise eine deutliche Verzerrung.

Eine (eventuell unbeabsichtigte) Täuschung erfolgt etwa durch ein ungeeignetes Studiendesign oder das Zitieren von Übersichtsarbeiten, die gar keine Wirkungsnachweise liefern können. Ein Beispiel hierfür sind falsche Schlussfolgerungen. Das Ableiten einer Wirkung aus in vitro Studien ist zum Beispiel nicht zulässig, es handelt sich hier um sogenannte Surrogatparameter. Hellwig nennt ein Beispiel: „Eine Mundspüllösung, die im Labor das Wachstum des Karieserregers Streptococcus mutans hemmt, kann nicht automatisch als karieshemmend bezeichnet werden, da unklar ist, welche Wirkung sie im Ökosystem Mund entfaltet.“

Laut Hellwig ist Xylit als Fluoridersatz keine Lösung, da geeignete klinische Studien noch fehlen: „Die vorhandenen Studien haben Bias und es fehlt die Evidenz für eine Wirksamkeit, da diese bisher nur in vitro gezeigt wurde.“ Als zusätzliche Maßnahme oder Alternative zu Fluoriden werden auch immer wieder Probiotika genannt, die z. B. als Kau- oder Lutschtabletten eingenommen werden können. Sie sind so lange wirksam, wie sie eingenommen werden und haben keinen langfristigen Effekt. Auch hier ist die Datenlage noch nicht ausreichend für eine endgültige Aussage hinsichtlich ihrer Wirkung zur Kariesprävention.

Ein weiteres Problem ist die Pseudowissenschaft: Damit sind sogenannte „Raubtierzeitschriften“ gemeint, bei denen man einen Artikel durch Bezahlung platzieren kann, ohne dass er anhand von Peer-Reviews durch Experten geprüft wird.

Fragwürdige Werbeaussagen für eine neue Zahnpasta

Eine beliebte Strategie zur Vermarktung ist es, Ängste gegenüber Konkurrenzprodukten zu schüren, um das eigene Produkt besser darzustellen. So macht es ein Hersteller fluoridfreier Zahnpasta, der fälschlicherweise behauptet, Fluorid sei körperfremd. Fluorid ist sowohl im Knochen als auch in den Zähnen aller Menschen eingebaut. Die Vorzüge des Produktes werden auch bei Youtube in mehreren Videos verbreitet. Darunter findet sich unter anderem die Aussage, die Zahnpasta wirke auch bei Speichelmangel, der z. B. durch Rauchen oder Medikamente verursacht wird.

Auf der Website wird als Beleg eine Studie genannt, bei der die Wirkung von Hydroxylapatit im Vergleich zu Natriumfluorid auf demineralisierten Zahnschmelz getestet wurde. Dafür wurden explizit Probanden mit normalem Speichelfluss ausgewählt, d.h. die Schlussfolgerung „nHAP-Zahnpasten werden Xerostomie-Patienten mit verminderter Speichelmenge dringend empfohlen“ kann gar nicht daraus abgeleitet werden. Es handelt sich um eine rein theoretische Überlegung, die zutreffend sein könnte, jedoch nicht belegt ist.

Fest steht: Für das Produkt gibt es eine klinische „Non-inferiority“-Studie an kieferorthopädischen Patienten. Demnach wirkt die Zahncreme genauso gut (oder schlecht) wie eine herkömmliche. Auch hier waren Probanden mit unzureichendem Speichelfluss ausgeschlossen. Nachdem in der Fachwelt bemängelt wurde, dass die Studie unveröffentlicht sei und Daten daraus zurückgehalten würden, wurde sie im April bei bioRxiv als unreferierter Vorabdruck publiziert – mit dem Hinweis, dass die Manuskripte dort keinen Peer-Review-Prozess durchlaufen haben und somit fehlerhaft sein können oder möglicherweise Informationen enthalten, die von der wissenschaftlichen oder medizinischen Gemeinschaft nicht akzeptiert oder befürwortet werden.

Das ist hier wahrscheinlich nicht der Fall, denn die Studie wurde von Experten begleitet, war randomisiert und verblindet. Die Kariesprävalenz (ICDAS II) beider Gruppen zeigte keine statistisch signifikanten Unterschiede. Auch Plaque– und Gingivitis-Index waren in beiden Gruppen vergleichbar. Hellwig weist jedoch darauf hin, dass hier kieferorthopädische Patienten mit festsitzenden Zahnspangen untersucht wurden: „Hochrisikopatienten, für die die Verwendung einer normalen Fluorid-Zahnpasta ohnehin nicht ausreichend ist – dieser Hinweis findet sich jedoch nicht im Abstract, sondern nur in der Diskussion, die in den meisten Fällen nicht gelesen wird.“

Fazit

Es geht hier nicht darum, eine Diskussion für oder gegen Fluorid zu führen, dies wurde in den DocCheck News bereits vor wenigen Monaten getan und würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Alternative Produkte wie fluoridfreie Zahnpasta wären durchaus zu begrüßen, wenn sie bessere oder gleiche Ergebnisse erzielten. Das sollte aber umfassend wissenschaftlich belegt sein, und die Vermarktung sollte mit ethisch vertretbaren Methoden erfolgen – ob Panikmache dazu gehört, entscheide jeder für sich selbst.

Es ist bedenklich, wenn Firmen Strategien und Halbwahrheiten zur Vermarktung ihrer Produkte einsetzen, die Menschen von erwiesenermaßen wirksamen Maßnahmen abhalten, ohne dass das eigene Produkt echte Vorteile bietet. Meinungen und Fakten auseinanderzuhalten ist in solchen Fällen für Patienten nicht einfach.

88 Wertungen (4.25 ø)
Bildquelle: bradleypjohnson, flickr / Lizenz: CC BY
Forschung, Medizin, Zahnmedizin
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20 Kommentare:

Zahnarzt

wird sich leicht tun, fluoridfreie Zahnpasta zu verwenden.
so war es gemeint, sorry.

#20 |
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Zahnarzt

Wer keine Karies hatte oder hat, auf für Bakterien verstoffwechselbare Zucker verzichtet, eine vorzügliche mechanische Reinigung der Zahnoberflächen erreichen kann,
wird sich leicht tun, fluoridfreie Zahnpasta nicht zu verwenden.
Ob der Speichel dann ausreicht, Entmineralisierungen zu kompensieren, werden wissenschaftl. Studien beantworten können.
Es wird bei den Empfehlungen nicht vom idealen Mensch ausgegangen.
Und alle sagen “Ich putze nach jedem Essen und auch mit Seide und auch mit Zwischenraumbürstchen”. Das glaube ich natürlich sofort. :-)
CHX Gele und Lacke, Spüllösungen und sogar Triclosan in Zahnpaste. Darauf zu verzichten fällt mir leicht. Fluoride aber, untersucht und wirksam, dagegen schwer.

#19 |
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Bernd Hoppe
Bernd Hoppe

Warum nicht neue Zähne mit Tideglusib ? Bei Tieren geht es doch auch.
Zitat Wiki
Tooth repair mechanisms that promotes dentine reinforcement of a sponge structure until the sponge biodegrades, leaving a solid dentine structure. In 2016, the results of animal studies were reported in which 0.14 mm holes in mouse teeth were permanently filled.[7]

#18 |
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Hebamme

Vielleicht löscht die Redaktion erst einmal die von äußerster Arroganz geprägten Beiträge! Aber insgesamt eine sehr interessante Diskussion mit vielen guten Beiträgen. Es ist auch natürlich und lobenswert, wenn eigene gute Erfahrungen veröffentlicht werden. Denn tatsächlich lässt sich keine Studie auf jeden Einzelfall anwenden! und wer bei diesem Thema nicht zuerst das Thema Ernährung aufgreift, kann nicht glaubwürdig sein.

#17 |
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Eberhard Zittrell
Eberhard Zittrell

Sehr geehrte Frau Kollegin Dr. Schwarz,
Ihre Rundumschläge gegen andere Kommentatoren haben mich an den Spruch eines Yogi erinnert:” Wer schlecht von einem andern spricht nimmt teil an dessen Sünden.” – Und an Winston Churchill: “Wenn zwei gleicher Meinung sind ist einer überflüssig”.
Unter anderem unterstellen Sie meinem Zahnarzt dass er nicht in der Lage ist einen korrekten Parodontalbefund zu erstellen.
Dass Sie meinen Namen nicht korrekt geschrieben haben spricht auch nicht unbedingt für Gründlichkeit und exaktes Arbeiten.
Mein Vorschlag: sie gehen Ihren Weg und ich gehe meinen.
Mit kollegialen Grüßen

#16 |
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Zahnärztin

Wann hört die angeblich etwas beweisende Berichterstattung von subjektiv beurteilten Einzelfällen hier endlich auf. Es sollte eine gewisse Wissenschaftlichkeit beibehalten werden. Außerdem sollte die Redaktion z.B. alle Beiträge löschen, die im Zusammenhang mit Fluoridzahnpasten von Fluor schreiben. Diese Beteiligten haben nun einfach wirklich keine Ahnung z.B #6 #14.
Eigentlich interessieren hier sehr wenig die Einzelbefunde aber zu #9: soll sich doch Herr Zitrell insgesamt alleine behandeln und auf die wissenschftliche Medizin und Pharmazie verzichten, die natürlich nicht vor Fehlern gefeit ist. Aber insgesamt gibt es kaum ein Thema wie Fluorid, über das so viel geforscht wurde und mit eindeutig positiven Ergebnis. Ich würde gerne mal die fachlich erhobenen Befunde, besonders auch die Verlaufskontrolle seiner Parodontitis, sehen. Vermutlich alles schlicht nicht vergleichbar oder Befunde nicht richtig erhoben bzw. eine Gingivitis + Parodontitis mit einer Parodontitis ohne Gingivitis verglichen. Sonst hätte sein Behandler schon längst über die Wunderbehandlung berichtet.
zu HPA Deinser: nach Wikipedia Nachforschung, vermutlich Mitarbeiter des Hamburger Hafens, die Aussagen sind sehr unwissenschaftlich und blöffen mit Scheinwissen

#15 |
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Ich kann nur für mich sprechen. Vor gut 15 Jahren, nachdem ich fast 40 Jahre lang immer wieder ein Loch zu füllen hatte, meldete mir mein Zahlarzt, dass ich auch noch eine beginnende Parodontose hätte. Daraufhin habe ich auf eine Zahnpasta gewechselt, die gut für meine Gingiven ist, aber keinen Fluor enthält. Ich verwende diese täglich und eine normale Zahnpasta maximal 1x pro Woche, den Fluoridgel maximal 1x pro Monat. Seither habe ich weder Parodontose noch Karies. Das ist unwissenschaftlich und ein Einzelfall, aber für mich war es gut.

Meine Geheimtheorie dahinter ist, dass Fluorid nur in sehr geringen Mengen notwendig ist und, dass zu viel genau so schädlich ist wie gar keines. Da es in meiner Spezialität (Gynäkologie) mehrere Beispiele von wissenschaftlich belegt falscher Therapie über 50-70 Jahre gibt (Beispiel Salzrestiriktion bei der Präeklampsie oder Syntocinon-Unterstützung unter der Geburt) gehe ich davon aus, dass auch die Zahnärzte noch einiges an alten Zöpfen mit sich rumtragen…

#14 |
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Rüdiger Schöning
Rüdiger Schöning

Eines vorweg: Karies ist keine Fluoridmangelkrankheit! Eher eine Pflegemangelkrankheit bei Fehlernährung.

Fluorid allein schützt nicht ausreichend vor Karies – Fluoridmangel stört aber die Schmelzbildung. Ein Überangebot (wie man es mit Fluoridsalz und fluoridhaltiger Zahnpasta kaum zustande bringt) stört ebenfalls die Schmelzbildung – Stichtwort “Dentalfluorose”. Die protektive Wirkung von geringen Mengen Fluorid (regional oft natürlicherweise im Trinkwasser vorhanden oder auf andere Weise appliziert) ist z.B. durch Versuche in skandinavischen Kinderheimen bewiesen. Dabei handelt es sich um einen Schutz für halbwegs intakten Zahnschmelz mit Kontakt zu Speisen, Getränken und Mundflora. Was bereits zerstört/nicht mehr vorhanden ist kann auch durch Fluorid nicht mehr neu gebildet werden.
Die unschädlichkeit von Fluorid in den empfohlenen Mengen ist durch viele Studien belegt, wobei es sich nicht nur um intendierte Fluoridapplikation zwecks Kariesschutz handelt sondern auch um Fluoridaufnahme durch natürlich fluoridhaltiges Trinkwasser.

Wer also auch mal was Zuckerhaltiges verzehren möchte (egal ob da Honig, Fruchtzucker, Milchzucker, Stärke oder “Industriezucker” drin ist) sollte falls man nicht Zahnpflegeperfektionist ist nicht auf Fluoride verzichten. Kindern und Jugendlichen Fluoride vorzuenthalten während man ihnen Zugang zu Zucker gewährt halte ich für vorsätzliche Körperverletzung.

Zahnarzt

#13 |
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Apotheker

@HPA Juliane Deinzer :

Wer auch nur das Grundwissen aus den Chemieunterricht der 7.-9. Klasse noch halbwegs im Gedächtnis hat, kennt den Unterschied zwischen Fluor und Fluorid.
Nur Fluor ist sehr reaktiv, Fluorid ist das Gegenteil davon.
Einfach zu veranschaulichen beim Beispiel Sauerstoff, während molekularer(elementarer) Sauerstoff reaktiv ist, ist das zugehörige Oxid deutlich unreaktiver.

#12 |
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Die Grundproblematik ist, dass die Grenze zwischen Wissenschaftlichkeit und Marketing längst verschwommen ist. Auch sollte die Diskussion geführt werden, welche Erkenntnisse durch Empirie und insbesondere durch Statistik überhaupt generiert werden können. Wer deshalb Begriffe, wie Wahrheit oder Beweis für seine “Meinung” in Anspruch nimmt, hat sich schon als nicht mehr auf dem Boden der Wissenschaftlichkeit stehend geoutet. Wahrheiten und Beweise sind niemals statistisch erreichbar.

#11 |
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HPA Juliane Deinzer
HPA Juliane Deinzer

@Regina Clasen: wenn man Chemie an sich von Grund auf versteht, weiß man, dass Flourid äußerst reaktiv ist. Damit kann man sich die Nebenwirkungen dieses “Medikamentes” super ausrechnen. Logik hilft oft schon, Wahrheit von Lüge zu unterscheiden. Studien sind oft so angelegt, dass genau das gewünschte Ergebnis unterstrichen wird. Eine ganz offene Betrachtungsweise gibt immer viel rundere Bilder. Man braucht nicht nur eine Interpretation und Empfehlung ohne Hinterfragen als einziges Wissen mit sich herumtragen, sondern man sollte auch verstehen, wie es zu dieser oder jener Wirkung kommen kann.

Klar “schützt” Flourid etwas vor Säureattacken, nur, warum, und wieso heilt Flourid nicht Zähne in den naturgesunden Zustand aus? Schulmedizinische Vorgehensweise würde zum Ziel führen, ich meine natürlich: eine wissenschaftliche Vorgehensweise. Aber niemand darf ja anderweitig nach Alternativen suchen. Die Begründung ist oben im Artikel zu finden. Alles Andere sei riskant. Lieber bekannte/unpublizierbare Nebenwirkungen ausblenden.

Leider nein: bin kein Spezialist im Studien suchen, aber auch Studien sollten so ausgewogen sein, dass sie die ganze Wahrheit darstellen könnten- ist schwierigst.

Fazit: wer das Thema umfassend betrachten würde, würde diesen Artikel “grotten”-einseitig finden. Wer auf schnelle Vorbeugung aber langfristige Demenz wertlegt, der richte sich bitte nach derzeitiger “Propaganda”. Meine Ausdrucksweise ist dabei nicht allumfassend, und noch nicht klar genug. Meine “Empfehlung” würde im privaten Umfeld also anders aussehen, als über Wissenschaft zu “philosophieren”.

#10 |
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Eberhard Zittrell
Eberhard Zittrell

Ich verwende seit 50 Jahren fluoridfreie Zahnpasten, meinen letzten kariösen Defekt hatte ich vor mehr als 20 Jahren, obwohl ich meine Zähne nur zweimal täglich putze.
Was für mich zählt ist meine persönliche Erfahrung, nicht die Statements von Universitätsprofessoren.
Vor drei Jahren habe ich angefangen meine Ernährung zu optimieren – vorläufiges Ergebnis: weniger Zahnstein, kein Zahnfleischbluten mehr, meine Zahnfleischtaschen gingen zurück von 6 mm auf 3 mm.
Zuckerarme Ernährung ist nicht nur für die Zähne gut, und macht Fluoride zumindest überflüssig, egal ob schädlich oder nicht.
Soviel ich weiss ist in Knochen und Zähnen nicht Natriumfluorid (wie in den Zahnpasten) sondern Kalziumfluorid. Ein Chemiker hat mir mal erklärt das Natrium eine stärkere Bindungskraft zu Fluorid hat als Kalzium und deshalb das Natriumsfluorid dem Knochen Kalzium entzieht.
Wie dem auch sei: was ich nicht brauche esse ich nicht (außer es schmeckt hervorragend).

#9 |
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Claudia Boog
Claudia Boog

Für Patienten mit zu trockener Mundschleimhaut empfiehlt es sich, mal eine homöopathieverträgliche Zahnpasta ohne Menthol auszuprobieren.
Für Patienten mit Schilddrüsenunterfunktion lohnt sich der Versuch, Fluorid – z. B. im Speisesalz und in der Zahnpasta – testweise aus dem Leben zu verbannen.

#8 |
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Mein Zahnarzt hat mich erst neulich sehr für den Zustand meiner Zähne und des Zahnfleisches gelobt. Ich benutze seit 5 Jahren keine fluoridhaltige Zahnpasta mehr, halte aber meinen 25-OH-D-Spiegel > 50 ng/ml, nehme auch Vit. K2 und putze die Zähne mit Xylit. Ich finde die Informationen der Winston Price Gesellschaft sehr interessant.

#7 |
  17
Regina Clasen
Regina Clasen

Ich habe immer wieder gelesen und auf Youtube gehoert, dass Fluorzahnpasta zu Verkalkungen der Hypophyse führe. Insbesondere in spirituellen Kreisen wird Fluor oft sehr kritisch gesehen, da feine subtile Wahrnehmungen und spirituelle Erfahrungen dadurch erschwert wuerden. Weiss jemand von Studien zu dieser Thematik?

#6 |
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Sonstige

Es soll keine Diskussion für oder wider Fluorid geführt werden, es wird aber in diesem Artikel vehement für Fluorid haltige Zahnpasta geworben.
Das die Herstellerfirmen Fluoridhaltiger Pasten oftmals aber genau so schlechte oder falsche Studien in die Welt setzen (Dr.Best lässt grüßen) wird hier nicht erwähnt.
Ebenso wird nicht erwähnt, das viele Studien zwar gut und wissenschaftlich belastbare Ergebnisse bringen , die Fluorid gut für die Kariesbekämpfung bzw. -prophylaxe bescheinigen, dabei den Rest des Körpers gar nicht sehen (wollen?).
Fluorid ist und bleibt ein Reizthema.

#5 |
  42

Es mag ja sein, dass es Leute gibt, für die eine Fluoridhaltige Zahnpasta ruhig genommen werden kann. Meine Familie und ich gehören nicht dazu. Ich habe mit nachlassender Urteilskraft und Vigilanz auf Fluorid in der Zahnpasta reagiert. Bitte denkt daran, eines schickt sich nicht für alle. Sowohl als auch sei unser Denken und nicht nur Ja/ Nein.

#4 |
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Chemiker

Der Fluorid-Horror wird nach der Devise “bringe schlimme Nachrichten und erhöhe die Auflage” verbreitet.
Rücksichts- und gnadenlos.

#3 |
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Dr Erhard Hildebrand
Dr Erhard Hildebrand

Man muß schon einige Blendgranaten zünden, um in einem gesättigten Markt an das Geld der Verbraucher zu kommen. In ethisch kompromittierten Zeiten kann das Vertrauen in die Werbung und Populärwissenspräsentation kaum größer NULL sein.

#2 |
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Dosis venenum facit – Die Dosis macht das Gift. Das wird leider immer wieder vergessen. Wenn Fluorid in hohen Mengen risikobehaftet ist, heißt das noch lange nicht, dass die geringe Dosis, wie in Zahnpasta enthalten ist, gefährlich wäre.

#1 |
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