Prostata: Gutes Schneiden, schlechtes Schneiden

24. November 2009
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Minimal-invasive Operationsmethoden haben Vorteile, auch bei der Prostatektomie. Doch zum Preis höherer Inkontinenzraten, wie eine amerikanische Studie jetzt behauptet? Das sind Kämpfe von gestern, beruhigt Prof. Dr. Michael Stöckle vom Universitätsklinikum des Saarlandes (UKS) in Homburg/Saar.

Beim lokal begrenzten Prostatakarzinom gilt die radikale Prostatektomie als Therapie der Wahl. Nach Angaben der „European Association of Urology (EAU)“ ist nur diese Therapie in Bezug auf das krankheitsspezifische Überleben der konservativen Behandlung überlegen. Nach der Operation überleben 75 Prozent der Patienten das folgende Jahrzehnt ohne Krankheitsprogression, wenn der Tumor auf das Organ begrenzt war.

Die ersten perinealen Prostatektomie-Schnitte setzten Operateure zu Beginn des 20. Jahrhunderts. Später wurde der retropubische Zugang etabliert. Dieser wird heute weltweit am häufigsten gewählt und ist gut dokumentiert. Er erlaubt in derselben Operation auch die iliakale Lymphadenektomie.

In den vergangenen Jahren haben der laparoskopische Zugang und zuletzt die roboter-assistierte Prostatektomie – jeweils intra- oder extraperitoneal – die Palette der OP-Verfahren erweitert. Durch die optischen Instrumente kann das Operationsfeld beim laparoskopischen Zugang sehr gut eingesehen werden. Gefäß- und Nervenbündel lassen sich gut identifizieren. In der Regel ist der Blutverlust während der Operation gering und die Transfusionsrate daher niedrig.

Technik überschätzt?

Zu den größten Komplikationen nach einer radikalen Prostatektomie gehören die Harninkontinenz und die erektile Dysfunktion. Beide sollen bei den minimal-invasiven Prostatektomien häufiger vorkommen als bei der offenen, retropubischen Prostatektomie. Das behauptete zumindest Prof. Dr. Jim Hu von der Harvard Medical School in Boston beim diesjährigen „American College of Surgeons 95th Annual Clinical Congress“ in Chicago. Ju untersuchte in seiner Studie retrospektiv die Daten von 1.938 Männern, die sich einer minimal-invasiven Prostatektomie unterzogen hatten, ob laparoskopisch oder roboter-assistiert. Ihnen stellte er 6.899 Männer gegenüber, deren Prostata klassisch auf retropubischem Weg entnommen worden war. Seine Daten stammten aus den Jahren 2003 bis 2006. Die minimal-invasiven Operationsmethoden konnten demnach die stationäre Aufenthaltsdauer von durchschnittlich 3,0 auf 2,0 Tage (p kleiner 0.001) und die Zahl der Bluttransfusionen von 20,8 auf 2,7 Prozent senken (p kleiner 0.001). Auch die Zahl postoperativer respiratorischer Komplikationen sank signifikant von 6,6 auf 4,3 Prozent, ebenso die Zahl anastomotischer Strikturen von 14,0 auf 5,8 Prozent. Minuspunkte bekamen die minimal-invasiven Techniken dagegen bei der Harninkontinenz und der erektilen Dysfunktion: Pro 100 Personenjahren wurden sie nach minimal-invasivem Eingriff 15,9-mal (versus 12,2-mal) beziehungsweise 26,8-mal (versus 19,2-mal) diagnostiziert. Nanu! Hat man die minimal-invasiven Techniken etwa überschätzt? „Ich denke, das wäre möglich“, wird Studienautor Hu aus der Kongressstadt Chicago zitiert.

Mit der Steuerkonsole an den Feind

Aber keineswegs, widerspricht Prof. Dr. Michael Stöckle, Direktor der Klinik für Urologie und Kinderurologie am Universitätsklinikum des Saarlandes (UKS). Seit 2006 hat der er nach eigenen Angaben mehr als 500 Männer mit dem amerikanischen DaVinci-System roboter-assistiert von ihrer Prostata befreit. Herzstück des Systems ist eine Steuerkonsole, mit der spezielle Roboterarme gesteuert werden, die zuvor über kleine Schnitte in den Körper gebracht wurden. „Gerade habe ich meinen Studenten in der Vorlesung einen Patienten vorgestellt, der fünf Tage nach der Operation schon wieder kontinent war“, erzählt der Urologe und Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) hörbar begeistert gegenüber DocCheck.

Die Studienergebnisse seines amerikanischen Kollegen Hu findet Stöckle befremdlich. Zum einen habe der lediglich Daten bis zum Jahre 2006 ausgewertet, als man vor allem laparoskopisch operierte, zum anderen die laparoskopische und die roboter-assistierte Prostatektomie undifferenziert als „minimal-invasiv“ bezeichnet. Das ist zwar formal richtig, trotzdem trennen Laparoskop und Roboter Welten, zeigt sich Stöckle überzeugt. „Der Roboter ist meiner Meinung nach eine Klasse besser, damit sind wir in eine völlig neue Welt vorgestoßen“. Für den mechanischen Helfer sprechen laut Stöckle, dass er leichter zu erlernen ist als die Laparoskopie und die Komplikationsrate mit 5,1 Prozent sehr gering ist. Anastomosenstrikturen hat der Klinikchef mit DaVinci bisher jedenfalls fast überhaupt keine gesehen. Noch werden die meisten der rund 26.000 Prostatektomien in Deutschland zwar offen retropubisch durchgeführt, rechnet Stöckle vor. Jeweils etwa 1.500 dürften auf die laparoskopische und die roboter-assistierte Operation entfallen. Doch spätestens in zehn Jahren hat der Roboter trotz der hohen Kosten auch den deutschen Prostatektomie-Markt erobert, glaubt der Homburger Chefarzt.

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Allgemein

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9 Kommentare:

Dr. med. Koll Burkhard
Dr. med. Koll Burkhard

Antwort für Dr. Mandok: in diesen Fällen ist nach Versagen der medikamentösen Therapie die TUR (transurethrale Resektion) der Goldstandard.
Antwort für Dr. Jeretin: HIFU (nicht HEFU) versucht mit hochfrequentem focussiertem Ultraschall die Prostata unter Erhitzung auf ca 90 Grad Celsius thermisch zu zerstören.
Dieses Verfahren ist in erster Linie für Patienten entwickelt worden, die sich aus medizinischen Gründen nicht operieren lassen können, oder aber OP klassischer Art grundsätzlich ablehnen.
In erfahrenen Händen und bei korrekter Indikationsstellung werden derzeit Ergebnisse erzielt, die eine sehr gute Alternative zur Radiatio darstellen (Verhältniss Nebenwirkung/Wirkung)
Näheres können Sie bei Prof Chaussy/ OA Dr. Thüroff in München Harlaching erfahren.

#9 |
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Dr. med. Maria Mandok
Dr. med. Maria Mandok

Interessant diese Kollege Komentare zu lesen!Und welche Therapie wird für die beningne Prostata Hypertrophie vorgeschlage?,ich habe mehrere Patienten mit d.Probleme des “dauerne Wasserlassen” Tag und Nacht ,und dagegen wird ausser mehr oder wenige Med. nicht getan.Ich denke daß mehr Patienten diese Art der Erkrankung haben als ein Prostatakarzinom. Haben die Kollegen Urologen eine Wirksame Therapie dagegen?Ich bin Augenärztin aber die Patienten kommen zu mir und Fragen!.Vieln Dank i. Voraus

#8 |
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Warum wird auf die photoselektive Vaporisation (PVP) der
Prostata mit dem Greenlight-Laser in diesem Zusammenhang
nicht eingegangen, die ja (auch) ein sehr schonendes
Verfahren darstellt?

#7 |
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Jan FRANZ
Jan FRANZ

Die Aussagen von Herrn Prof. Hallmeyer sind mehr als diffamierend und wissenschaftlich international und regional überhaupt nicht haltbar.
Es gibt kein Verfahren bisher, was von sich behaupten kann die Beste zu sein! Ich betreue seit 24 Jahren operierte und auch bestrahlte Patienten.

#6 |
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Dieter Starck
Dieter Starck

Woher will man eigentlich bei der Diagnosestellung Prostatakarzinom zweifelsfrei wissen, ob der Tumor wirklich lokal begrenzt ist ?? Partin und Narayan (Johns Hopkins University) haben schon in den neunziger Jahren Kapselpenetration bei etwa der Hälfte aller, zuvor als “locally confined” eingestuften, radikal Operierten nachgewiesen (Fallzahl über 700). Dadurch erklären sich wohl die immer noch zu geringen Heilungserfolge der radikalen Prostatektomie. Selbst Top-Operateure wie Pat Walsh (ebenfalls Johns Hopkins Univ.) schaffen eine 10-Jahres-Heilungsrate von kaum mehr als 75%.

#5 |
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Und wie steht es mit der HEFU Therapie

#4 |
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Dr. med. Frank Kahmann
Dr. med. Frank Kahmann

Ich kann die Meinung des Kollegen Hallmeyer nicht teilen. Die Studienlage zur Protonentherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ist äußerst dürftig bis nicht existent. Einzig Daten aus Loma Linda liegen mit längeren Nachbeobachtungszeiten vor. Diese waren denen der modernen Operationen oder der Brachytherapie unterlegen. Auch die IMRT muss mit Vorsicht angegangen werden. Die Prostata ist ein bewegliches Ziel und kann eigentlich nur mit ständiger Verifikation der Lage konformal therapiert werden; dazu sind die Behandlungszeiten selbst innerhalb einer Fraktion oft zu lange; moderne Techniken wie IGRT oder Rapid Arc können hier Abhilfe schaffen. Auch dann wird die Therapie aber nie so konformal sein wie eine Brachytherapie. Ich finde die oben stehende Info des Kollegen insbesondere bezüglich der Radikaloperation diffamierend und falsch.

#3 |
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Allein die Anzahl der Patienten (1938 vs. 6899) im Zeitraum
2003-2006 macht deutlich, daß hier die Ergebnisse eines”klassischen” Op-Verfahrens mit denen eines jungen (innovativen) verglichen werden, wobei gerade bei “da Vinci” in manchen Zentren man sich noch in der Anfangs-(Lern-)kurve
bewegt, die bei den klassischen Verfahren in 1980ger Jahren
auch durchlitten werden mußte.

#2 |
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Die erfolgreichste Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms ist die Protonentherapie (siehe http://www.protons.com) gefolgt von der IMRT-Strahlentherapie. Die wie auch immer erfolgte Prostatektomie hat die schlechtesten Heilungserfolge und die übelsten Auswirkungen auf Befinden und Lebensqualität der Patienten. Leider wird dies von vielen ärztlichen Kollegen nicht gewußt, ignoriert oder bewußt den Patienten verschwiegen.

#1 |
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