Protient schlägt Docteur

17. Dezember 2009
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Wie kommen Patienten im Alltag zurecht? Welche Wirkungen und Nebenwirkungen haben neue Therapien? Antworten von Patienten spiegeln Erfolge und Misserfolge oft besser wider als ärztliche Befunde. Immer mehr Studien vertrauen daher auf PRO: Patient Reported Outcome.

“Die Patienten wissen es am Besten”. Mit dieser Überschrift betitelte Lisa Costelloe und ihre Kollegen vom Universitätskrankenhaus im irischen Dublin ihren Artikel im “Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry” im März 2007. Es ging dabei um körperliche Beeinträchtigungen bei Patienten mit Multipler Sklerose. Die allgemein gebräuchliche EDSS-Skala gibt dabei die Situation des Patienten nicht immer richtig wieder. In ihrer Publikation berichtet das irische Team, dass die Antworten eines Patientenfragebogens die aktuelle Befindlichkeit viel akkurater als bisherige Methoden darstellen. “Dieser Maßstab aufgrund von Patientenberichten besitzt exzellente klinimetrische Eigenschaften, die ihn für Phase III-Studien als sekundären Endpunkt prädestinieren”, so die Autoren.

Die Überzeugung, dass Untersuchungs- und Anamneseergebnisse des Arztes nicht allein den Erfolg oder Misserfolg einer Therapie dokumentieren können, bestätigen viele Studien, die den Parameter “QoL (Quality of Life)” miteinbeziehen. Manche Effekte einer Behandlung entgehen dem Arzt auch bei genauem Hinschauen, manche subjektiven Effekte lassen sich auch mit neuester Technik nicht messen. Die Spirometer-Werte von Asthma-Patienten sagen beispielsweise nicht immer etwas über die Fähigkeit des Kranken aus, seinen Alltag zu meistern.

FDA: Studiendaten ohne Arztumweg

Auch die Zulassungsbehörden für neue Arzneimittel oder Medizintechnik verlassen sich inzwischen nicht mehr allein auf ärztliche Befunde bei den geforderten Studien. Die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA forderte bereits 2006 eine stärkere Berücksichtigung von Daten, die ohne Umweg via erhebenden Arzt weg direkt vom Patienten stammen. Bereits eineinhalb Jahre zuvor startete das amerikanische National Institut of Health (NIH) die “Patient-Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS)” Intitiative. Ziel ist eine genaue und reproduzierbare Erfassung von Selbsteinschätzungen der Patienten – am besten mit angepasster und interaktiver Computertechnik – und am besten nicht in der Arztpraxis.

Nur zu gut ist bekannt, dass der Blutdruck mancher Patienten in der Praxis unerklärlich hoch oder manchmal auch ungewöhnlich niedrig ist und das Erinnerungsvermögen an die vergangenen Tage gestört. Studienmonitore wissen aus eigener Erfahrung, wie häufig Antworten auf den Papier-Fragebögen später nachgetragen werden. Patienten erinnern sich oft nur an einschneidende Ereignisse, nicht aber an die stetige Verbesserung oder Verschlechterung ihres Gesundheitszustands. Häufig ist noch das Befinden nach der letzten Tablette oder der schmerzhaften Injektion in Erinnerung, nicht aber das der letzten zwei Wochen.

Nicht verwunderlich, dass die FDA dazu auffordert, auf rückblickende Bewertungen ganz zu verzichten und dafür elektronische Tagebücher einzusetzen, möglichst mit Erinnerungsfunktion. Sie sollen standardisierte Fragebögen ablösen, die sich bereits in der Klinik bewährt haben. Einige Beispiele: „ABNAS“ steht für eine standardisierte Erfassung von Nebenwirkungen von Arzneimitteln auf kognitive Funktionen oder „PNS“ zur Selbsterkennung von peripherer Neuropathie bei Chemotherapie.

Macht Kompliziertes kürzer: CAT

Wer aber komplizierte Symptome genau erfassen will, braucht entweder einen langen “unbequemen” Fragebogen, oder ein System, dass sich flexibel auf bisherige Antworten anpasst, ein “CAT (Computer adaptive System)”. Eine “Item response” Datenbank mit Standardfragen sorgt dafür, dass der Test der Sprache des Patienten entgegenkommt und trotzdem überall auf der Welt für verschiedene Patientengruppen verwendet werden kann. Gezielte Fragen verkürzen schließlich auch die Dauer des Tests. Zum Thema Depression lautet also die möglichen Antworten auf die Frage, wie oft sich der Patient “hoffnungslos” fühlt: “immer”, “meistens” , “manchmal”, “hin und wieder” und “niemals”. Entsprechend den kombinierten Antworten kann der Test den Zustand des Patienten sehr genau dokumentieren. Mit dem PROMIS-Projekt wird derzeit an verschiedenen amerikanischen Zentren an Fragekatalogen für Schmerzen, Fatigue, Stress oder allgemeinem Wohlbefinden gearbeitet.

Befunde und Hinweise in Echtzeit: ePRO

Etliche Firmen beschäftigen sich mit der Entwicklung von elektronischen Patienten-Report-Systemen (ePRO). Die zwei (nach eigenen Worten) Marktführer, Perceptive Informatics und Invivodata haben vor kurzem eine Entscheidungshilfe für Organisatoren klinischer Studien herausgegeben. Systeme, die meist über das Telefon auf Stimmen oder Nummerneingabe reagieren, leiten Selbstbefunde direkt an die zentrale Datenbank weiter und sind gerade für kurze regelmäßige Befragungen hilfreich. Sie bietet dem Patienten außerdem zusätzliche Mobilität, da er seinen Ansprechpartner praktisch überall anrufen kann. Dagegen eignen sich kleine PDA’s, Computer im Taschenformat, eher für eine längere und kompliziertere Erfassung. Auch wenn der kleine Bildschirm weniger Platz für eingehende Erklärungen bietet, zeigt eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2008, dass sich die Ergebnisse zwischen Papier und Bits und Bytes kaum unterscheiden.

Mit immer größerer Verbreitung des Internets steigen auch die Möglichkeiten, Daten aus Instrumenten direkt auszulesen und zusammen mit den Angaben des Patienten in “Echtzeit” zu übermitteln. Damit erhält die Klinik oder der einzelne Arzt auch die Möglichkeit, direkt auf alarmierende Befunde zu reagieren. Wie ein solches System aussehen könnte, zeigt ein Team unter Lorenz van Doornen von der Universität Utrecht mit einer Entwicklung für Migränepatienten. Der PDA forderte die Teilnehmer der Studie auf, mehrmals täglich Angaben über Attacken, ihre Vorzeichen und die entsprechende Reaktion des Patienten zu machen. Im Gegenzug bekamen die Kandidaten Hinweise auf die Gefahr eines Anfalls und Tipps zu ihrem Verhalten. Nach kurzer Eingewöhnungszeit verhalf das Gerät den Probanden zu einem besseren Umgang mit ihrer Krankheit.

Blättert man im Bereich der Evidenz-basierten Medizin, etwa in Cochrane-Reviews, zu klinischen Studien, taucht der Faktor “Health Related Quality of Life” dort noch recht selten auf. Wenn es nach den strengen Regeln der FDA geht, sollte sich das bald ändern. Denn immer mehr Experten für klinische Studien erkennen: “The Patient knows best”.

Das Thema wurde angeregt von unserer Leserin Gisela Antony

61 Wertungen (3.7 ø)
Allgemein

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6 Kommentare:

Dipl Ing Stephan Fust
Dipl Ing Stephan Fust

Unsere Altvorderen hatten sich noch die Zeit genommen, um der Ursache auf den Grund zu kommen. Sie Verwaltungswelle spült nach wie vor das Gutgemeinte weg. Arme Idealisten, oft zum Verhungern verurteilt. Allein der Ohne Assi prakt. Priv. Arzt kann wohl den Weg des Heils noch gut finden….
Allen hiermit viel Glück und Gute Weihnachten, einen Guten Rutsch und viel Kraft in allen Dingen!

#6 |
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angelika demski
angelika demski

Eine gute Anamnese ein wichtiges Bindeglied. Es schafft ein auf Augenhöhe Arzt-Patient Verhältnis.

#5 |
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Naturwissenschaftler

@4: Sehr gute Idee! Ich kenne auch viele praktizierende Ärzte, die Kraft ihrer “Doktorautorität” als Wissenschaftler wahrgenommen werden (wollen?)…

Nichts für ungut

Dr. rer. nat. Thomas Dörner

#4 |
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Dr. med. ERNST  H. Tremblau
Dr. med. ERNST H. Tremblau

Verehrte Mitleserinnen und Mitleser,
Dear Doc People,
ich möchte weder, sehr geehrter Herr Lederer Ihnen zu nahe treten noch daran zweifeln, daß es nichtpromovierte Damen und Herren
gibt die kompetenter sein können als die Doktores.
Diese Vorbemerkung ist nötig weil ich immer wieder auf Doktoren
stoße, die sich ärztliche Entscheidungen anmaßen aber keine
Ärzte sind.Beispiele kennen Sie alle! Nicht jeder Philologe oder Theologe ist sich bewußt, daß er im Grunde seines Herzens
seine “Doktorautorität” namentlich in der Öffentlichkeit oft
hochgebildeter Laien mißbraucht.
Mein Vorschlag: immer die Fakultät mit nennen !
(es dauert oft lang bis sich z.B. übers Internet die Fakultät
feststellen läßt!)
Nichts für ungut mit herzlichen seasons und Jahreswechsel –
wünschen Ihr
Ernst H. Tremblau, Dr.med. (FA f.Neurologie u. Psychiatrie)

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Dr. Rainer Kaluscha
Dr. Rainer Kaluscha

In der Rehabilitationsforschung ist es schon länger üblich, sowohl Arzt- als auch Patientensicht zu erheben. Spannend wird es immer dann, wenn sich auffällige Diskrepanzen zwischen beiden ergeben …

#2 |
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Prof. Dr. Fred Salomon
Prof. Dr. Fred Salomon

So neu ist die Erkenntnis nicht. Wer eine gute Anamnese für wichtig hält, baut gneau auf den Faktor Patientenwissen. Wer Schmerztagebücher, Blutdruckdokumentationen oder BZ-Profile führen lässt, baut auch auf darauf und berücksichtigt sogar, dass in der Praxis oder der Klinik der Faktor Arzt als Störfaktor die Werte verfälschen kann. Man muss sich natürlich Zeit nehmen fürs Gespräch und für die Auswertung solcher Daten. Vielleicht hilft ja die computergestützte Erfassung des Patientenwissens, sich wieder den Daten und dem Wissen zuzuwenden, die durch eben diese computer- und technikorientierte Medizin in den Hintergrund getreten sind.

#1 |
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