To screen or not to screen?

18. Februar 2010
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Seit Einführung des regelmäßigen Mammographie-Screenings streiten sich Epidemiologen, Radiologen und Krebsärzte um die Wirksamkeit solcher Untersuchungen. Neue Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Alarmklingel noch viel öfter als notwendig ertönt.

Das angesehene Wissenschaftsressort der New York Times schrieb am 26. Oktober letzten Jahres: “Krebsgeschwülste wachsen und werden bösartig. Aber die Daten aus zwei Jahrzehnten Vorsorgeuntersuchungen für Brust– und Prostatakrebs stellen genau diese Annahme in Frage.” Die Redakteurin Gina Kolata bezog sich auf einen Artikel in der Fachzeitschrift JAMA. Laura Esserman, Direktorin des Brustzentrums der University of California in San Francisco, glaubt aus den Zahlen herauszulesen, dass Vorsorgeuntersuchungen für Tumoren an Brust und Prostata viele kleine Geschwülste entdecken, die nicht mehr weiterwachsen oder gar von selbst verschwinden.

Mehr entdeckte Tumoren – gleich bleibende Mortalität

Die Zahlen positiver Befunde haben sich seit Einführung der Mammographie-Vorsorge zwar in etwa verdoppelt. Die Anzahl der Tumore im fortgeschrittenen Stadium ging genauso wie der Anteil der Todesfälle durch Brustkrebs kaum zurück. Für die Autoren ist damit die derzeitige Form der Mammographie genauso wie der in den USA übliche PSA-Test, der einen Tumor der Prostata anzeigen soll, ein Fall von Überdiagnose. Auch in Deutschland denkt die Kurve der Todesfälle durch die beiden Krebsarten nicht daran, nach unten abzuknicken, sondern hält sich bis auf kleine Prozentabweichungen waagerecht. Untersuchungen von Peter Gøtzsche aus Dänemark für einen “Cochrane Review” unterstützen diese These genauso wie eine Studie aus Norwegen. Frauen, die dort im Laufe von sechs Jahren drei mal zur Brustuntersuchung kamen, hatten rund 20 Prozent mehr Tumorbefunde als solche, die nicht am Programm teilnehmen konnten und nun nachuntersucht wurden. Aus Ihren Ergebnissen ziehen die Autoren ebenfalls den Schluss, dass wohl ein gewichtiger Anteil der entdeckten Tumoren innerhalb der sechs Jahre von selbst verschwunden wäre.

Nicht nur die Mathematik der Epidemiologen deutet jedoch auf viele unnötige Krebstherapien hin, auch die Autopsiebefunde von Verstorbenen durch Unfall oder andere Krankheiten. Je intensiver man die Brüste der Toten untersuchte, desto öfter stieß man auf Wucherungen, die anscheinend nicht zu einem aggressiven Tumor auswuchsen. Auch die ehemalige Direktorin der kanadischen Brustkrebs-Screening Initiative, Cornelia Baines, berichtet über ein Adenokarzinom in ihrer Brust, das in Aufnahmen neun Jahre zuvor bereits zu sehen war, damals allerdings nicht als Tumorgewebe erkannt wurde.

Kleine Fische schwimmen lassen

Kaum wachsende Geschwülste oder gar Spontanremissionen auch bei fortgeschrittenen Tumorstadien gibt es auch bei anderen Tumoren: Gina Kolata berichtet von mehreren Fällen männlicher Keimzelltumore, die bei näherer Untersuchung nichts als eine große Narbe im Hodengewebe hinterlassen haben. Auch in der wissenschaftlichen Literatur wird der interessierte Journalist schnell fündig.

Waren sich vor einigen Jahren die meisten Experten einig, dass eine intensive und regelmäßige Vorsorge die Krebstod-Rate entscheidend senken könnte, gilt diese Ansicht heute nicht mehr uneingeschränkt. Vielmehr fordern sie jetzt, statt immer mehr Gelder in kostspielige Massenuntersuchungen zu stecken, solle etwas davon in eine Forschung fließen, die aggressive Tumore von ihren friedlichen Geschwistern unterscheiden kann. Martin Gleave, Professor für Urologie an der kanadischen University of British Columbia in Vancouver beschreibt es bildlich: “Unser Netz ist inzwischen so fein, dass wir sowohl große als auch kleine Fische darin fangen. Nun sollten wir erkennen, welche kleinen Fische wir wieder schwimmen lassen können.”

Mammographie: Grob überschätzt

Aufwändige Kampagnen haben zwar viele Menschen in die Arztpraxen gelockt, aber auch viele falsche Vorstellungen von den Möglichkeiten der Krebsvorsorge bei den Menschen hervorgerufen. “Mit einer Mammographie kann ich mich vor der Entstehung von Brustkrebs schützen.” Das denken laut einer Umfrage aus dem Jahr 2005 rund 62 Prozent aller Frauen, die zur Brustuntersuchung gehen. Gerd Gigerenzer vom Berliner Max-Planck Institut für Bildungsforschung hat in einer großen europäischen Studie mit rund 10 000 Teilnehmern diese Aussagen bestätigt. Rund 30 Prozent der deutschen Frauen dachten, dass die Mammographie mehr als 100 Leben auf 1000 Brustkrebstote rettet, nur etwa ein Prozent wussten die Größe richtig einzuschätzen: Eines. Bei tausend Untersuchten fordert Brustkrebs dann vier statt fünf Opfer. Nirgendwo anders in Europa wird die Bedeutung der Früherkennung so sehr überschätzt. Sogar Gynäkologen lagen in einer ähnlichen Befragung falsch: Von 160 Ärzten, von Gigerenzer zu der Bedeutung eines positiven Mammographie-Befunds interviewt, schätzten zwei von drei die Wahrscheinlichkeit für einen Tumor auf mehr als 80 Prozent. Die richtige Zahl: Rund 10 Prozent.

Trotz aller Einwände gegen übertriebene Erwartungen der Vorsorge wollen die wenigsten Kritiker die entsprechenden Untersuchungen komplett abschaffen, sondern plädieren wie Gigerenzer für den “mündigen und informierten Patienten”, der nach sorgfältiger Risikoabwägung seine Entscheidung trifft. Epidemiologen wie Nikolaus Becker vom Deutschen Krebsforschungszentrum glauben zudem, dass zunehmende Präzision der Geräte und Erfahrung der Ärzte auch die Waage bei der Mortalität zugunsten der Mammographie beeinflussen wird. Schließlich geht es auch nicht nur um Todesraten, sondern auch darum, den Tumor mit brusterhaltenden Maßnahmen loszuwerden. Schließlich sollten nicht alle Screening-Aktionen über einen Kamm geschoren werden: Bei anderen Tumoren wie etwa Kolon– oder Zervixkarzinomen haben die Untersuchungen zu “einer signifikanten Abnahme invasiver Tumoren” geführt, so Esserman und Co. in ihrem Beitrag.

Klaus Koch, früher gefürchteter, scharfer Analytiker der Süddeutschen Zeitung und nun seit einigen Jahren beim IQWIG, schreibt in einem Artikel für den “Onkologen” : Als Faustregel für die Praxis kann gelten: Das Risiko, unnötig zu einem Krebspatienten zu werden, ist größer als die Wahrscheinlichkeit, durch die Untersuchung vor dem Tode bewahrt zu werden; Gut belegt ist diese Aussage vor allem für die Früherkennung von Brust-, Prostata, und Gebärmutterhalskrebs.” Zu Bedenken gibt schließlich, dass rund vier von zehn Brustkrebsfällen Intervallkarzinome sind, die zwischen zwei Untersuchungen entstehen und den Frauen auch ohne Mammographie auffallen.

Tumoren, die erkannt werden, aber nicht mehr weiterwachsen und andere, die sich so schnell vergrößern, dass sie auch die regelmäßige Brustaufnahme nicht sieht. Dringend gesucht: Alarmsysteme, die den gierigen Einbrecher vom harmlosen Besucher unterscheiden.

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