Nephrologen wollen Chef-Versager sein

14. Juni 2018

Nephrologen und Intensivmediziner streiten: Wer darf Patienten mit Nierenversagen auf der Intensivstation behandeln? Fachgesellschaften geht es dabei anscheinend mehr um eigene Interessen als um das Patientenwohl.

Fast jeder zweite Patient, der auf der Intensivstation behandelt wird, leidet neben der aktuellen Erkrankung zusätzlich an einem akuten Nierenversagen. Und bis zu 25 Prozent dieser Patienten müssen mit einer extrakorporalen Nierenersatztherapie häufig im Rahmen eines Multiorganversagens behandelt werden. Doch wer behandelt diese Patienten am besten – Nephrologen oder Intensivmediziner? Über diese Frage streitet sich die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) mit der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) sowie dem Verband leitender Klinikärztinnen und -ärzte in der Nephrologie (VLKN). Worum geht es bei dem Streit im Detail?

Intensivmediziner oder Nephrologe?

Nephrologen der DGfN und vom VLKN erklären ihre Sicht folgendermaßen: „Durch zahlreiche Studien in den letzten Jahren konnte belegt werden, dass die Prognose von Patienten mit und nach akutem Nierenversagen durch nephrologische Mitbetreuung erheblich verbessert wird. Das frühzeitige Einbeziehen von Fachärzten für Innere Medizin und Nephrologie hat nicht nur kurzfristig, sondern auch im Langzeitverlauf positive Auswirkungen auf Mortalität und Morbidität dieser Patienten.“ Und deshalb fordern sie: „Die Behandlung eines akuten Nierenversagens auf einer Intensivstation muss immer in Kooperation mit Fachärzten für Innere Medizin und Nephrologie erfolgen.“ Inhaltlich meinen sie sowohl Indikationsstellung als auch Verfahrensauswahl und Verfahrensdurchführung bei der Therapie. Als Beispiel nennen sie Diagnostik und Therapie des akuten Nierenversagens. Nur mit den richtigen Fachärzten gelinge es, die Prognose von Patienten mit und nach akutem Nierenversagen erheblich zu verbessern.

Kollegen der Intensiv- und Notfallmedizin halten solche Forderungen für übertrieben und haben mit einer Stellungnahme reagiert: Derartige Ansprüche gingen „an der Realität des klinischen Alltags vorbei“, seien „weder sachgerecht noch evidenzbasiert“ und wären „flächendeckend so auch nicht umzusetzen“. Aus diesen Gründen lehne die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) diese Maximalforderung einer organbezogenen Fachgesellschaft ab. Die Intensivmediziner bewerten die Behandlung von Patienten mit Nierenversagen und speziell den Einsatz extrakorporaler Nierenersatzverfahren als „Kernkompetenzen der Intensivmedizin“. Dies seien schließlich feste Inhalte der Weiterbildung. Aber eben auch bei den Nephrologen, möchte man ergänzen.

Um sich anzunähern, schlagen die Nephrologen von DGfN und die VLKN folgenden Konsens vor:

  • Die Behandlung eines akuten Nierenversagens auf einer Intensivstation muss immer von Fachärzten für Innere Medizin und Nephrologie durchgeführt werden. Auch niedergelassene Kollegen sind im Boot.
  • Zeitlich befristete Nierenersatzverfahren, auch auf Intensivstationen, sollten nur von Fachärzten für Innere Medizin und Nephrologie und nephrologisch geschultem Fachpflegepersonal durchgeführt werden.
  • Bei jedem Einsatz dauerhafter extrakorporaler Nierenersatzverfahren im Rahmen eines akuten Nierenversagens müssen zu Behandlungseinleitung, Indikationsstellung sowie Verfahrensauswahl und Verfahrensdurchführung zeitnah von einem Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie bestätigt werden.
  • Im Anschluss an ein akutes Nierenversagen, insbesondere nach vorübergehender Dialysepflicht, soll eine Nachbetreuung durch einen Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie erfolgen.

Tatsächlich streiten sich zwei kompetente Berufsgruppen um Patienten, was an leidige Diskussionen um den Facharzt für Notfallmedizin erinnert. Fachgesellschaften wahren primär die Interessen von Mitgliedern, aber nicht unbedingt von Patienten.

Die DGfN und die VLKN übersehen eine Sache: In Deutschland arbeiten momentan rund 2.000 Nephrologen, aber insgesamt 50.000 Intensiv- und Notfallmediziner. Ob die Zahl an Nephrologen ausreichen würde, um alle Forderungen in der Praxis auch umzusetzen, ist fraglich.

Aus Kindern werden Patienten

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Ronit Calderon-Margalit © Hadassah-Hebrew University Braun School of Public Health

Mit ihrer Kontroverse setzen diese Fachgesellschaften am Ende der Behandlungsskala an. Wichtiger wäre, Risikofaktoren zu identifizieren, bevor es zum Schlimmsten kommt. Hinweise auf Nierenversagen gibt es laut Ronit Calderon-Margalit schon Jahre bis Jahrzehnte vor Ausbruch der Krankheit. Sie arbeitet an der Hadassah-Hebrew University Braun School of Public Health in Israel. Calderon-Margalit empfiehlt allen Ärzten deshalb, nach Nierenerkrankungen während der Kindheit zu fragen.

Zum Hintergrund: Entzündungen sind in jungen Jahren nicht selten, heilen jedoch meist ohne weitere Beschwerden ab. Auch bei angeborenen Anomalien der Niere haben Patienten gute Prognosen. Doch der Schein trügt: Auf Basis einer Kohorte mit 1,5 Millionen Wehrpflichtigen aus Israel zeigt Calderon-Margalit, dass Vorerkrankungen trotzdem ihre Spuren hinterlassen. Sie identifizierte 18.592 gesunde Rekruten mit normaler Nierenfunktion, aber mit Nierenleiden in ihrer Vorgeschichte. Das entnahm die Forscherin medizinischen Aufzeichnungen. Sie unterscheidet drei Gruppen:

  • 611 Rekruten hatten eine Glomerulonephritis oder ein nephrotisches Syndrom in ihrer Vorgeschichte.
  • 231 Personen berichteten von einer Pyelonephritis zu früheren Zeiten.
  • Bei 3.198 Studienteilnehmern fand Calderon-Margalit in Aufzeichunngen Hinweise auf Fehlbildungen der Niere beziehungsweise der Harnwege.

Weitere Informationen kamen vom National Registry of Renal Replacement Therapy. Die Datenbank erfasst alle Patienten mit Dialyse oder Nierentransplantation in Israel. Während der 30-jährigen Nachbeobachtungszeit entwickelten 2.490 Personen in der gesamten Kohorte eine terminale Niereninsuffizienz mit Dialysepflicht. Bei Personen mit Fehlbildungen war das Risiko fünffach höher. Dazu gehören u.a. Hufeisen- oder Beckennieren. In dieser Gruppe wurden Personen im Schnitt sieben Jahre früher dialyspflichtig als Teilnehmer der Kontrollgruppe ohne Vorerkrankungen oder strukturelle Anomalien. Eine Pyelonephritis oder eine glomeruläre Erkrankung vervierfachten das Risiko. In absoluten Zahlen gemessen bleibt die Sache aber deutlich überschaubarer. In der Risikogruppe wurden von 18.592 Personen nur 140 (0,75 Prozent) dialysepflichtig.

Die retrospektive Analyse hat die bekannten Schwächen. Es gelingt ihr lediglich, Assoziationen aufzuzeigen, aber keine Kausalitäten. Neben Krankheiten in jungen Jahren bekamen Forscher als relevante Parameter nur das Alter, das Geschlecht, den systolischen Blutdruck sowie den Body Mass Index. Andere Leiden oder Pharmakotherapien standen nicht zur Verfügung. Bekanntlich kann der Missbrauch von Analgetika unsere Nieren schädigen. Mit diesm Aspekt konnte sich Calderon-Margalit aufgrund fehlender Daten aber nicht befassen.

In einem Editorial hält die Nephrologin Julie R. Ingelfinger vom Massachusetts General Hospital, Boston, entsprechende Zusammenhänge jedoch für recht plausibel. „Zu Beginn unseres Lebens haben wir 200.000 bis zwei Millionen Nephrone“, schreibt die Expertin. Dies reiche als renal-funktionelle Reserve normalerweise aus. Aufgrund angeborener Anomalien oder Erkrankungen sinke die Zahl funktionsfähiger Nierenkörperchen kontinuierlich. „Spätestens im Alter reicht dies nicht mehr aus, um unseren Körper zu entgiften“, schlussfolgert Ingelfinger.

Fazit: Grunderkrankungen bestmöglich therapieren

Momentan bleibt Ärzten also nur, bei Nierenerkrankungen auf Prävention zu setzen: Ein Großteil aller Patienten mit Niereninsuffizienz leidet jahrelang an Typ 2-Diabetes oder an arterieller Hypertonie. Beide Erkrankungen werden in hohem Maße durch unseren Lebensstil ausgelöst. Diabetes und Bluthochdruck stehen einerseits mit dem Lebensstil in Verbindung, was einen Ansatzpunkt bietet. Selbst bei Patienten mit den Krankheitsbildern gelingt es, über Pharmakotherapien das nephrologische Risko zu minimieren. Das setzt Therapietreue bei den Betroffenen voraus. Sollten Patienten wie in Calderon-Margalits Kohorte Vorerkrankungen haben, ist gegebenenfalls schon in jüngeren Jahren die Dosis von Arzneistoffen den nephrologischen Risiken anzupassen. Exorbitante Mengen an OTC-Analgetika schaden dieser Gruppe besonders stark.

27 Wertungen (4.3 ø)
Bildquelle: Hey Paul Studios, flickr / Lizenz: CC BY
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11 Kommentare:

Die bisherige Diskussion unterstreicht mein erstes Argument, dass Nierenersatzverfahren auf der ITS an spezialisierten Zentren mit In-House nephrologischer Betreuung (mit entsprechendem Ruf- oder Präsenzdienst) durchgeführt werden sollten. Die Betreuung einer ITS durch ambulante nephrologische Kollegen ist meist ganz OK, aber läuft halt nicht wie ein Ruf- oder Präsenzdienst einer angeschlossenen nephrologischen Klinik. Und die kritische Evaluation, ob eine Dialysemaschine 3 Stunden vor Dienstbeginn erneut aufgebaut werden muss, ist völlig legitim.

In der Realität komme ich in meinen multiplen Rufdiensten pro Monat nicht selten mehrmals pro Nacht in die Klinik rein um ITS-Patienten mit Sepsis, Schock, Intoxikation (das Letzte ist in der tat eher selten) oder Patienten z. B. mit Vaskulitiden, Myasthenie oder Guillain-Barré-Syndrom zu visitieren und über Dialyse, Plasmapheresen oder Immunadsorption (und neuerdings auch Leberdialyse) zu entscheiden. Ach ja… und die Notaufnahme dar ich auch noch betreuen wenn ein AKI reinkommt.

Und bzglezüglich der Fachkompetenz:

Welcher nicht-kardiologische Intensivmediziner führt denn selbständig Notfall-Herzkatheter oder Notfall-TAVIs bei akutem Koronarsyndrom oder dekompensierter Aortenklappenstenose ohne Einbeziehung der fachkardiologischen Kollegen durch…?

Welcher nicht-gastroenterologische Intensivmediziner macht denn ohne Einbeziehung der Gastroenterologen ERCPs bei Cholangiosepsis mit Obstruktion?

Welcher nicht-chirurgische Intensivmediziner darf denn ohne die Abdominalchirurgen die Darmperforation flicken?

Na…? Eben.

Und intensivmedizinische Expertise gehört auch zum Facharzt für Nephrologie fest dazu.
Nur dass wir uns nicht erdreisten zu behaupten, dass wir ohne Fach-Intensivmediziner eine ITS „alleine schmeißen können“.

PS.: @ Dr. Rudolf: Wer zum Teufel macht denn heute noch Albumininfusionen ohne harte Evidenz??? Klingt in der Tat unschön.

#11 |
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Dr. med. Götz Ehlerding
Dr. med. Götz Ehlerding

ein Kommentar zur Rosinenpickerei:

die stationären Nephrologien sterben in Deustchland langsam aus. Sie werden zumeist von den cardiologschen Abteilungen übernommen, das bisschen Dialyse können ja auch die Intensivmediziner machen. Intensivstationen mit Intensivmedizinern gibt es ja auch in wesentlich größerer Zahl. Soweit ok.
Das ist eigentlich das beste, was einem Nephrologen passieren kann.
Man versorgt sein ambulantes Zentrum (24/7 Ruftbereitschaft ist übrigens für jedes Dialysezentrum im Versorgungsauftrag vorgeschrieben), alles andere machen die anderen.

Nun ist es aber so, dass die Krankenhausträger an die niedergelassenen Nephrologen herantreten, damit jemand die Dialyseversorgung übernimmt. In unserer Region gibt es Kliniken, die keinen Dialyseanbieter mehr finden, in der Konsequenz müssten sie Pat. mit ANV verlegen (die DRG werden dann geteilt), oder können bestimmte Eingriffe nicht mehr vornehmen.

In vielen Einrichtungen lässt sich mit “Eigenmitteln” eine Krankenhaus-Dialyse in keiner Weise kostendeckend darstellen. Also versuchen die KH-Träger jemanden zu finden, der Dialyse zu einem Preis anbietet, der bequem von den Sonderentgelten getragen werden kann, ein bisschen soll ja auch noch hängenbleiben. Das klappt in zunehmender Zahl nicht mehr.

Und nun konkret: für eine Dialyse bei einem chronischen Dialyse Pat. der wegen einer ganz anderen Erkrankung in einem KH liegt und dort behandelt werden muss, gibt’s das Entgelt für die Dialyse von der KV: knapp 180€ (das nennt man intercurrente Dialyse, steht im KH Entgelt Ges. §2). Bei Patienten mit akutem Nierenversagen rechnet der KH Träger incl. Sonderentgelt selbst ab und hat das Dialysehonorar, das er weitereicht, mit seinem Anbieter vertraglich festgelegt. Meist liegt das in der Größenordnung vom 250€.
Zum Vergleich: Welcher Handwerksmeister kommt 24/7 für dieses Gend, um einen Auftrag anzunehmen und dann einen MA 5h dort arbeiten zu lassen?

Das Problem ist nicht die fachlicher Frage, sondern die finanzielle. Eine Citratdialyse kann ein Intensivmediziner genausogut leiten wie ein Nephrologe, wobei ich anmerken möchte, dass diese Annahme für mehr als 90% der Kollegen in beiden Fachritungen nicht zutrifft.
Die Frage ist, wer ist zuständig, wenn’s ein Zuschussgeschäft wird. Nachts um 3:00 dürfte auch die Rückfrage erlaubt sein, welchen Grund es gibt, eine bis dahin gelaufene Niereneratztherapie unverzüglich fortzusetzen und nicht die paar Stunden abzuwarten, bis die Sonne aufgegangen ist.
Ggw. fordern die Intensivmediziner in einer Einrichtung, die ich mitbetreue, dass bei allen Patienten, die über einen Shunt dialysiert werden, neben der Intensivschwester auch eine Dialyseschwester während der ganzen Behandlung anwesend ist, damit Dislokationen der Dialysenadel jederzeit fachgerecht behoben werden können. Für selbstgelegte Katheter gilt das freilich nicht!

Ich kann das Rosinenpickerei Argument nicht mehr hören!

Die DIVI sollte einfach ein Curriculum entwerfen, dass es ärztlichen und nicht ärztlichen MA flächendeckend erlaubt, alle(!) Arten von Dialysebehandlungen zu erlernen, vergleichbar den Nephrologen.
Es muss festgelegt, werden wieviele Dialysen man unter Aufsicht durchgeführt haben muss, bis man eigenverantwortlich handeln darf. Ferner muss festgelegt werden, in welchem Zeitrahmen sachkundiges Personal vor Ort sein muss, wer die Verantwortung für die Dialysegeräte / Wasseranlage hat und die Wartung bezahlt.
Und dann noch: Wieviele nichtärztliche MA müssen eigentlich als Dialysefachpersonal weitergebildet werden?
Allein beim Einkauf des Materials werden die Anbieter jede kleinere Einheit über den Tisch ziehen.

#10 |
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Wolfgang Meier
Wolfgang Meier

Schließe mich den anderen Kommentatoren insoweit an: irreführende Überschrift, überwiegend zusammenhangloser Mittelteil (“Aus Kindern werden Patienten”). Als Anästhesist und Intensivmediziner an mittlerweile 7 Kliniken jeglicher Versorgungsstufe kenne ich alle Konstellationen der interdisziplinären Zusammenarbeit hinsichtlich der Durchführung der CRRT.
Mein Fazit: Die DIVI schätzt die Lage korrekt ein. Es klafft eine große Lücke zwischen den Forderungen der nephrologischen Fachgesellschaften und der Realität. In räumlich zusammenhängenden Einheiten (in denen die Funktionäre der Nephrologie in der Regel tätig sind) funktioniert das Miteinander ganz gut. Sobald größere Wege zu oft ungünstigen Zeiten für Personal und Material zurückzulegen sind, ist es mit der Motivation, die für den Patienten optimale CRRT bereitzustellen, schnell vorbei. Die Forderungen des Beitrages #3 laufen ins Leere (es fehlt an Personal), der Folgebeitrag des gleichen Kollegen #5 ist – milde gesagt – eine stilistisch verunglückte Anekdote, der mindestens 50 Gegenanekdoten entgegengehalten werden könnten.
In meiner derzeitigen Arbeitsumgebung (Fachklinik im Besitz eines Maximalversorgers) ist es den mit der Dialyse beauftragten Nephrologen z.B. nicht möglich, einem blutenden oder blutungsgefährdeten, instabilen Patienten ein kontinuierliches Citrat-Calcium-Nierenersatzverfahren mit fachpersoneller Betreuung anzubieten (Räumliche Entfernung ca. 10 km). Wann die Dialyse fortgesetzt wird, wenn sie samstags nachts um 3:00 Uhr wegen zugeronnenem Filter “blutig” abgehängt werden muss, können Sie sich vorstellen. Dann lieber selber machen? Dürfen wir nicht, da klare Regeln definiert sind.
Die Gefahr besteht, dass das Know-How für Nierenersatztherapie durch Nichtnephrologen verlorengeht, wenn Intensivmediziner nicht mehr dialysieren dürfen. Dann laufen wir in kürzester Zeit in eine krasse Unterversorgung und es werden Patienten sterben, die vielleicht keine optimale Dialyse hatten, aber dennoch überlebt hätten. Das im Artikel erwähnte Mißverhältnis zwischen Nephrologen und Intensivmedizinern untermauert diese Befürchtung. Die “Kompromissangebote” der Nephrologen klingen sehr nach Rosinenpickerei: den zuständigen Nephrologen erreichen Sie zu den üblichen Dienstzeiten (in denen er ja nichts anderes zu tun hat, als auf Konsilanforderungen von Intensivstationen zu warten …)

#9 |
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Prof. Dr. Stefan Dove
Prof. Dr. Stefan Dove

Nun ist es (wohl nicht dem Autor) tatsächlich gelungen, den bisherigen Titelkrampf auf doccheck zu übertreffen. Wer ein Versagen behandeln, also beseitigen will, möchte “Chef-Versager” sein? Das ist weder originell noch semantisch richtig. Bitte lassen Sie und andere doccheck-Autoren nicht zu, dass Ihre guten und informativen Artikel durch dumme und schreierische Überschriften entwertet werden.

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Dr. med. Götz Ehlerding
Dr. med. Götz Ehlerding

Sehr geehrter Herr Kollege Rudlof,

selbstverständlich können Kollegen aus allen Fachrichtungen Fehler machen.
Albumininfusionen sind ja nun schon eine ganze Weile aus nephrologischer Indikation nur noch sehr speziellen Indikationen vorbehalten. Die letzte Albumininfusion ist bei mir mehr als 20 Jahre her.

Mich würde aber jetzt doch interessieren, welcher Fachrichtung Sie angehören und welche Weiterbildung sie durchlaufen haben, so dass Sie die Kernkompetenz der Nephrologen besser repräsentieren können, als die hierfür ausgebildeten Fachärzte selbst. Zur nephrologischen Weiterbildung gehört selbstverständlich die korrekte Verfahrensauswahl und Therapiesteuerung auch auf der Intensivstation.

#7 |
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Dr Burkard Rudlof
Dr Burkard Rudlof

Ein Nephrologe hat überhaupt keinen Überblick über das komplexe Krankheitsbild eines Intensivpatienten und kann auch schon auf Grund seiner Ausbildung nicht entscheiden, welches Verfahren indiziert ist. Ich habe an einem Haus gearbeitet, wo die extrakorporalen Verfahren nur durch die Nephrologen durchgeführt werden durften. Nach jeder Dialyse waren die Patienten mit Humanalbumin bis zum Anschlag voll geknallt. Es war eine einzige Katastrophe!
Wenn ich nochmal mit einem Nephrologen zusammen arbeiten muss, verabschiede ich mich aus der Intensivmedizin!

#6 |
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Ein weiterer Punkt hinsichtlich der nephrologischen Mitbetreuung auf ITS ist ja eben die Vermeidung der akuten Nierenschädigung. Es geht ja nicht nur um die Dialyse als Verfahren an sich.

Eine nephrologische Mitbetreuung verringert die Dialyseraten sogar und hilft die akute Nierenschädigung – welche mit massiver Mortalität und anderen Komplikationen einhergeht – zu verhindern.

Ich erinnere mich an Situationen, wo Patienten mit Vancomycin-Spiegeln bis weit über 10-fach über dem therapeutischen Bereich (+ Gentamycin + Ibuprofen) „abgeschossen“ wurden. Es lief dann natürlich schon ohne Rücksprache eine CVVHD „auf Autopilot“ und es wurden parallel hektisch Konsile an die HNO-Klinik verschickt, um zu klären, warum der Patient denn plötzlich auch ertaubt ist…

Eine Blickdiagnose für den Nephrologen, auf dessen Anraten dann doch mal Plasmaspiegel bestimmt wurden (mit gruseligem Ergebnis) und die Medikation umgestellt wurde.

Es musst erkannt werden, dass es hier um mehr geht als Patienten „in die Waschanlage“ zu schicken.

#5 |
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Dr. med. Götz Ehlerding
Dr. med. Götz Ehlerding

@ Kollegen Wormer:

dass sich Dialysebehandlungen beim akuten Nierenversagen unter Intensivbedingungen kostendeckend dartellen lassen, wird nur jemand glauben, der mit der Materie in keiner Weise vertraut ist.
Nicht umsonst versuchen die Klinikbetreiber deutschlandweit die Dialysebehandlung dieser Patienten an externe Dienstleister zu geben. Das liegt u.a. daran, dass in den Händen der nicht nephrologischen Kollegen oft Verfahren zur Anwendung kommen, die besonders teuer sind und zu Defiziten führen.
Dass man in der ambulanten Medizin zur Durchführung einer Dialyse den FA Nephrologie haben muss, hat sicher seinen Grund. Sollten denn dialysepflichtige Intensivpatieten einfacher als ambulante, chronische Dialysepat. zu betreuen sein ? Ich glaube nicht.
Die hinzugerufenen Nephrologen machen solche Dialysen, weil viele hoffen, auf diese Weise chronische Patienten zu aquirieren. Eine Hoffnung, die sich zumeist nicht erfüllt: es sterben immer noch etwa 50% der Pat. mit akuten Nierenversagen auf der Intensivstation, die anderen werden fast alle mit viele Jahre ausreichender Nierenfunktion entlassen. Klinikdialysen sind unter der gegebenen Honorarsituation/DRG eigentlich immer ein Zuschussgeschäft.

Grundsätzlich zeigt sichl aber wie so oft, wie wenig nephrologische Fachkenntnis auch diesen Artikel prägt.
Hier wird dargelegt, dass Patienten mit renalen Vorerkrankungen ein höheres Risiko haben, später eine Dialysebehandlung zu benötigen, Das ist nun wirklich keine Überraschung.
Untersucht wurden Wehrpflichtige, also relativ junge Patienten, die die Musterung offenbar erfolgreich absolviert hatten (wie Patienten mit Glomerulonephritis eine Musterung erfolgreich absolvieren, bleibt mir schleierhaft).
Es kommt zu einer Analyse bei der urologische, glomeruläre und infektiologische Ursachen munter gegenübergestellt werden, wobei doch alle wissen, dass Menschen mit erkennbaren signifikanten Nierenkrankheiten eine Musterung zumindest in unseren Breiten niemals überstehen.
Was das alles mit dem akuten Nierenversagen auf der Intensivstation zu tun hat?
gar nichts! Dort liegen ältere:
Diabetiker, Pat. mit Sepsis, haemorrhgischem Schock, Arteriosklerose, Cardiomyopathie, Kontrtastmittel-, Analgetica- oder Antibiotika-Toxizität aber auch Patienten mit unerkannten akuten eingeständigen Nierenkrankheiten….. oder eine bunte Kombi aus allem.
Natürlich können die hiesigen Nephrologen nicht alle Intensivpatienten versorgen, dann wären sie auch ganz sicher pleite.
Zur Versorgung dieser Patienten reicht es aber eben nicht aus, eine Maschine aus einer bunten Herstellerbroschüre neben das Patientenbett zu stellen und das teure Verbrauchsmaterial im Rahmen eine “Brauereivertrages” garentiert abzunehmen (Modell Druckertinte).
“Vor die Therapie hat der liebe Gott die Diagnose gestellt” (ein altes Zitat von einem meiner ehemaligen klinischen Lehrer). Und bei der Dialyse gilt es, die Behandlung sachgerecht zu steuern und auch die differentialtherapeutischen Möglichkeiten zu kennen. Elektrolyt- und Flüssigkeitsbilanz, Einsatz von Diuretica, Medikamentendosierung? Kenntnis der prognosebstimmenden Parameter?
Wenn Chirurgen, Anästhesisten, Cardiologen, Pneumologen dieses alles leisten: wunderbar! Aber: Ist das so?
Ich bin Nephrologe, der sowohl im chronisch-ambulanten als auch im klinischen Setting incl. Intensivstation tätig ist: Klinikdialysen sind interessant, herausfordend und eigentlich die Königsdisziplin für Nephrologen, aus wirtschaftlichen Gründen aber völlig irrational.
Ein akutes Nierenversagen ist immer ein Ergeignis von ganz besonderer Signifikanz für die Prognose und sollte als solches auch gewürdigt werden.

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Nephrologen sind auf Intensivstationen essentiell – kurzfristig und auch hinsichtlich der renalen und Gesamt-Langzeitprognose (auch noch Jahre nach dem ITS-Aufenthalt). Die Evidenz ist eindeutig.

Ich sehe es leider fast täglich im Klinikalltag, dass Dialyseverfahren im Blindflug und ohne irgendeine Sachkenntnis vom intensivmedizinischen Kollegen durchgeführt werden (insbesondere auf chirurgisch orientierten Intensivstationen). Der Volumenstatus wird katastrophal falsch eingeschätzt und das akute (und im Verlauf dann oft leider permanente) Nierenversagen durch Dialyseverfahren mit Volumenentzug noch aggraviert. Ursachensuche und kausale Therapie beim akuten Nierenversagen sind Fremdwörter. Nephrologische Nachbetreuung, welche eine spätere Dialysepflichtigkeit verhindert, ist unbekannt. Nephrologische Ratschläge werden mit einem Lächeln entgegengenommen und das genaue Gegenteil wird gemacht.

Nephrologische Probleme sind sehr komplex. Insbesondere auf der ITS. Hier muss ich mich leider – insbesondere im Sinne der Patienten – so weit aus dem Fenster lehnen, zu fordern, dass Intensivstationen ohne fachnephrologische Mitbetreuung Dialyseverfahren nicht mehr erstattet werden und ITSen mit Dialyseverfahren in Schwerpunktzentren mit nephrologischer Mitbetreuung konzentriert werden. Basta.

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Dr. Andreas Triebel
Dr. Andreas Triebel

Wir hätten genug Ärzte, um die Intensivstationen doppelt zu besetzen, wenn nicht so viele Patienten dort liegen würden, die dort nicht hin gehören.

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Triebkraft Profitdenken. Das ist mittlerweile normal im gesamten ärztlichen Krankheits-Dienstleistungs-System. Hier streiten sich gleich drei Lobbygruppen um den lukrativen Dialyse-Maschinenpark und drohen mit den jeweils passenden Studienkeulen. Vorbildlich.

#1 |
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