Darf ich Ihnen eine nutzlose Behandlung anbieten?

8. Mai 2018

Bei einem Arztbesuch bekommt jeder zweite Patient Individuelle Gesundheitsleistungen angeboten, die er privat zu zahlen hat. Eine Analyse zeigt: Viele der Zusatzleistungen widersprechen Empfehlungen medizinischer Fachverbände, weil ihr Schaden den Nutzen überwiegt.

Etwa eine Milliarde Euro geben Deutschlands Patienten pro Jahr für ärztliche Zusatzleistungen aus, die ihre Kasse nicht übernimmt. Da viele Patienten den Nutzen dieser Zusatzbehandlungen kaum beurteilen können, hat der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) einen „IGeL-Monitor“ als Orientierungshilfe ins Leben gerufen. Auf Basis wissenschaftlicher Studien versuchen Experten, IGeL-Leistungen zu bewerten. Bis Mai lagen 49 Ergebnisse vor:

  • positiv: 0
  • tendenziell positiv: 3
  • unklar (zum Beispiel aufgrund widersprüchlicher Studien): 20
  • tendenziell negativ: 21
  • negativ: 4
  • in Überarbeitung: 1

Ärzte als treibende Kraft

Um zu erfahren, ob Ärzte ihren Patienten mehr oder weniger sinnvolle Leistungen empfehlen, hat der MDS 2.072 gesetzlich Versicherte repräsentativ befragt. Ihr Alter lag zwischen 20 und 69 Jahren. Den Befragten wurde eine Liste vorgelegt, auf der 151 IGeL-Vorschläge zur Auswah standen. Jeder sollte angeben, welche IGeL-Leistungen ihm vom Arzt angeboten worden waren bzw. nach welchen sie selbst gefragt hatten.

Die Umfrage zeigt: Die Initiative geht klar von Ärzten aus. Nur bei vier Prozent der erbrachten IGeL ging die Initiative von Patienten aus. „Wenn Ärzte IGeL anbieten, dann geschieht das nur in seltenen Fällen auf Wunsch der Patienten“, sagt Dr. Christian Weymayr, freier Medizinjournalist und Projektleiter des IGeL-Monitors. Nur 68 Prozent der Befragten sind mit der Reaktion des Arztes zufrieden, wenn sie eine IGeL angeboten kommen und diese auch annehmen. „Mehr als jeder dritte Patient gab sogar an, dass er sich bedrängt oder unter Druck gesetzt fühlte“, erläutert Weymayr.

Häufig angeboten, selten sinnvoll

Die Top 4 der genannten Leistungen werden von Behandlungen angeführt, die vom IGeL-Monitor als „negativ“ oder „tendenziell negativ“ bewertet worden sind.

  • Platz 1 mit 22 Prozent aller Nennungen: Augeninnendruckmessung zur Glaukom-Früherkennung (Bewertung: tendenziell negativ)

Die Expertenmeinung: Der Berufsverband der Augenärzte schreibt, alleinige Messungen des Augeninnendrucks kämen „einem ärztlichen Kunstfehler gleich“. Hier würde „jedes zweite Glaukom übersehen“. Zusätzlich müsse der Sehnervenkopf untersucht werden.

  • Platz 2 mit 19 Prozent aller Nennungen: Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsvorsorge (Bewertung: negativ)

Die Expertenmeinung: Wissenschaftler warnen vor routinemäßigen Utraschalluntersuchungen der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung. In der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren“ heißt es mit Empfehlungsgrad A: „Ein generelles Screening soll nicht durchgeführt werden.“ Zu ähnlichen Einschätzungen kommen u.a. schottische und australische Leitlinien.

Frauenärzte ignorieren anscheinend evidenzbasierte Empfehlungen. Sie führen jede dritte Ultraschall-Untersuchung der Ovarien bei 20- bis 39-jährigen Frauen durch. Auf diese Altersgruppe entfällt laut MDS aber nur jede 17. Erkrankung. Das heißt, eine Patientengruppe mit vergleichsweise niedrigem Risiko erhält Zustzleistungen, die hier keinen Sinn machen. Ältere Frauen würden eher profitiern.

Diese Überdiagnostik geht nicht nur ins Geld, sondern schadet auch, wie eine Modellrechnung zeigt. Bei hochgerechnet 1,3 Million Untersuchungen pro Jahr (unabhängig vom Alter) ist mit 120.000 auffälligen Befunden zu rechnen. Im Anschluss erhalten 35.000 Frauen invasive Folgeuntersuchungen. Aufgrund dieser Untersuchungen kommt es statistisch zu 5.400 schweren Komplikationen, die vermeidbar wären. Knapp 1.200 Frauen haben tatsächlich Krebs in unterschiedlichen Stadien. Bei vielen Patientinnen wäre der Tumor aufgrund seiner niedrigen Malignität nie aufgefallen. Der Schaden durch diagnostische Komplikationen ist höher als der Nutzen.

  • Platz 3 mit 12 Prozent aller Nennungen: Ultraschall der Brust zur Krebsvorsorge (Bewertung: unklar)

Expertenmeinung: In der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms steht: „Die Mammographie ist die einzige Methode mit gesicherter Reduktion der Brustkrebsmortalität”. Und weiter: „Zum alleinigen Einsatz von Sonographie anstatt Mammographie zur Brustkrebsfrüherkennung liegen keine Studien vor.“ Deshalb werde die Sonographie von internationalen Gremium für das systematische Screening bisher nicht empfohlen.

  • Platz 4 mit 7 Prozent aller Nennungen: PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs (Bewertung: tendenziell negativ)

Die Expertenmeinung: Der PSA-Testist umstritten. Hohe Werte des prostataspezifischen Antigens (PSA) weisen auf Erkrankungen der Drüse hin. Der positive prädiktive Wert liegt bei Werten zwischen 4 ng/ml und 10 ng/ml bei 25 bis 35 Prozent. Darüber sind es 50 bis 80 Prozent. Bei der Erstdiagnose eines Prostatakarzinoms hat jeder fünfte Patient Werte unter 4 ng/ml.

„Männer, die den Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung mittels PSA in der Hausarztpraxis nicht von sich aus äußern, sollen darauf nicht aktiv angesprochen werden“, fordern Autoren der S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms. Wer von sich aus nachfragt, sollte Informationen über Nutzen und Risiken erhalten. Ärzte sollten Männern, die sich nach eingehender Aufklärung Untersuchungen wünschen, neben dem PSA-Wert digital-rektale Untersuchungen empfehlen.

Nur drei IGeL überzeugen

Dann noch ein Blick auf die „tendenziell positiven“ Leistungen. Experten sehen in der Akupunktur zur Migräneprophylaxe zwar keine Überlegenheit gegenüber der medikamentösen Standardtherapie. Sie bewerten Hinweise auf weniger Behandlungsabbrüche aber als positiv. In der Umfrage nannte nur 1 Prozent aller Patienten diese Leistung.

Bei der Lichttherapie zur Behandlung saisonal abhängiger Depressionen (SAD; Winterdepressionen) fanden MDS-Fachleute Hinweise, dass es zur Linderung depressiver Beschwerden im Vergleich mit Scheininterventionen kommt. In der Umfrage wurden Lichttherapien nicht erwähnt.

Leiden Patienten an Fersenschmerzen, profitieren sie von extrakorporalen Stoßwellentherapien. Laut IGeL-Monitor gebe es „übereinstimmende Ergebnisse“ zum Nutzen. 0,3 Prozent der Umfrageteilnehmer nannten diese Leistung.

Am Markt orientiert

Die Umfrage zeigt: Individuelle Zusatzleistungen werden nicht nach ihrer Sinnhaftigkeit, sondern nach ihrem Marktwert angeboten. Laut MDS eignen sich die tendenziell positive Verfahren nur für wenige Patienten, verglichen mit den „tendenziell negativen“ Vorsorgeuntersuchungen, die viele Patienten betreffen.

36 Wertungen (3.83 ø)
Forschung, Medizin, Pharmazie

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7 Kommentare:

Werner Wöhrle
Werner Wöhrle

@ Nr. 3:

Das ist ja das einfachste überhaupt: Augenarzt wechseln ist bei so einem Verhalten angesagt…

#7 |
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Apotheker

positiv: 0
Ohne den Igel verteidigen zu wollen: Es hätte mich schon sehr gewundert, wenn gerade die Krankenkassen Leistungen für nützlich befinden würden, die sie gleichzeitig nicht bezahlen wollen.
Man hätte eine (zusätzliche,) unabhängige Quelle finden müssen oder sich leider den Artikel gleich sparen können.

#6 |
  0
Nichtmedizinische Berufe

Alles hat zwei Seiten. Ich mache und zahle gern den PSA, um bei regelmäßig niedrigen Werten beruhigt zu sein. Ist das nun sinnvoll oder nicht? Für mich schon.

#5 |
  0

Danke für Ihren Beitrag, Herr Kollege Schätzler. Endlich einmal eine fundierte Stellungnahme zu den gebetsmühlenartig vorgetragenen Ergüssen des MDS, nur getragen von der Angst, irgendwann einmal müßten die Kassen wieder Igel-Leistungen übernehmen und zahlen, was dann natürlich die Gehälter der dort Angestellten schmälern würde. Ich kenne nur zwei der offensichtlich zugrundeliegenden Erhebungen, die schon älter als 15 Jahre alt sein dürften und deren Aussagen damals wie auch heute völlig haltlos und unzutreffend waren und die, wie Sie so richtig formulierten, vernichtend kritisiert wurden.

#4 |
  2
Nichtmedizinische Berufe

IGEL kenne ich vornehmlich vom Augenarzt. Ohne geigelt zu haben, wird man nur mit größtem Widerwillen vorgelassen. Eine Standpauke von Chef gibt es dazu.

#3 |
  0
Heilpraktikerin

IGEL versus Homöopathie ????
Finde(t) den Fehler.
Sapere Aude.
*zensiert*

#2 |
  0

“Fake-News” und “Lügenpresse” jetzt auch beim MDS?
Mit keinem einzigen Wort erwähnt der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund (SpiBu) der Gesetzlichen Krankenkassen (MDS) die entscheidenden gesetzlichen Voraussetzungen im 5. Sozialgesetzbuch (SGB V), die zwangsläufig zu der gesamten IGeL-Problematik führen mussten.
Denn keineswegs besteht für unsere gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten ein Rechtsanspruch auf Rundum-Sorglos-, Maximal-, Reise-, Impf-, Luxus-, Primärpräventions-, Vorsorge- und Früherkennungs-Medizin außerhalb ebenso restriktiv wie unlogisch bzw. nicht evidenzbasiert gehaltener Vorschriften und Ausführungsbestimmungen von Gesetzgeber, SpiBu, G-BA,  KVen und KBV.
Leistungsprinzipien der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) werden allein durch das Spardiktat des “Wirtschaftlichkeitsgebotes” nach § 12 Sozialgesetzbuch 5 (SGB V) definiert:
“Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten” [WANZ-Prinzip wirtschaftlich, ausreichend, notwendig, zweckmäßig).
Der MDS tut wider besseres Wissen so, als könnten Vertragsärztinnen und Vertragsärzte alle erweiterten Vorschriften zum Behandlungsvertrag nach BGB  ohne jegliche IGeL-Leistungen widerspruchsfrei erfüllen. Als da sind:
Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)
§ 630a Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag
§ 630b Anwendbare Vorschriften
§ 630c Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten
§ 630d Einwilligung
§ 630e Aufklärungspflichten
§ 630f Dokumentation der Behandlung
§ 630g Einsichtnahme in die Patientenakte
§ 630h Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler
https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630a.html
Wenn ein Patient z. B. berechtigterweise wünscht, im Rahmen der Gesundheitsvorsorge-Untersuchung als Check-up-35, bei der sich die GKV seit Jahrzehnten mit Gesamtcholesterin, Blutglucose und einem Urinstatus als Sparprogramm lächerlich macht, mehr über sein Diabetes- und KHK-Risiko, seine Blutbild-, Nieren-, Leber-, Herz- und Schildrüsen-Funktionen zu erfahren?
Dann sind HbA1c, LDL-Cholesterin, BB und Diff.BB, Krea, GPT/GGT, EKG und TSH zweifelsohne private IGel-Zusatzleistungen, welche die GKV nicht präventiv inkludiert. Nebenbei bemerkt, diese Untersuchungen führe ich in meiner haus- und familienärztlichen Praxis seit 1992 i.d.R. aus Sicherheitsgründen ohne IGel-Liquidation durch: Um nicht z.B. Prädiabetes, hohes KHK-Risiko, hämatopoetische Neoplasien, Nieren- und Leberinsuffizienz zu übersehen bzw. Herzrhythmusstörungen oder Schilddrüsen-Fehlfunktionen zusätzlich zu detektieren.
Der MDS folgt in seiner IGeL-Kritik eigentlich immer demselben Muster: Er liebt damit offensichtlich mehr die Krankheit als die Gesundheit seiner Versicherten.
– Die regelmäßige Augeninnendruck-Messung mutiert zur selbstverständlichen GKV-Kassenleistung, wenn auch nur der vage Verdacht auf konkrete Erkrankung mit Erblindungsrisiko bei Glaukom besteht. Ein präventiver Krankheitsausschluss außerhalb von bestimmten Altersgruppen und Risikopopulationen sei laut MDS, der mit derartigen Screening-Methoden keinerlei Erfahrung hat, obsolet?
– Beim Ultraschall der Brust zu Krebs-Früherkennung und -Ausschluss als 3. häufigst nachgefragte IGeL bescheinigt der MDS bildungsfern einen “unklaren Nutzen”: Offenkundig unwissend, dass die senologische S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Brustkrebs bei dichtem Brustgewebe die Sonografie zusätzlich empfiehlt. In der klassischen, erstattungsfähigen  Mammografie werden in solchen Fällen bis zu einem Drittel der frühen Brustkrebs-Erkrankungen übersehen. Der MDS befürwortet aber zugleich bei manifestem Mammakarzinom jederzeit Sonografie und die zuvor präventiv inkriminierte MRT-Diagnostik, wenn die von ihm offenkundig präferierte Krebserkrankung schlussendlich aufgetreten ist.
– Vollends unglaubwürdig wird der MDS, wenn er zur Bereinigung des IGeL-Marktes und zum Schutz der Patienten angeblich unnötige und schädliche Leistungen diskriminieren will: Die gynäkologische allgemeine/transvaginale Ultraschall-Untersuchung schließt präventiv aus bzw. detektiert frühe Ovarial-Carcinome, Endometriose, Divertikulose/Divertikulitis, Verwachsungen  bzw. intraabdominelle/urologische Fehl- und Neubildungen u.ä. Es geht darum darum, Veränderungen im kleinen Becken von Gebärmutterhals, Gebärmutterkörper, Harnblase, Eierstöcken und der Bauchhöhle zu beurteilen. Wird eine Erkrankung festgestellt, scheint das Herz des MDS zu frohlocken: Dann sind nachfolgende Untersuchung, Beratung und interventionelle Therapie wie selbstverständlich GKV-KassenLeistungen.
– Der MDS-Trick mit der angeblich gleichförmigen Mortalität, ob IGeL Vorsorge/Früherkennung hin oder her, wie er gerne bei der “Männerkrankheit” Prostatakarzinom mit dem PSA-Wert polemisierend angeführt wird, zieht nicht. Unabhängig davon, dass der MDS sich auf veraltete und zu Recht vernichtend kritisierte Studien beruft, unsere Patienten haben ein Recht darauf zu erfahren, dass sie an Tumor-Frühstadien erkrankt sind oder davon als Gesunde verschont geblieben sind, u n a b h ä n g i g von ihrer individuellen Prognose!
Daran kann und darf auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund (SpiBu) der Gesetzlichen Krankenkassen (MDS) nichts ändern.

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