Psoriasis: Schuppenrechte für Patienten

6. Juli 2018

Für Psoriatiker hat sich die Lage deutlich verbessert, seit es Biologika gibt. Zumindest theoretisch. Bei der Patientenberatung und der Bereitschaft, Biologika zu verschreiben, sieht eine Expertin Handlungsbedarf. Bekommen Schuppenflechte-Patienten die Therapie, die sie brauchen?

Es gibt Menschen, die über ihre schwere Krankheit reden möchten, andere wollen das nicht und dann gibt es noch jene, die keine Wahl haben: Psoriasis-Patienten. Vielen von ihnen sieht man die bisher unheilbare Krankheit an. Bei der Schuppenflechte bilden sich scharf begrenzte rote Stellen auf der Haut, die sich schuppen und oft stark jucken oder schmerzen. Betroffen sind häufig die Streckseiten der Arme und Beine, die Kopfhaut und sichtbare Stellen des Kopfes sowie der Rücken. Rund zwei Millionen Deutsche (2,5 Prozent der Bevölkerung) leiden an der Erkrankung – davon etwa 400.000 an einer mittelschweren bis schweren Form. Durch die sichtbaren Hautveränderungen fühlen sich die Betroffenen im Alltag oft ausgegrenzt und diskriminiert – und das, obwohl die Erkrankung nicht ansteckend ist.

So zeigt eine groß angelegte Umfrage im Auftrag von Novartis mit 8.338 Patienten aus 31 Ländern, dass 84 Prozent der Patienten über Diskriminierung und Erniedrigung im Alltag berichten. Viele ziehen sich aus Angst vor Ablehnung und Scham vor anderen zurück, fühlen sich im Beruf und im Alltag belastet und leiden unter psychischen Erkrankungen wie Depressionen und Ängsten.

2014 nahm die WHO die Schuppenflechte als fünfte nichtinfektiöse Krankheit in die Liste der besonders schweren Krankheiten auf. Es ist eine chronische oft schubweise verlaufende, gutartige Hauterkrankung. Dabei treten die Symptome bei 60 bis 70 Prozent der Patienten schon vor dem 40. Lebensjahr auf (Typ1-Psoriasis), bei den übrigen 30 bis 40 Prozent erst nach dem 40. Lebensjahr (Typ2-Psoriasis).

Versorgung hat sich deutlich verbessert

Ziel der Therapie ist zum einen, die Symptome zu lindern und die Entzündung zum Abheilen zu bringen. Zum anderen soll ein erneutes Auftreten der Symptome möglichst langfristig verhindert werden. „Insgesamt hat sich die Versorgung von Psoriasis-Patienten in Deutschland in den letzten zehn Jahren deutlich verbessert“, sagt Marc Alexander Radtke, leitender Oberarzt am Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP) am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE). „Das zeigt sich sowohl bei der Schwere der Symptome als auch bei der Lebensqualität der Patienten und bei weiteren Qualitätsindikatoren der Versorgung.“

Auch im globalen Bericht zur Schuppenflechte der WHO wird Deutschland praktisch als Vorreiter in der Gesundheitsversorgung der Erkrankung beschrieben. Das heißt aber nicht, dass ein Idealzustand erreicht ist: „Es stimmt, dass sich die Behandlungsmöglichkeiten für Psoriasis-Patienten in Deutschland extrem verbessert haben – wobei das nur für stark betroffene Patienten zutrifft“, sagt Claudia Liebram vom Verein Psoriasis-Netz, einem Selbsthilfe-Netzwerk für Psoriasis-Betroffene.

Inzwischen stehen eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, die auch bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis in den meisten Fällen zu einer deutlichen Besserung führen, heißt es im Buch „Versorgung der Psoriasis in Deutschland – Fakten 2014“ der Regionalen Psoriasisnetze in Deutschland (PsoNet). Darin steht, dass international weitgehend einheitliche Therapiestandards gelten: Bei leichteren Formen der Schuppenflechte sollten äußerliche Medikamente eingesetzt werden, bei mittelschweren bis schweren Psoriasis-Formen oder bei Nichtansprechen auf die äußerliche Behandlung eine systemische Therapie oder eine UV-Licht-Therapie. Darüber hinaus können bei bestimmten Patienten psychologische Maßnahmen, eine Rehabilitation oder eine physikalische Therapie sinnvoll sein.

Zur äußerlichen Behandlung werden am häufigsten Cortison-Präparate und Vitamin-D3-Präparate eingesetzt, die als Cremes, Salben, Lotionen oder Shampoos auf die Haut aufgetragen werden. Beide Wirkstoffe sind entzündungshemmend und können auch miteinander kombiniert werden. „Für die große Mehrheit der Patienten, die eine äußerliche Therapie benötigen, hat sich in den letzten Jahren jedoch nicht viel getan“, sagt Liebram. „Es gab neue Darreichungsformen von bekannten Kortison-Vitamin D3-Mixturen, zum Beispiel als Gel oder als Schaum. Aber neue Wirkstoffe sind nicht angeboten worden.“

Mittelschwere bis schwere Formen: Systemische Therapie

Bei einer systemischen Therapie kommen verschiedene Immunsuppressiva – Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken – und Biologika – biotechnologisch hergestellte Arzneistoffe, die körpereigenen Substanzen ähneln – in Frage. Bei den Immunsuppressiva werden in erster Linie Methotrexat und Fumarsäureester empfohlen, die auch für eine Langzeittherapie geeignet sind.

Biologika können die an der Entzündung beteiligten Zellen hemmen und so die Symptome der Schuppenflechte unterdrücken. In Deutschland sind unter anderem die Biologika Adalimumab, Ustekinumab, Infliximab, Etanercept und der Interleukin-17-Antagonist Secukinumab zur Behandlung der Psoriasis zugelassen.

Auch eine UV-Licht-Therapie, also eine Bestrahlung mit bestimmten Wellenlängen, kann bei vielen Patienten die Symptome lindern. Allerdings kann sie langfristig das Hautkrebsrisiko erhöhen – und sie hat keine Wirkung auf komorbide Erkrankungen.

Immunsuppressiva oder Biologika?

Doch wie soll der Arzt entscheiden, welche Behandlung für einen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Schuppenflechte am geeignetsten ist? In einem aktuellen Artikel des „PsoNet Magazins“ der Regionalen Psoriasisnetze in Deutschland setzt sich ein Expertenteam damit auseinander, wie eine bestmögliche Therapieentscheidung getroffen werden kann. Wichtig sei es, eine für den einzelnen Patienten möglichst effektive, gleichzeitig aber auch wirtschaftliche Therapie zu finden, bei der die individuellen Wünsche des Patienten berücksichtigt würden. Dabei seien auch der Schweregrad der Erkrankung, die Lebensqualität des Patienten und Nebenwirkungen sowie mögliche Risiken der Medikamente zu berücksichtigen.

Besonders bedeutsam ist dabei die Frage, wann eine konventionelle Therapie mit Immunsuppressiva und wann der Einsatz von – in der Regel gut wirksamen, aber teuren – Biologika vorzuziehen ist. „Biologika führen bei einem bedeutenden Teil der Patienten zu einer hohen Besserungsrate, zum Teil sogar zur Abheilung. Sie haben die Behandlung der Schuppenflechte revolutioniert“, sagt der Dermatologe Radtke. „Zudem ist die Behandlung langfristig sicher und gut verträglich.“ Vor allem die Gruppe der Interleukin-17-Antagonisten habe eine gute Wirksamkeit bei hohem Sicherheitsprofil gezeigt, so Radtke.

„Gleichzeitig ist es aber auch wichtig, den Aspekt der Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen“, betont Radtke. „Wenn zu erwarten ist, dass andere, preiswertere Medikamente ebenso wirksam sind wie Biologika, sollten zuerst diese eingesetzt werden.“ Dies hänge insbesondere auch vom Schweregrad der Erkrankung ab. Biologika können in Erwägung gezogen werden, wenn sich die Symptome bei einer Therapie mit Immunsuppressiva bzw. Immunmodulatoren nicht hinreichend bessern, wenn diese zu Nebenwirkungen führen oder wenn Kontraindikationen bestehen.

Wie gut ist die Versorgung mit Biologika?

„Biologika sind für stark betroffene Patienten wirklich ein Segen. Auch zu Nebenwirkungen oder Verträglichkeit gibt es wenige Klagen“, sagt Liebram vom Psoriasis-Netz. Doch wie gut ist die Versorgung mit Biologika wirklich? Wissen Psoriasis-Patienten überhaupt, dass es diese Möglichkeit gibt und informieren Hausärzte und Dermatologen ausreichend darüber? „Wir hören sehr unterschiedliche Zahlen, wie viele Patienten schwer betroffen sind, also eine innerliche Therapie brauchen. Die Bandbreite reicht von 20 bis 40 Prozent“, berichtet Liebram. „Zudem glaube ich nicht, dass jedem Psoriatiker bewusst ist, dass es jetzt Biologika gibt. Es gibt Patienten, die schon vor Jahren die Behandlung ihrer Psoriasis aufgegeben haben und  schon ewig nicht bei einem Arzt waren.“

Auf der anderen Seite gebe es Psoriasis-Projekte von Pharmafirmen: Mit aufwendigen Internetseiten, Hochglanzbroschüren und Fernsehspots zur besten Sendezeit werde versucht, möglichst viele Patienten direkt anzusprechen. „Eine Folge ist, dass es Anbieter pharmaunabhängiger Informationen, wie etwa von der Selbsthilfe, zunehmend schwerer haben, Patienten zu erreichen“, kritisiert Liebram.

Um Biologika zu bekommen, sollten Patienten ihren Arzt direkt darauf ansprechen, rät die Patientenvertreterin. „Aber das traut sich nicht jeder. Hinzu kommt, dass die Verschreibungspraxis je nach Bundesland unterschiedlich ist. Am schlimmsten ist es wohl in Baden-Württemberg. Dort übt die Kassenärztliche Vereinigung auf die Hautärzte sehr viel Druck aus, möglicht wenig Biologika zu verschreiben. Von dort bekommt das Psoriasis-Netz die meisten Beschwerden. Selbst bei einer schweren Psoriasis hat ein Patient dort schlechte Chancen, ein Biologikum verschrieben zu bekommen,“ erklärt die Journalistin und Mitbegründerin des Psoriasis-Netz.

Vom Hausarzt zum Facharzt

Ein wesentlicher Aspekt der Gesundheitsversorgung ist auch, welcher Arzt die Patienten behandelt. Etwa 40 Prozent der erwachsenen Psoriasis-Patienten werden von Dermatologen, 50 Prozent dagegen von ihrem Hausarzt behandelt, so die Zahlen in den bereits erwähnten „Fakten 2014“. Hier gibt es deutliche Unterschiede bei der Wahl der Medikamente und der Versorgungsqualität zwischen den beiden Ärztegruppen.

So verschreiben Hausärzte und auch Kinderärzte häufiger cortisonhaltige Präparate, während Hautärzte bei der äußerlichen Behandlung mehr Vitamin-D3-Präparate verordnen. Mehrere Studien haben zudem gezeigt, dass die Versorgung der Schuppenflechte durch Spezialisten zu besseren Behandlungsergebnissen führt. Dabei spielen die regionalen Psoriasis-Netze eine wichtige Rolle, in denen sich auf die Erkrankung spezialisierte Dermatologen und Zentren zusammengeschlossen haben.

„Patienten mit Schuppenflechte sollten frühzeitig an einen spezialisierten Hautarzt überwiesen werden, um eine fachgerechte Behandlung zu gewährleisten“, sagt Radtke. Wichtig ist, dass der behandelnde Arzt eine sorgfältige Diagnose stellt, Auslösefaktoren der Erkrankung erkennt und Begleiterkrankungen abklärt.

Was fehlt: Richtwerte und Weiterbildungen

Sinnvoll sei es zudem, eine Messkultur einzuführen, bei der der Schweregrad der Symptome und die Lebensqualität der Patienten in regelmäßigen Abständen erfasst würden, heißt es in „Versorgung der Psoriasis in Deutschland – Fakten 2014“. Dies könne dazu beitragen, die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen und sie gegebenenfalls anzupassen. So kann die Schwere der Symptome etwa mit dem „Psoriasis Area Severity Index“ (PASI) bestimmt werden. „Ein wichtiger Teil der Therapie ist auch, den Patienten gut über seine Erkankung und über die verschiedenen Behandlungsmaßnahmen zu informieren und ihn an den therapeutischen Entscheidungen zu beteiligen“, sagt Radtke. „So kann zugleich eine gute Compliance bei der Behandlung erreicht werden.“

Mitversorgende Hausärzte und andere Ärzte sollten über eine angemessene Diagnostik und Behandlung der Schuppenflechte informiert werden – etwa durch entsprechende Weiterbildungen. „Ärzte, die einen Patienten mit Psoriasis behandeln, sollten berücksichtigen, dass bei den Betroffenen weitere, systemische Erkrankungen auftreten können und sie ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko haben“, betont Radtke. „Der Hausarzt sollte daher regelmäßig entsprechende Screening-Verfahren durchführen, etwa Blutdruck, Blutzucker- und Blutfett-Werte bestimmen.“

Aus Sicht von Liebram wäre eine engere fächerübergreifende Zusammenarbeit zwischen Hautärzten und Rheumatologen wünschenswert. „Eine Begleiterkrankung der Schuppenflechte ist bekanntlich die Psoriasis arthritis. Sie wird oft viel zu spät diagnostiziert. Dabei, so die Patientenvertreterin, komme es vor allem auf die Patienten an: Sie müssten ihrem Hautarzt auch von ihren Gelenkproblemen erzählen und dem Arzt, bei dem sie wegen ihrer Gelenkschmerzen sind, von ihrer Psoriasis. Weil Rheumatologen knapp sind, haben sich viele Hautärzte inzwischen in Bezug auf die Psoriasis arthritis sachkundig gemacht. „Trotzdem wird eine bestehende Psoriasis arthritis immer noch eher vom Rheumatologen als vom Dermatologen erkannt”, so Liebram.

Was können Patienten selbst tun?

Insgesamt ist es für Patienten wünschenswert und sinnvoll, gut über ihre Erkrankung und die auslösenden Faktoren Bescheid zu wissen, um Nutzen und Risiken verschiedener Therapiemaßnahmen zu verstehen. „Es ist wichtig, dass die Patienten lernen, mit ihrer Erkrankung umzugehen“, sagt Radtke. „So sollten sie zum Beispiel regelmäßig zum Arzt gehen, um zu überprüfen, ob die derzeitige Therapie noch passt oder eventuell verändert werden muss.“

Hilfreich ist für viele Patienten auch, herauszufinden, was die Symptome auslöst und wie man diese Risikofaktoren vermeiden oder zumindest verringern kann. Außerdem sollten sie versuchen, gesund zu leben: Dazu gehören eine gesunde, ausgewogene Ernährung, regelmäßige Bewegung, wenig oder keinen Alkohol zu trinken und auf Rauchen zu verzichten. Dies kann zum einen dazu beitragen, das Immunsystem zu stärken, sodass neue Erkrankungsschübe weniger häufig auftreten. Zum anderen ist ein gesunder Lebensstil wichtig, um das Risiko möglicher Begleiterkrankungen zu verringern.

Ein wesentlicher Aspekt der Behandlung ist auch eine gute Basispflege der Haut. „Diese ist nach unserem Dafürhalten insgesamt und auch zwischen Schüben extrem wichtig“, betont Liebram. „Hierbei werden Psoriasis-Patienten jedoch aus unserer Sicht überhaupt nicht gut unterstützt. Urea-Cremes zum Beispiel wurden vor Jahren aus der Erstattungsfähigkeit herausgenommen. Und nicht jeder Patient kann sich Urea- oder auch andere Pflegecremes aus der Apotheke leisten – von den medizinischen Shampoos ganz zu schweigen.“

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6 Kommentare:

Krankenpflegehelfer

Ich bin vom Hautarzt aus der Praxis verwiesen worden, da ich Cortison nur 2x getestet habe. Er wollte mir sogar weismachen, dass die Salbe kein Cortison enthalten würde ( Blödsinn! lt Apotheke)
Cortison vertrage ich nicht und er hat mir nur Cortison und eine in der Apotheke angerührten teuren Creme verschrieben. Nichts hat geholfen, es hatte sich nach der Cortisonsalbe verschlimmert und meine Achillessehne wäre fast gerissen . Das hatte ich dem Hautarzt auch gesagt…
Selbstversuche mit Hamamelissalbe , Vit B und Zink haben für mich den gewünschten Erfolg gebracht .

#6 |
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Nichtmedizinische Berufe

Mein Hautarzt wollte mir weismachen, dass ich bis ans Lebensende Cortisongel auf meine Kopfhaut schmieren muss. Dann habe ich eine SHG gefunden, die eine ayurvedische Salbe empfahl, und so lange diese hilft, werde ich kein Cortison mehr verwenden. Die dadurch entstehenden Hautveränderungen tragen nicht wirklich positiv zur Heilung bei.

Ich vermisse in diesem Artikel die Psoriasis-Arthritis. Patienten, die darunter leiden, werden verlacht und als Simulanten mit psychischen Problemen hingestellt. Rheumatiker werden sozusagen hofiert, während Psoriasisbetroffene zusehen können, wie sie klarkommen.

#5 |
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angelika stets
angelika stets

Im Artikel vermisse ich, dass Hauterkrankungen und v.a. die Psoriasis und Neurodermitis, einen ganz starken und engen Bezug zum Darm haben!
Als ganzheitlich arbeitende klassische Homöopathin sehe ich ebenso zur familiären (homöopathisch gesehen zur miasmatischen Ebene) Prägung auch die psychischen Belastungen für den Ausbruch und die Verschlimmerung dieser Erkrankung im Vordergrund sowie eine gesunde Ernährung und Lebensweise.
Psoriasis kommt oft in Lebenskrisen zum Ausbruch – sie läßt sich gut klassisch homöopathisch behandeln…ausheilen wenn früh genug, deutlich bessern im späten Verlauf.

Angelika Stets, Heilpraktikerin seit 1992

#4 |
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Sehr gut recherchierter und doch übersichtlicher Artikel, Frau Amrein. Vielen Dank!

Wie sieht es den mit den Erfahrungen zu den Biologika Adalimumab, Ustekinumab, Infliximab, Etanercept und der Interleukin-17-Antagonist Secukinumab aus? Diese sind ja erst seit 2015 zugelassen.

Haben diese wirklich NEUEN Medikamente bei den mittelschwere bis schweren Formen der Psoriasis etwas zur Verbesserung der Lebensqualität von Psoriasis und Psoriasis-Arthritis beigetragen?

Liebe Grüße,

S.Prall

#3 |
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RICHTIG, Frau Theisinger. Leider besteht immer noch vorherrschend die Meinung MTX oder Cortison sei die allein selig machende Therapieform. Erst in einer hochqualifizierten dermatologisch Fachklinik musste ich selbst die Abwegigkeit einer derartig fehlorientierten Therapie erkennen. Es geht sehr wohl viel besser Ohne Cortison oder Chemotherapeutica. Abgesehen von genetischen Faktoren, also betreffende Allele im Genom, die sich bekanntermaßen nicht ändern lassen, kann nur die richtige Kost – Form (Diät) eine sinnvolle und körpergerechte Verbesserung erzielen. Was den Pruritus betrifft, stehen auch vorzügliche und sehr effektive Homöopathica zur Verfügung.

Weil evtl. mein Kommentar nicht den derzeit, teils eigenartigen Leitlinien entspricht, wäre es sehr nett, wenn dieser sehr wohl richtige Kommentar nicht gleich wieder gelöscht wird, nur weil er irgendjemanden nicht in das Konzept passt.

#2 |
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Kinderkrankenpfleger

An der Behandlung von Schuppenflechte hat sich leider bei den Hausärzten und Hautärzten nicht wirklich viel geändert.
Fakt ist ja wohl, dass der Einfluß der Nahrung, die Lebensführung usw. viel mit dem Zustand der Haut zu tun hat.
Psychische Faktoren und Stress spielen eine grosse Rolle. Schuppenpflechte sollte immer ganzheitlich gesehen werden. Naturheilkundliche Pflege, die evt. nach anfänglich notwendiger Cortisontherapie. konsequent durchgeführt wird, zusammen mit evt. Verhaltenstherapie und Ernährungsberatung würde den Patienten langfristig helfen. Naturheilkunde kann besonders bei Hauterkrankungen viel bewirken. LG Alyha

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