PCT-Test: Viral, bakteriell oder sinnlos?

26. September 2018

Die Idee ist gut: Damit Antibiotika eingespart und Resistenzbildungen vermieden werden, soll der Procalcitonin-Test zuvor klären, ob es sinnvoll ist, ein Antibiotikum zu verordnen. Hausärzte sind von dem Labortest trotzdem nicht überzeugt. Woran liegt es?

GOP 32459. Unter dieser Gebührenordnungsposition im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) verbirgt sich der Procalcitonin- oder PCT-Test, der seit Juli von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird. Durch Anwendung eines solchen Tests kann geklärt werden, ob es sich um einen bakteriellen oder viralen Infekt handelt. Je nachdem ist eine Gabe von Antibiotika dann sinnvoll oder nicht. Könnte dieser Test ein gezielteres Verschreiben ermöglichen und damit ein wichtiges Element im Kampf gegen Antibiotikaresistenzen sein?

Tatsächlich verschrieben werden Antibiotika bekanntlich auch häufig, wenn es nicht sinnvoll ist. Bestes Beispiel sind Atemwegserkrankungen, obwohl sie zu 40 % viral bedingt sind. Der medizinische Nutzen des PCT-Tests wird kaum in Frage gestellt. Warum er trotzdem wenig genutzt wird, hat einen anderen Grund: Hausärzte beklagen, dass die Umsetzung einen deutlichen Mehraufwand mit sich bringt und vor allem zu lange dauert.

Foto Bernhard 2

Dr. Bernhard von der Heyden-Rynsch, Facharzt für Allgemeinmedizin in Frellstedt

„Möchte nicht eineinhalb Tage auf Labortest warten“

So auch Dr. Bernhard von der Heyden-Rynsch, Facharzt für Allgemeinmedizin in Frellstedt: „Der Test soll dem KV-Rundschreiben nach vor allem für die Differenzierung unterer Atemwegsinfektionen und Sepsis genutzt werden. Bei Verdacht auf eine Sepsis möchte man aber nicht eineinhalb Tage auf den Labortest warten. Dann würde man bei schlechtem Allgemeinzustand auf das klinische Bild hin ein Antibiotikum verordnen.“

Auch für den Einsatz bei Atemwegsinfektionen sieht er den Test eher kritisch: „Ein wesentlicher Punkt ist die Anamnese. Die Auswurffarbe spielt entgegen der allgemeinen Annahme eine eher untergeordnete Rolle und soll laut Leitlinie gar nicht beachtet werden. Aber bei schmerzhaftem Husten, entsprechender Krankheitsdauer, evtl. Fieber und klarem Hinweis auf eine Lungenentzündung beim Abhorchen, würde ich ohne Blutuntersuchung ein Antibiotikum verschreiben und auch kein Röntgen anfordern.“

Unter bestimmten Bedingungen untersucht Heyden-Rynsch besonders umfassend: „Wenn hingegen das Abhorchen keinen klaren Befund ergibt, jedoch schmerzhafter Husten und ein schweres Krankheitsgefühl vorliegen, dann würde ich Labor und Röntgen veranlassen. Bisher mache ich es so, dass ich ein Differenzialblutbild und den CRP-Wert anfordere. Bei immunsupprimierten Patienten nach Chemotherapie könnte dies unzuverlässig sein, aber wenn diese Patienten Fieber bekommen oder ein entsprechendes Krankheitsbild zeigen, dann behalte ich sie nicht zu Hause, sondern überweise sie dorthin, wo sie die Chemotherapie bekommen haben. Anders wäre es, wenn ich kostenneutral einen Schnelltest hier vor Ort machen könnte.“ Der wäre sogar verfügbar, er ist aber zu teuer und überschreitet den Betrag, der von den Krankenkassen übernommen wird, um mehr als das Dreifache.

Was der PCT-Test kann und wo er versagt

Procalcitonin ist eine Vorstufe des Schilddrüsenhormons Calcitonin. Bei bakteriellen Infekten wird es in vielen Geweben produziert und ins Blut abgegeben. Die Serumkonzentration von Procalcitonin ist bei Gesunden kaum nachweisbar und liegt unter 0,1 µg/l. Bei bakteriellen Entzündungsreaktionen steigt sie binnen 24–48 Stunden an. Bei einer typischen bakteriellen Pneumonie beträgt der Median ca. 2,5 µg/l, während virale Infektionen einen Median von 0,09 µg/l zeigen. Bei leichten oder lokal begrenzten Bakterieninfektionen und nicht infektiösen entzündlichen Erkrankungen bleibt der Anstieg aus oder liegt unterhalb der Entscheidungsgrenze:

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Algorithmus für die Einordnung gemessener Procalcitonin-Konzentrationen und Ableitung von Handlungsvorschlägen bei Verdacht auf untere Atemwegsinfektionen und Sepsis. ©K. Zoufal, erstellt nach Informationen von Dr. M. Haddad und gesundheits-lexikon.com

Der Test ist in Krankenhäusern auf Intensiv- und Infektionsstationen seit vielen Jahren im Einsatz und hat sich dort bewährt. Am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf werden laut Dr. Munif Haddad, Oberarzt der Laboratoriumsmedizin, jährlich mehr als 10.000 PCT-Analysen durchgeführt. Er beschreibt, dass der Nutzen des PCT-Wertes außer Frage steht und sich aufgrund seiner Halbwertszeit von 16 Stunden auch gut für Verlaufskontrollen eignet: „Neben der Diskrimination von primären Atemwegsinfektionen lässt sich bei Patienten mit komplizierten oder Vorerkrankungen anhand des PCT-Wertes gut abschätzen, ob eine Infektion hinzugekommen ist oder nicht. Auch die Kontrolle des Therapieerfolgs ist eine wichtige Anwendung. Im Klinikum hat das u. a. Konsequenzen für den Personaleinsatz, wenn Patienten anhand der Verlaufskontrollen eher von der Intensiv- auf eine periphere Station verlegt werden können.“

Neben bakteriellen Infekten gibt es einige Auslöser, die zu einer Erhöhung des PCT-Wertes führen:

Der Nachweis eines erhöhten PCT-Wertes allein soll deshalb keine Indikation für eine Antibiotikatherapie darstellen, sondern muss immer im klinischen Kontext betrachtet werden. Beispielsweise ist der PCT-Wert 48 Stunden nach größeren OPs erhöht und sollte dann wieder abfallen. Eine physiologische Erhöhung findet sich während der ersten beiden Lebenstage bei Neugeborenen.

Niedrige Werte treten in der Frühphase einer bakteriellen Infektion, bei lokalen Infektionen oder subakuter infektiöser Endokarditis auf. Wird eine Lungenentzündung durch atypische Erreger wie Chlamydien, Rickettsien, Mykoplasmen oder Legionellen ausgelöst, so beträgt der PCT-Wert im Median nur 0,2 µg/l.

Einer großen Meta-Analyse zufolge war das Therapieversagen bei Atemwegserkrankungen unter PCT-Monitoring geringer als in der Kontrollgruppe ohne PCT-Monitoring (OR 0,9; 95 % CI: 0,81 – 0,99; p = 0,068), die Einnahmedauer verringerte sich um durchschnittlich 2,43 Tage (95 % CI: -2,71 – 2,15; p < 0,0001), und Antibiotika-assoziierte Nebenwirkungen traten seltener auf (OR 0,68; 95 % CI: 0,57 – 0,82; p < 0,0001).

PCT- und CRP-Test im Vergleich

Was ist eigentlich mit dem CRP-Test? Die Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP) gibt ebenfalls Hinweise darauf, ob eine Infektion viraler oder bakterieller Ursache ist. Viele Ärzte können deshalb nicht recht nachvollziehen, warum zur Abklärung von Atemwegsinfekten und Sepsis dem PCT-Test Vorrang gegenüber der CRP-Methode gegeben wurde. Inwiefern unterscheiden sich die Tests?

Auch CRP ist bei Patienten mit Lungenentzündung erhöht und ermöglicht z. B. eine Unterscheidung von Pneumonie und Exazerbation bei COPD oder Herzversagen. Die CRP-Bestimmung kostet nur einen Bruchteil des PCT-Testes. Sie belastet im Gegensatz zum PCT-Test jedoch das Praxis-Budget für Laborkosten, da sie nicht unter die Ausnahmeziffer 32004 fällt, deren Leistungen nicht angerechnet werden, wenn es um die Ermittlung des Wirtschaftlichkeitsbonus Labor geht. Die Kosten des PCT-Tests sind hoch und liegen weit über 10 Euro pro Test, sagt Dr. Haddad: „Mit einer breiteren Anwendung wird sich der Preis verringern. Für Hausärzte wäre ein Schnelltest vor Ort sehr schön, aber dieser ist deutlich teurer und erlaubt im unteren Bereich noch keine so gute Quantifizierung, d. h. zwischen 0,25 und 0,5 µg/l trifft der Schnelltest im Prinzip nur eine halbe Aussage. Deshalb setzen wir auf den hochsensitiven Test, der auf Laborautomaten läuft.“

Er hält den PCT-Wert für wesentlich geeigneter als eine CRP-Bestimmung, um virale von bakteriellen Atemwegsinfektionen sowie Sepsis zu unterscheiden: „Der PCT ist viel spezifischer als das CRP, das häufiger auch bei lokalen Infektionen ansteigt.“ Während der H1N1 Pandemie 2009 wurden beide Marker verglichen: Für den Nachweis einer gemischten bakteriellen Infektionspneumonie betrug die Sensitivität eines PCT-Wertes über 1,5 μg/l 56 % und die Spezifität 84 %. Die Sensitivität eines CRP über 100 mg/l lag bei 69 %, die Spezifität bei 63 %.

Wie geht es weiter?

Welche Rolle diese Tests in der Zukunft spielen werden, ist im Moment schwer zu sagen. In Sachsen-Anhalt wird das CRP-Verfahren schon länger unterstützt: Dort ersetzt die AOK Vertragsärzten die Kosten, wenn sie vor einer Antibiotikaverordnung einen CRP-Schnelltest in ihrer Praxis durchführen.

Dr. Haddad geht davon aus, dass die PCT-Analyse in Zukunft häufiger durchgeführt werden wird, da seitens der KV das größte Hindernis – das Budget – nun zumindest teilweise beseitigt ist. Bisher hat er noch keine vermehrten Anforderungen des PCT-Tests feststellen können. „Die Saison für Grippe und Atemwegserkrankungen hat noch nicht begonnen. Im Januar oder Februar kann man mehr erwarten.“

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Bildquelle: qimono, pixabay ; geralt, pixabay / Lizenz: CC0

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11 Kommentare:

Biologin

Sehr geehrter Herr Stiebing, vielen Dank für Ihren humorvollen Hinweis, in später Minute geändert – da unterlaufen solche Fehler, die natürlich nicht vorkommen sollten. Sie haben völlig Recht – PCT ist bei bakteriellen Infekten erhöht.

#11 |
  1
Dr.med Michael Stiebing
Dr.med Michael Stiebing

“Fehler sind dazu da, um die zu erfreuen, die danach suchen” (unbekannt)

sic:
…Neben Virusinfekten gibt es einige Auslöser, die zu einer Erhöhung des PCT-Wertes führen…
Weiter oben steht, dass PCT bei b a k t e r i e l l e n Infektionen erhöht ist.

#10 |
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Dr. med. Thomas Ellwanger
Dr. med. Thomas Ellwanger

Die Autorin schreibt hier missverständlicherweise, dass 40 Prozent der „Atemwegserkrankungen“ viral bedingt sind.
Fakt ist, dass die Antibiotikavetordnungen deswegen problematisch sind, weil sie viel zu häufig bei banalen Atemwegsinfekten/Erkältungen/Sinusitiden/Bronchitiden verordnet werden. Das ist ein Riesenproblem, weil eben genau diese Entitäten zu über 90 Prozent viral bedingt sind! Da hilft kein Antibiotikum weiter. Fakt ist: in den meisten Fällen sind es unkomplizierte Infekte, die bei ansonsten stabiler Gesundheit keinesfalls eines Antibiotikums bedürfen! Und das genaue Gegenteil ist gerade der Fall! Insbesondere bei Kindern. Und da ist es besonders problematisch.
Um Missverständnissen vorzubeugen: Ich verordne auch AB. Aber nur, wenn sie indiziert sind. Und das sind sie bei Atemwegsinfekten nur sehr selten. Ich brauche auch keinen Schnelltest. Sachverstand und klinische Erfahrung reichen m. E. aus. Damit komme ich bestens zurecht. Ich lasse mir auch von meinen Patienten nicht die AB-Verordnung „aufzwingen“. Ich kläre auf und ernte fast ausnahmslos Zustimmung. Und wer das nicht einsieht, darf gerne eine andere Praxis aufsuchen.

#9 |
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Heinz Brettschneider
Heinz Brettschneider

In meiner internistischen Facharztausbildung habe ich gelernt: Auch virale Lungeninfekte werden antibiotisch behandelt, um einer bakteriellen Superinfektion vorzubeugen. Ich untersuche deshalb alle Patienten durch Auskultation und Perkussionsinstrument, achte auf Dysonoe und Fieber usw. und entscheide dann, wie es weitergehen soll.
Andrerseits gibt es sehr gute Studien von Prof Höring am Berliner Robert-Koch-Krhs. aus den Sechziger Jahren, die erwiesen haben, dass die Antibiotika-Gabe selbst bei der radiologisch erwiesenen doppelseitigen Pneumonie zwar das Fieber senkt, aber den Heilungsverlauf nicht abkürzt. Diese Arbeit wurde seit ihrer Entstehung bis heute ignoriert, weil Ärzte aufgrund des Denkstils ihrer Ausbildung jeglicher Denkt- und Lernfähigkeit so stark beraubt werden, dass sie ihre Vorurteile nicht überwinden können.

#8 |
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Prof. Dr. med. Axel Holstege
Prof. Dr. med. Axel Holstege

Eine kürzlich hochrangig publizierte Arbeit zum Nutzen von PCT-Testen bei V.a. Infektionen des unteren Respirationstraktes (N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):236-249) zeigte keine Effekte auf die Verschreibung von Antibiotika in der Notaufnahme oder durch Krankenhausärzte. Dieser Test wird seit Jahren zu gut vermarktet. Auf seinen Einsatz kann verzichtet werden.

#7 |
  1

Sehr geehrter Herr Kollege Heindl,
zunächst sind Leitlinien vor allem Vorschläge für Kollegen mit wenig Erfahrung. Und sicher früher in meiner über 12 Jährigen Zeit als Oberarzt einer deutschen Universitätskinderklinik haben wir sicher viel geröngt und der Goldstandard für die Diagnose Pneumonie war der Röntgen Thorax. Mit den Jahren evaluiert man aber für sich selber die vielen Aufnahmen mit den Auskultationsbefunden und der anstehenden Klinik des Patienten und den vorhandenen Laborwerten und kann mehr und mehr, später fast immer auf Bildgebung verzichten, da man schon im Vorab weiß, wie die Behandlung aussehen wird. Zumindest für die Kinderheilkunde kann ich sagen, dass ein Arzt mit Erfahrung sicher auf die ganze Bildgebung bei einer Pneumonie verzichten kann. Selbst die interstitiellen Pneumonien oder aber zentrale Infiltrate entgehen einem nicht, wenn man immer eine Sättigung mitbestimmt und ins Kalkül mit einbezieht. Bei Beiden Erkrankungen ist diese im Keller und der Fall dann auch gut ohne Bildgebung zu lösen. Im Grunde wird mit der Zeit die technische Diagnosefindung immer weniger notwendig. Für den Anfänger ist diese notwendige Krücke sicher hilfreich und für den Patienten der sicherere Weg zur Heilung. Einen sichereren neuen Laborparameter der viral von bakteriell unterscheiden hilft finde ich da deutlich interessanter.
Dr. med. Helmut Brück
Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Neonatologie und Intensivmedizin

#6 |
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Dr. med.vet. Stefan Gabriel
Dr. med.vet. Stefan Gabriel

Als kleiner Blick über den Tellerrand zur Frage der Praktikabilität von Tests:
(aus der 4-Füßler-Medizin!)
Aus fachlich nicht nachvollziehbaren Gründen hat uns Tierärzten der GEsetzgeber (per TÄHAV) zur Reduktion des Antibioticaverbrauchs eine sehr strenge Indikationsstellung zur Verordnung von Antibiotica aufs Auge gedrückt, die zudem sehr streng (in NRW jedenfalls) kontrolliert wird. Die Zeitschiene spielt da in einem Geflügelbestand mit zig-tausend krank werdenden Individuen eine viel stärkere Rolle als beim hustenden zweibeinigen Einzelpatienten…
Seit 2017 müssen auch wir Kleintierpraktikerzudem bei JEDER Anwendung oder Verschreibung von Cephalosporinen 3.-4. Generation sowie allen Fluorchinolonen zwingend eine Bakteriologische UNtersuchung mit Resistenzprüfung durchführen/lassen. Der Aufschrei war gewaltig, die Kosten für den Katzenbesitzer beispielsweise sind irre, aber: ES GEHT, sogar wenn diese Kosten direkt aus dem Portemonnai des Tierhalters bezahlt werden müssen.
Wenn ich dann sehe, wie in der Arztpraxis AB verordnet werden, weil der Patient das gerne möchte…….Nee, ein vorgeschalteter Test ist sicher sehr sinnvoll.
Auch wenns vielen nicht in den Kram passt. Und die Dokumentation überbordet…

#5 |
  2
Student der Humanmedizin

Ich hätte es schön gefunden wenn in diesem Text die gefühlte Wahrheit genannt worden wäre, nämlich dass der (oftmals noch nicht mal) kranke Patient vom Hausarzt erwartet, ein Antibiotikum zu erhalten.

Ich glaube: jeder Patient der lediglich einer klinischen Untersuchung bedarf und bei dem eine Therapie noch vor einem Standard Labor begonnen wird UND seine Erkrankung anschließend zu Hause auskurieren kann, der benötigt KEIN Antibiotikum sondern supportive Care.
Alle andern brauchen ein CT von Kopf bis Fuß und auch ein PCT.

#4 |
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Nichtmedizinische Berufe

Es war bei mir schon zweimal so 2015 und Frühling 2018 , dass ich eine Woche lang einen fieberhaften Atemwegsinfekt hatte, die Ärztin
den CRP- Test machte – und mich mit der Empfehlung , viel trinken, warm halten, viraler Infekt, nach Hause geschickt hat. Drei Tage später war ich in der Notaufnahme bzw. beim Facharzt., weil ich keine Luft mehr bekamn. Und da bekam ich dann ein Antibiotikum plus Cortison .
Werden Antibiotika zu schnell gegeben oder -im Gegenteil – wird zu lange abgewartet?
Anderthalb Tage auf das Testergebnis warten müssen, das kann ziemlich schlecht ausgehen, besonders , wenn der Patient – wie so oft – Freitags krank wird.

#3 |
  26
Dr. med. Stefan Heindl
Dr. med. Stefan Heindl

Sehr geehrte Frau Zoufal,
in Ihrem Artikel seteh Tatsachen, denen zu widersprechen ist!
1. Röntgen: der Herr Kollege Allgemeinmediziner antwortet recht unkritisch: …”Aber bei schmerzhaftem Husten, entsprechender Krankheitsdauer, evtl. Fieber und klarem Hinweis auf eine Lungenentzündung beim Abhorchen, würde ich ohne Blutuntersuchung ein Antibiotikum verschreiben und auch kein Röntgen anfordern”…
Hier sollte er mal die S3-Leitline ambulant erworbene Pneumonie lesen:
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf
Hier steht nämlich:
…”4.1.3 Radiologische und sonografische Diagnostik
Röntgenthoraxaufnahme
Um die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie
zu sichern, wird der Nachweis eines neu aufgetretenen Infiltrates in einem bildgebenden radiologischen Verfahren der Lunge gefordert. Bei der
klinischen Verdachtsdiagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie
sollte soweit möglich immer eine Röntgenthoraxaufnahme durchgeführt werden ….”
Wie darauf kommt kein Röntge anzufprdern bleibt sein Geheimnis.

2. Auskultation: zentrale Infiltrate sieht man, kann man aber sicher nicht hören. Der Goldstandard bleibt die Bildgebung im ambulanten Setting.

3. PCT: Sie verweisen auf eine Mtaanalyse, dies mag ein Hinwes sein, ersetzt aber sicher keine RCTs! Die Wertigkeit bleibt sicher offen.
Ein Blick auf die Methodik: …”For the primary care setting, we defined treatment failure as death, hospital admission, infection-specific complications (eg, empyema for lower respiratory tract infection, or meningitis for upper respiratory tract infection)”… Sind das Ergebnisse aus der täglichen Therapie mit Bildgebung?

4. Kosten: der PCT-Test mag zwar Budgetneutral sein, aber trotzdem ist er sehr teuer! Wer profitiert – richt der Laborarzt. Der Arzt, der die Antibiotika rational einsetzt (also auch nicht verordent) und dies mit dem Patienten besprechen muss, geht leer aus! Wieder einmal hat die sprechende Medizin verloren.

Fazit: es gibt im ambulanten Setting keinen vernünftigen Biomarker, auch wenn das der Kollege aus der Klinik ganz anders sieht!
Goldstandard ist die Bildgbung und die Beratung durch den qualifizierten, möglichst pneumologischen Facharzt.

MfG
S. Heindl, Internist, Pneumologie

#2 |
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Der Wert für das Erkennen einer Sepsis wird m.e. überschätzt. Wie haben klinisch viele Infekte, die z.b. bildgebend gesichert sind und gut auf Antibiotika ansprechen. Da ist das PCT oft nicht erhöht. In anderen Situationen, wo keine Infekt eine Rolle spielt wiederum ist es deutlich erhöht. Eine davon, die hier nicht erwähnt wird, ist das akute Leberversagen.
Ich zweifle Sensitivität und Spezifität des Tests an.

#1 |
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