Wie viel Euro ist ein Lebensjahr wert?

11. Oktober 2018

Manche Länder legen fest, was dem Sozialsystem ein Lebensjahr wert ist. Sie sind nicht bereit, Kosten ohne jede Grenze zu tragen. Das Thema ist relevanter denn je, denn die Ausgaben für teure Medikamente zur Behandlung von Krebs und seltenen Erkrankungen steigen immer weiter. Wie ist es in Deutschland?

Im letzten Jahr mussten gesetzliche Krankenkassen laut Arzneiverordnungs-Report 2018 für Medikamente und Zuzahlungen insgesamt 39,9 Milliarden Euro ausgeben. Das sind 1,4 Milliarden Euro bzw. 3,7 Prozent mehr als im Vorjahr. „Einige Krankheitsgruppen zeichnen sich dadurch aus, dass sie besonders geringe Verordnungsmengen haben, aber sehr teure patentgeschützte Arzneimittel eingesetzt werden“, sagt Jürgen Klauber vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO). Dem Experten zufolge seien für Krebs, virale Infektionen und schwere Erkrankungen des körpereigenen Abwehrsystems 34 Prozent aller Ausgaben verwendet worden – bei nur einem Prozent aller verordneten Tagesdosen. Einmal mehr wird Kritik am deutschen Preissystem laut. Doch sind die Alternativen wirklich besser?

„Utilitaristische Denkweise“ in anderen Ländern

Andere Regionen, etwa Australien, die Niederlande, England oder Schweden, arbeiten mit einem knallharten Ansatz. Sie legen fest, was dem Sozialsystem ein Lebensjahr wert ist. Als Größe arbeiten sie mit dem qualitätskorrigierten Lebensjahr (quality-adjusted life year, QALY). Diese oft verwendete Größe in der Gesundheitsökonomie berücksichtigt nicht nur Leben oder Tod, sondern auch die Lebensqualität inklusive möglicher Einschränkungen. Während viele Regionen eher informell mit QALYs arbeiten, setzt das britische System 20.000 bis 30.000 Pfund (23.000 bis 34.000 Euro) als Obergrenze pro QALY an. „Die utilitaristische Denkweise, wie sie dem britischen Konzept zugrunde liegt, würde in Deutschland nicht akzeptiert werden“ , sagte Peter Sawicki. Er war lange Jahre Chef des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).

Der Wert eines Lebensjahrs

„In Großbritannien haben Ärzte Schwierigkeiten, sollten bei Krebspatienten First-Line-Therapien nicht anschlagen“, bestätigt Dr. John Geers (Name geändert). Der Onkologe aus London berichtet DocCheck von seiner Patientin Sally (32) mit fortgeschrittenem Kolonkarzinom. Experimentelle Therapien wurden vom NHS nicht bewilligt. Ihr Arzt kritisiert Bemessungsgrundlagen des National Institute for Health and Care Excellence (NICE), einer Institution zur Bewertung neuer Therapien: „Wenn ein Medikament 50.000 Pfund mehr kostet als die Alternative und dem Patienten sechs Monate mehr Leben bei guter Gesundheit beschert, würde es 100.000 Pfund pro gewonnenem QALY kosten.“ Andere signifikante Vorteile würden möglicherweise nicht von QALYs erfasst.

Auf Nachfrage bestätigt ein Sprecher des NICE, sein Institut vertrete die Ansicht, dass Ausgaben in einer Größenordnung von 20.000 bis 30.000 GBP pro gewonnener QALY kosteneffizient seien. Er betont, solche Berechnungen seien wichtig, um die Kosteneffizienz neuer Therapien zu beurteilen. „Wir überprüfen regelmäßig unsere Ansätze zur Beurteilung von Medikamenten, um sicherzustellen, dass sie robust sind und den neuesten Erkenntnissen entsprechen.“ Das Prinzip ist weit verbreitet, wenn auch mit unterschiedlich hohen Ausgaben pro QALY. Solche Zahlen trösten im Ernstfall niemanden.

Bühne frei für Scharlatane

„Sollte bei Patienten mit metastasierendem Krebs die Erstlinientherapie fehlschlagen, haben Ärzte ein ernstes Problem“, bestätigt Melanie Newman, eine Wissenschaftsjournalistin aus London. Sally, die Patientin mit Kolonkarzinom, verkaufte also ihr Haus und nahm Kredite auf, um sich von Ärzten der umstrittenen Hallwang-Klinik in Deutschland behandeln zu lassen.

Dort behandelen Ärzte Krebspatienten mit einer Kombination aus experimenteller Immuntherapie, Peptidvakzinen, die das Immunsystem trainieren sollen, um Krebszellen anzugreifen, und ungeprüften Therapien. Zu den angebotenen Medikamenten gehören Bevacizumab als Angiogenese-Hemmer und Checkpoint-Inhibitoren wie Pembrolizumab bzw. Ipilimumab. Die Kosten sind hoch: Ein Patient musste Newman zufolge für die initiale Therapie mehr als 100.000 Euro bezahlen.

Sally selbst kam finanziell an ihre Grenzen, erinnerte sich jedoch an britische Crowdfunding-Portale. Laut Zahlen der Good Thinking Society, einer NGO, wanderten seit 2012 rund 8 Millionen britische Pfund über diesen Weg von engagierten Bürgern zu Krebspatienten. Davon seien allein 4,7 Millionen Pfund an die Hallwang-Klinik in Deutschland gegangen. JustGiving, eines der wichtigsten Portale, berichtet über 2.300 Fundraising-Campagnen in 2016. Das entspricht einer Steigerung um das Siebenfache gegenüber 2015. Für Sally brachte die Geldspritze keine Hilfe, sie starb.

„Wir sind besorgt, dass so viele Patienten im Vereinigten Königreich riesige Summen für Behandlungen aufbringen, die nicht evidenzbasiert sind und die ihnen in manchen Fällen sogar schaden können“, sagt Michael Marshall, Projektleiter bei der Good Thinking Society. Dazu gehören Vitamin C-Injektionen, Basentherapien oder obskure Diätpläne. „Wenn diese Plattformen weiterhin vom Wohlwollen ihrer Nutzer, sprich von Gebühren profitieren, die sie für jede ihrer Spendenaktionen verlangen, müssen sie dafür sorgen, dass sie die Ausbeutung vulnerabler Personen unterbinden.“

Vom frühen Nutzen

In Deutschland können wir uns glücklich schätzen, nicht auf seltsame Geldquellen angewiesen zu sein. Es gibt auch keinen indikationsübergreifenden Schwellenwert, sprich keine Kostenobergrenze unabhängig von der Art der Erkrankung, wie beispielsweise in England. „Diese Gewinnmaximierungsethik führt beispielsweise dazu, dass Krebspatienten das teure Medikament Avastin nicht bekommen können, weil die Kosten im Verhältnis zur Lebensverlängerung als zu hoch erscheinen”, so Sawicki. Andererseits bekämen Diabetes-Patienten Insulinanaloga „trotz ihres fraglichen Zusatznutzens erstattet, weil die höheren Kosten im Vergleich zum vermeintlichen Zugewinn an Lebensqualität als angemessen erscheinen“.

Um den Benefit zu bestimmen, arbeitet Deutschland mit der „frühen Nutzenbewertung“. Pharmazeutische Hersteller übermitteln dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) alle relevanten Studien. Das Dossier wird zur Bewertung meist an das IQWiG übermittelt. Dort prüfen Experten, ob der neue Wirkstoff einen Vorteil gegenüber der Standardtherapie bezüglich patientenrelevanter Endpunkte hat. Patientenrelevante Endpunkte sind Mortalität, Morbidität, die gesundheitsbezogene Lebensqualität und Nebenwirkungen. Nicht immer haben Ärzte und Patienten die gleichen Ziele. Bei Depressionen wollen Betroffene, dass ihre Beschwerden nachlassen, während Mediziner eher Remissionen im Blick haben. Sogenannte Surrogatparameter wie Laborwerte sind in der Regel nicht bewertungsrelevant, auch wenn sie für die Zulassung des Arzneimittels ausreichend waren. Die Gesamtaussage zum Zusatznutzen ergibt sich aus der Abwägung etwaiger Vorteile (z.B. weniger Folgekomplikationen) und Nachteile (z.B. mehr Nebenwirkungen). Anschließend entscheidet der G-BA über den Zusatznutzen. Diese Information spielt eine wichtige Rolle bei Verhandlungen der Hersteller mit dem GKV-Spitzenverband, um Erstattungsbeträge festzulegen.

Nikolaus hat das letzte Wort

Sollte es keine Vergleichstherapien geben, stehen Deutschlands Patienten immer noch gut da. Am 6. Dezember 2005, dem Nikolaustag, musste das Bundesverfassungsgericht über eine Beschwerde zur Therapie der Muskeldystrophie Typ Duchenne entscheiden (Az.: 1 BvR 347/98). Es gibt experimentelle Therapien, aber keine zugelassenen Wirkstoffe. Grund genug für die Kasse, keine Kosten zu übernehmen. Richter redeten jedoch Klartext und forderten mit ihrem „Nikolausurteil“ die Kasse zur Kostenübernahme auf. Die Behandlung muss jedoch eine gewisse Aussicht auf Heilung oder Linderung der Symptome haben. Unter diesen Voraussetzungen sei keine Leistungsablehnung möglich.

43 Wertungen (4.84 ø)
Bildquelle: Hoggarazzi Photography, flickr / Lizenz: CC BY
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6 Kommentare:

Klaus Samer
Klaus Samer

Mal was zum Thema Märchen bezüglich der Nebenwirkungen der alten Therapie:http://www.spiegel.de/panorama/therapie-abgeschlossen-endlich-wieder-sonne-auf-meiner-haut-a-500260.html

Aber der Autor ist ja “nur” Patient, was weiß der schon gegenüber allen anderen die ihren Dr.med Titel mangels Evidenz zur Unterstützung fragwürdiger Thesen verwenden müßen.

Entsprechende wissenschaftliche Belege aus nahmhaften Journalen wie Lancet oder ähnlichem fände ich da deutlich überzeugender.

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Dr. Andreas Triebel
Dr. Andreas Triebel

Man kann nicht jede Stimmungsschwankung als Depression bezeichnen. Das wird aber leichtfertig getan. Jedes starke Medikament beeinflusst die Stimmung, auch die neuen direkt wirksamen. Und die grippeartigen Beschwerden nach der Interferongabe waren in der Regel harmlos.
Nicht unbekannt dürfte es sein, dass unter Jugendlichen, die Antidepressiva verschrieben bekommen die Suicidrate steigt.
Gegen das Interferon hatte sich eine Bugwelle von Ängsten aufgebaut, die von Ärzten verstärkt wurde und noch heute Schaden anrichtet.

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Alex Baird-Winter
Alex Baird-Winter

Hallo, da muss ich doch tatsächlich vom Vor-Kommentator lesen, es sei ein Märchen, dass die alte HCV (Interferon-) Therapie Patienten stark belastet hätte? Unfassbar, dass ein scheinbar promovierter Mensch solche Aussagen hier verbreitet!!? Bei einem erheblichen Teil der Patienten haben sich massive Depressionen entwickelt, die unter einer Therapiedauer von bis zu 18 Monaten nicht selten zu Suizid geführt haben. Auch sonstige Persönlichkeitsveränderungen gab es – ich habe u.a. einen Pat. kennengelernt, der sich aus Angst vor Fremdgefährdung im 3. Therapiemonat in eine geschlossene Station einweisen ließ – insofern ist es ein SEGEN, neue Medikamente zu haben, die zwar auf den ersten Blick deutlich teurer sind, aber die Berücksichtigung von Kosten/Wirksamkeit bezogen auf die gesamte T-Dauer tatsächlich günstiger sind. Todesfälle? Soll es ja unter Aspirin auch geben. Wo gehobelt wird, da fallen eben auch mal Späne. Persönlich finde ich unser deutsches System gut, aber trotzdem sehr verbesserungsfähig. Wollte aber jetzt keine Generalkritik üben. MfG

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Dr. Andreas Triebel
Dr. Andreas Triebel

Dass die alte Hep- C- Therapie die Patienten stark belastet hätte, ist ein Märchen, das bezahlte Referenten verbreitet haben.
Die neue Therapie ist nun so einfach und nebenwirkungsfrei, das es einfacher nicht gehen kann.
Aber schon habe ich kürzlich den ersten Referenten gehört, der behauptete, dass unter der Therapie Todesfälle vorkommen würden. Das hört sich so an, als ob ein neues Präparat in der Pipeline wäre und daher das alte schlecht gemacht werden muss oder das Patent abgelaufen ist.

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Klaus Samer
Klaus Samer

P.S. Wenig hilfreich finde ich allerdings den Populismus z.B. eines Herrn Lauterbach in der Diskussion über Medikamentenpreise. Man kann darüber sicherlich trefflich streiten aber bitte sachlich und nicht einfach die Populismuskeule schwingen .

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Klaus Samer
Klaus Samer

Ich bin mit dem deutschen System bezüglich der Erstattung von Therapien ganz zufrieden. Solange die Therapien einen nachweisbaren Nutzen haben und wissenschaftlich fundiert sind sollte die Entscheidung auch weiterhin bei dem Arzt und den Patienten liegen.

Natürlich sind die Resourcen begrenzt als das Gilead sein neues Hepatitis C Medikament rausgebracht hat haben sich alle über den Preis aufgeregt, dem gegenüber steht eine Therapie die man im Vergleich zu dem bis dahin herrschenden Therapieansatz als revolutionär in Wirksamkeit und Nebenwirkungsreduktion zu betrachten ist.

In der Schweiz hat man sich seinerzeit glaube ich entschieden weiter erstmal mit dem alten Konzept zu arbeiten sprich Ribavirin und Interferon und bei wem es nicht anschlägt der bekommt das neue Medikament. So kann man das auch machen belastet allerdings die Patienten.

Zum Einen haben sich die Kosten für das neue Medikament inzwischen reduziert zum Anderen dürfte das Patent auch in 5 Jahren abgelaufen sein.

Alternativ könnte der Staat in die Medikamententwicklung einsteigen, das wäre allerdings nicht nur teuer sondern auch fragwürdig da er sich im Zulassungsprozeß quasi selbst kontrollieren würde.

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