To screen or not to screen?

22. Februar 2010
Teilen

Seit Einführung des regelmäßigen Mammographie-Screenings streiten sich Epidemiologen, Radiologen und Krebsärzte um die Wirksamkeit solcher Untersuchungen. Neue Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Alarmklingel noch viel öfter als notwendig ertönt.

Das angesehene Wissenschaftsressort der New York Times schrieb am 26. Oktober letzten Jahres: “Krebsgeschwülste wachsen und werden bösartig. Aber die Daten aus zwei Jahrzehnten Vorsorgeuntersuchungen für Brust– und Prostatakrebs stellen genau diese Annahme in Frage.” Die Redakteurin Gina Kolata bezog sich auf einen Artikel in der Fachzeitschrift JAMA. Laura Esserman, Direktorin des Brustzentrums der University of California in San Francisco, glaubt aus den Zahlen herauszulesen, dass Vorsorgeuntersuchungen für Tumoren an Brust und Prostata viele kleine Geschwülste entdecken, die nicht mehr weiterwachsen oder gar von selbst verschwinden.

Mehr entdeckte Tumoren – gleich bleibende Mortalität

Die Zahlen positiver Befunde haben sich seit Einführung der Mammographie-Vorsorge zwar in etwa verdoppelt. Die Anzahl der Tumore im fortgeschrittenen Stadium ging genauso wie der Anteil der Todesfälle durch Brustkrebs kaum zurück. Für die Autoren ist damit die derzeitige Form der Mammographie genauso wie der in den USA übliche PSA-Test, der einen Tumor der Prostata anzeigen soll, ein Fall von Überdiagnose. Auch in Deutschland denkt die Kurve der Todesfälle durch die beiden Krebsarten nicht daran, nach unten abzuknicken, sondern hält sich bis auf kleine Prozentabweichungen waagerecht. Untersuchungen von Peter Gøtzsche aus Dänemark für einen “Cochrane Review” unterstützen diese These genauso wie eine Studie aus Norwegen. Frauen, die dort im Laufe von sechs Jahren drei mal zur Brustuntersuchung kamen, hatten rund 20 Prozent mehr Tumorbefunde als solche, die nicht am Programm teilnehmen konnten und nun nachuntersucht wurden. Aus Ihren Ergebnissen ziehen die Autoren ebenfalls den Schluss, dass wohl ein gewichtiger Anteil der entdeckten Tumoren innerhalb der sechs Jahre von selbst verschwunden wäre.

Nicht nur die Mathematik der Epidemiologen deutet jedoch auf viele unnötige Krebstherapien hin, auch die Autopsiebefunde von Verstorbenen durch Unfall oder andere Krankheiten. Je intensiver man die Brüste der Toten untersuchte, desto öfter stieß man auf Wucherungen, die anscheinend nicht zu einem aggressiven Tumor auswuchsen. Auch die ehemalige Direktorin der kanadischen Brustkrebs-Screening Initiative, Cornelia Baines, berichtet über ein Adenokarzinom in ihrer Brust, das in Aufnahmen neun Jahre zuvor bereits zu sehen war, damals allerdings nicht als Tumorgewebe erkannt wurde.

Kleine Fische schwimmen lassen

Kaum wachsende Geschwülste oder gar Spontanremissionen auch bei fortgeschrittenen Tumorstadien gibt es auch bei anderen Tumoren: Gina Kolata berichtet von mehreren Fällen männlicher Keimzelltumore, die bei näherer Untersuchung nichts als eine große Narbe im Hodengewebe hinterlassen haben. Auch in der wissenschaftlichen Literatur wird der interessierte Journalist schnell fündig.

Waren sich vor einigen Jahren die meisten Experten einig, dass eine intensive und regelmäßige Vorsorge die Krebstod-Rate entscheidend senken könnte, gilt diese Ansicht heute nicht mehr uneingeschränkt. Vielmehr fordern sie jetzt, statt immer mehr Gelder in kostspielige Massenuntersuchungen zu stecken, solle etwas davon in eine Forschung fließen, die aggressive Tumore von ihren friedlichen Geschwistern unterscheiden kann. Martin Gleave, Professor für Urologie an der kanadischen University of British Columbia in Vancouver beschreibt es bildlich: “Unser Netz ist inzwischen so fein, dass wir sowohl große als auch kleine Fische darin fangen. Nun sollten wir erkennen, welche kleinen Fische wir wieder schwimmen lassen können.”

Mammographie: Grob überschätzt

Aufwändige Kampagnen haben zwar viele Menschen in die Arztpraxen gelockt, aber auch viele falsche Vorstellungen von den Möglichkeiten der Krebsvorsorge bei den Menschen hervorgerufen. “Mit einer Mammographie kann ich mich vor der Entstehung von Brustkrebs schützen.” Das denken laut einer Umfrage aus dem Jahr 2005 rund 62 Prozent aller Frauen, die zur Brustuntersuchung gehen. Gerd Gigerenzer vom Berliner Max-Planck Institut für Bildungsforschung hat in einer großen europäischen Studie mit rund 10 000 Teilnehmern diese Aussagen bestätigt. Rund 30 Prozent der deutschen Frauen dachten, dass die Mammographie mehr als 100 Leben auf 1000 Brustkrebstote rettet, nur etwa ein Prozent wussten die Größe richtig einzuschätzen: Eines. Bei tausend Untersuchten fordert Brustkrebs dann vier statt fünf Opfer. Nirgendwo anders in Europa wird die Bedeutung der Früherkennung so sehr überschätzt. Sogar Gynäkologen lagen in einer ähnlichen Befragung falsch: Von 160 Ärzten, von Gigerenzer zu der Bedeutung eines positiven Mammographie-Befunds interviewt, schätzten zwei von drei die Wahrscheinlichkeit für einen Tumor auf mehr als 80 Prozent. Die richtige Zahl: Rund 10 Prozent.

Trotz aller Einwände gegen übertriebene Erwartungen der Vorsorge wollen die wenigsten Kritiker die entsprechenden Untersuchungen komplett abschaffen, sondern plädieren wie Gigerenzer für den “mündigen und informierten Patienten”, der nach sorgfältiger Risikoabwägung seine Entscheidung trifft. Epidemiologen wie Nikolaus Becker vom Deutschen Krebsforschungszentrum glauben zudem, dass zunehmende Präzision der Geräte und Erfahrung der Ärzte auch die Waage bei der Mortalität zugunsten der Mammographie beeinflussen wird. Schließlich geht es auch nicht nur um Todesraten, sondern auch darum, den Tumor mit brusterhaltenden Maßnahmen loszuwerden. Schließlich sollten nicht alle Screening-Aktionen über einen Kamm geschoren werden: Bei anderen Tumoren wie etwa Kolon– oder Zervixkarzinomen haben die Untersuchungen zu “einer signifikanten Abnahme invasiver Tumoren” geführt, so Esserman und Co. in ihrem Beitrag.

Klaus Koch, früher gefürchteter, scharfer Analytiker der Süddeutschen Zeitung und nun seit einigen Jahren beim IQWIG, schreibt in einem Artikel für den “Onkologen” : Als Faustregel für die Praxis kann gelten: Das Risiko, unnötig zu einem Krebspatienten zu werden, ist größer als die Wahrscheinlichkeit, durch die Untersuchung vor dem Tode bewahrt zu werden; Gut belegt ist diese Aussage vor allem für die Früherkennung von Brust-, Prostata, und Gebärmutterhalskrebs.” Zu Bedenken gibt schließlich, dass rund vier von zehn Brustkrebsfällen Intervallkarzinome sind, die zwischen zwei Untersuchungen entstehen und den Frauen auch ohne Mammographie auffallen.

Tumoren, die erkannt werden, aber nicht mehr weiterwachsen und andere, die sich so schnell vergrößern, dass sie auch die regelmäßige Brustaufnahme nicht sieht. Dringend gesucht: Alarmsysteme, die den gierigen Einbrecher vom harmlosen Besucher unterscheiden.

178 Wertungen (4.37 ø)
Allgemein

Die Kommentarfunktion ist nicht mehr aktiv.

10 Kommentare:

Das ganze grtenzt an die zusammenstellung von nicht evidenter panikmache die Vergleichsststzistiken zu den Untersuchungen von vor 20 jahren fehlen, obwohl bis heute retrospektiv immer noch mit der UKPDS Studie alle mögliche metawahr postuliert ewird kann man keine MAmma screening statistik auto oder retrospektiv vergleichbar machen . Alarmierend die Sentenz dass Krebse zunehmen, aber woher hat man denn das schon wieder?? Es ist allso alles klar das gleiche wie immeer… aber auf hohem niveau .

#10 |
  0
Prof. Dr. med. Hans-Volkhart ULMER
Prof. Dr. med. Hans-Volkhart ULMER

Die Botschaft ist nicht ganz neu, aber wert, so gründlich wiederholt zu werden. Aktionismus und Machbarkeitswahn von Gutmenschen waren mal wieder am Werk. Wer weiß denn schon, daß eine Mammographie den beteiligten Ärzten 139,72 ¿ (allerdings als Privatliquidation) einbringt? Hinzukommen erhebliche Kosten für nachfolgende, z. T. ¿unnötige Krebstherapien¿. Wen wundert¿s, wenn auch durch solche kostenträchtigen Programmen die Krankenkassen-Beiträge immer weiter ansteigen.

Im Deutschen Ärzteblatt bekam man vor Einführung des Mammographie-Screenings mehrere Jahre lang eine kontroverse Debatte zu lesen, u. a. auch bezüglich der Problematik des notwendigen, ärztlichen Gesprächs vor der Untersuchung. Mir ist ein Fall bekannt, daß dabei nur gesagt wurde, daß die Frau auf jeden Fall den Befund zugeschickt bekäme. Das heißt. 1. Ein pathologischer Befund wird vom Briefträger zugestellt, die Frau ist bis zum nächsten Arzttermin damit allein. 2. Informationen über die Problematik und Konsequenzen falsch positiver, falsch negativer und irrelevant positiver Klassifizierungen bei dieser psychisch sehr belastenden Diagnose gab es nicht. Fazit: Ein seelenloses Massenscreening durch Gutmenschen, und das auch auf dem im Beitrag wieder beschriebenen problematischen Hintergrund!

Und nun stelle man sich vor, daß die Aktion Mammographie-Screening mit den guten Sachargumenten des Beitrags und weiteren Begründungen eingestellt werden würde: Die Presse würde einen Aufschrei der Entrüstung durch die ganze Republik inszenieren und politische Gutmenschen würden wieder Handlungsbedarf sehen. Der perpetuierte, millionenträchtige Wahn um den Rinderwahn ist ein gutes Beispiel dafür.

Prof. Dr. med. H.-V. Ulmer, FA für Physiologie

#9 |
  0
Heilpraktikerin Renate Zweipfennig
Heilpraktikerin Renate Zweipfennig

Mene Mutter (80J) ertastete bei sich selber vor einem Jahr mehrer Knoten in der Brust, die nicht schmerzhaft waren.Obwohl, meine Mutter für sich eindeutig die Entscheidung fällte, keine OP zuzulassen, wurde sie zur Mammograhie geschickt.(Vorsorge hatte sie bis dahin nie gemacht)Da meine Mutter eine sehr große Brust hat und die Knoten bei der ersten Untersuchung als mögliche Kalkablagerungen diagnostiziert wurden, wurde gleich danach eine tiefen Mammographie gemacht, die dermaßen schmerzhaft war, dass meine Mutter während der Untersuchung einen Kreislaufkollaps bekam. Seit diesem Tag,ist die Brust nicht mehr durchblutet, schmerzhaft und die Knoten größer. Ich finde eine Mammograhie ist eindeutig eine Körperverletzung!Und nach dieser Erfahrung, bezweifel ich noch mehr den Nutzen dieser Vorsorgeuntersuchung.Vielleicht wären die Knoten, besonders in diesem Alter der Frau, ohne Mammographie nicht zum aggressiven Tumor mutiert??

#8 |
  0
Dr Norbert Bauer
Dr Norbert Bauer

Die Aussage ist sehr interressant. Allerdings bin ich mir nicht klar darüber, ob die Zahlen eindeutig zuordenbar sind. So heißt es in der Überschrift “Mammographie-screening” was in unserem medizinischen Sprachgebrauch bedeutet: Mammographie zur Vorsorge, ohne daß ein pathologischer Befund besteht. Im Absatz “Mammographie – grob überschätzt ist dann allerdings nur mehr von Mammographie – nicht mehr von screening die Rede, was wiederum bedeuten könnte, daß hier auch die Patientinnen erfaßt sind, die einen pathologischen Tast- oder Ultraschallbefund als Indikation zur Mammographie vorliegen haben. Das wiederum würde die Indikation zum screening noch mehr in Frage stellen! Ich bitte hier nochmals zu recherchieren! Danke!

#7 |
  0
Arzt

Sehr interessanter Artikel, der sich im übrigen auch mit einer epidemiologischen Studie des MDK Berlin/Brandenburg deckt.

Dort wurden zwei Kohorten 40-50 jähriger Frauen 10 Jahre beobachte. 1000 Frauen, die sich einmal jährlich einer Mammographie unterzogen und 1000 Frauen, die das nicht taten.

In der zweiten Gruppe starb genau eine Frau mehr an einem Mamma-Ca. als in der ersten Gruppe. Die Gesamtmortalität beider Kohorten war allerdings gleich.

Letztlich wurde also kein leben gerettet, etliche Frauen der ersten Kohorte aber durch falsch positive Befunde verängstigt, ca. 80 völlig unnötig operiert.

Die Lehre daraus kann also nur sein, auf Massenscreenings zu verzichten und gezielt die Frauen regelmäßig zu untersuchen, welche aus Gründen familiärer Belastung ein deutlich erhöhtes Risiko haben, an einem Mamma-Ca. zu erkranken.

#6 |
  0
Gesundheits- und Krankenpflegerin

Was ist mit den zunehmend jüngeren Frauen bis 50 Jahre,
die mit dem Screening garnicht vorgesehen sind?
Warum versuchen Schulmediziner nicht im Ernstfall ihre Patienten umfassender zu unterstützen (z.B Immunologie, Ernährung) Wozu braucht man eine randomisierte placebo doppelblinde Studie um Menschen immunstärkende Empfehlungen zu geben, die ihre Berechtigung in der Erfahrungsmedizin haben?
Solange die Unsicherheit unter den Medizinern so groß ist, wird Unsicherheit und Angst unter den Patentin bleiben und nicht wenige schieben den längst notwendig gewordenen Arztbesuch hinaus.
Auch ein Sreening kann die Verantwortung auf allen Seiten nicht abnehmen, sie ist nur ein Instrument und sollte auch so eingeordnet werden.
Ich wünsche allen Ärzten und Onkologen Mut bei den großen Herausforderungen unserer Zeit und nicht nur das stille Abwarten gut bezahlter Studien.

#5 |
  0
Heilpraktiker

Die Entscheidung dem “mündigen und informierten Patienten” zu überlassen halte ich für eine zynische Lachnummer. Die meisten patienten gehen zum Facharzt, um von ihm gesagt zu bekommen, was in ihrer Situation zu tun ist. Das ist legitim. Die andere Gruppe sind die “informierten” Patienten, die sich im www einen Wolf recherchiert haben und nun voller Halbinformationen völlig verunsichert sind.

#4 |
  0

@anonym: 1. ein Kernspin steht als Alternative zur Mammographie nicht zur Debatte und wird nebenbei von den gesetzlichen Krankenkassen als solche auch nicht finanziert. 2. die familiäre Vorbelastung wiegt als Risiko für den befürchteten Brustkrebs ungleich viel schwerer als die hier doch stark überbewertete Angst vor dem “eindeutigen Krebsauslöser” Röntgenstrahlung. Nutzen-Risiko-Abwägung führt im vorliegenden Falle ganz eindeutig zur Empfehlung einer Mammographie, vorausgesetzt, die Dichte des Drüsengewebes ergibt ACR Grad 3 oder 4. Hier wäre dann aber die Mamma-Sonographie immer noch vorrangig zum Kernspin zu empfehlen. 3. Zum Radiologen geht man als Patientin nicht spontan, sondern auf Veranlassung und Überweisung eines Arztes, vorzugsweise Frauenarztes. Dieser dürfte genau diese familiäre Belastung als tragfähige Diagnose für seine Überweisung gesehen haben. Die Patientin sollte ggf. ihre Befürchtungen bereits dort geäußert haben. Dann hätte sie alles hier Gesagte schon vor dem Besuch beim Radiologen diskutieren können. Der Radiologe muss nicht nochmal mit dem Patienten alles wiederkäuen. Er hat einen Auftrag zu erfüllen, und der lautet hier Erbringung der Leistung Mammographie und sorgfältigste Befundung.

#3 |
  0
Dr.med Fritz Gorzny
Dr.med Fritz Gorzny

Ein wirklich guter Artikel. Wie steht es mit der Effektivität anderer Screenings z.B. Glaukom, Schielen,Hypertonie? Ich fürchte, hier wird auf breitester Ebene eineUnmenge Geld verbrannt und den Menschen als Igel aus der Tasche gezogen. Dieses Geld könnte wohl besser in die allgemene Wirtschaft fliessen und die Konjunktur ankurbeln

#2 |
  0
Prof. Dr. med. Manfred Dietrich
Prof. Dr. med. Manfred Dietrich

Man muß auch die statistische Auswertung analysieren. Untersucht man in regelmäßigen Abständen eine Kohorte auf
maligne Tumoren, wird man häufiger solche Tumoren finden, die
eine längere Laufzeit haben. Ohne etwas an der Behandlung zu
ändern oder ohne jegliche Behandlung steigt die Lebenser-wartung (Überlebenszeit) allein durch diesen Effekt. Die “Erfolge” von Vorsorgeuntersuchungen sind z.T. auf die unterschiedlichen natürlichen zeitlichen Abläufe von Tumorerkrankungen zurückzuführen. Um zu beweisen, daß Vorsorgeuntersuchungen und die darauf eingeleitete Therapie tatsächlich eine Lebensverlängerung bezw. höhere Heilungsrate zur Folge haben, müßte man prospektiv randomisierte Studien durchführen oder Indikatoren finden,
welche die Geschwindigkeit des Tumorwachstums feststellen
könnten. Dann könnte man auch retrospektiv Anhalt für den
Therapieerfolg nach Vorsorgeuntersuchung finden. Prospektiv randomisierte Studien wären allerdings ethisch nicht vertretbar.

#1 |
  0


Copyright © 2017 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: