Rabattverträge: Geld oder Leben?

11. März 2010
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Apotheker wettern gegen Rabattverträge, Ärzte ebenso, und auch die Industrie und Transparency Deutschland sind wenig erfreut. Ein alte, aber gewichtige These: Präparatewechsel schaden der Therapiequalität. Eine Studie liefere neue Argumente - sagen die Kritiker.

Seit die rund 160 Deutschen Krankenkassen mit Pharmafirmen Rabattverträge abgeschlossen haben, klagen Apotheker nicht anders wie Ärzte über immer mehr Bürokratie und Mehrkosten. Für die Apotheker und Ärzte sind die Rabattverträge aber nicht nur Ursache von mehr Bürokratie und Kosten. Ebenso wie die Mediziner und die pharmazeutische Industrie verweisen auch die Apotheker auf angebliche medizinische Probleme der Rabattverträge. Ein weiteres Problem sieht Transparency Deutschland – und zwar die Gefahr der Korrumpierung, insbesondere durch die Arzneimittelhersteller. Rabattverträge gefährdeten die Therapiequalität, meldete erst vor Kurzem der Bundesverband der Arzneimittelhersteller (BAH). Der Industrieverband hatte vom Marktforschungsunternehmen IMS Health eine Studie zu den medizinischen Folgen der Rabattverträge anfertigen lassen. Das Ergebnis ist wahrscheinlich keine große Überraschung: Der Untersuchung zufolge beeinträchtige ein Medikamentenwechsel in Folge eines Rabattvertrags nicht nur die Compliance. Der Präparatewechsel könne auch mit einer verminderten Wirksamkeit der Arzneimittel einhergehen.

Berechtigte medizinische Bedenken

Das Marktforschungsunternehmen hatte Lipidsenker, Antidepressiva und Insuline untersucht. Nach Ansicht des Industrieverbandes lassen die Ergebnisse „darauf schließen, dass die Rabattverträge nicht nur – wie bereits belegt und durch das Bundeskartellamt bestätigt – aus ökonomischer Sicht, sondern auch aus medizinischer Sicht bedenkliche Nebenwirkungen haben“. Denn viele Patienten erhielten schon kurz nach der Umstellung wieder das ursprüngliche Präparat. Außerdem stellten die Marktforscher fest, dass sich nach der Umstellung auf eine Rabatt-Arzneimittel der Abstand bis zur Einreichung eines Folgerezepts verlängerte – teilweise um bis zu drei Wochen. Fast die Hälfte der depressiven Patienten erhielt innerhalb des Jahres nach dem Produktwechsel keine Folgeverordnung der gleichen Substanz mehr. „Wir werten das als Indiz dafür, dass die Patienten ihre Medikamente nach einer Umstellung nicht mehr so regelmäßig einnehmen oder sogar die Therapie abbrechen“, so BAH-Referentin Cosima Kötting. Das seien „alarmierende Ergebnisse“, so der Industrieverband.

Kostensenkung zu Lasten der Patienten?

Auch auf die Wirksamkeit könne der Produktwechsel sich auswirken: Nach der Umstellung wurde der Cholesterinspiegel unter rabattiertem Lipidsenker weniger stark gesenkt als unter dem ursprünglichen Präparat. Und bei den Diabetikern, die auf das rabattierte Insulin umgestellt wurden, stieg der Nüchtern-Blutzucker bereits innerhalb von drei Monaten drastisch an. Auf ein anderes Problem eines Präparatewechsels wiesen bereits vor zwei Jahren auch Heidelberger Wissenschaftler um den Pharmakologen Professor Walter E. Haefeli hin. In einer Analyse von AOK-Patienten-Daten stellten die Wissenschaftler fest, dass knapp ein Viertel aller Tabletten vor der Einnahme geteilt wurden. „Bei über 50 Prozent der geteilten Tabletten (182 von 335) war eine Umstellung auf ein Rabattvertragsarzneimittel erforderlich, wobei bei knapp zehn Prozent dieser Umstellungen die Gefahr bestand, dass ein Patient anstelle des verordneten teilbaren Arzneimittels ein nicht zur Teilung geeignetes Präparat (Tablette ohne Bruchkerbe oder Kapsel) erhält.“ Schlussfolgerung der Heidelberger: „Ziel sollte nicht nur die schnelle Einsparung von unmittelbaren Arzneimittelkosten sein. Es sollte auch darauf geachtet werden, dass die Sicherheit der Therapie nicht gefährdet wird und die Therapien für die Patienten handhabbar bleiben.“

Warnung vor Präparatewechsel bei Antikonvulsiva

Kritisch ist ein Präparatewechsel relativ unstreitig bei Medikamenten mit geringer therapeutischer Breite – zum Beispiel bei Medikamenten für Epilepsie-Kranke. Rabattverträge gefährdeten Epilepsie-Patienten, hieß es daher auch vor wenigen Wochen auf der Fortbildungswoche Pharmacon. Nur ein Grund für die angebliche Gefährdung ist, „dass verschiedene Präparate durch unterschiedliche Hilfsstoffe in ihrer Wirkung verzögert sind“. Das wiederum führe dazu, dass die Wirkung unterschiedlich schnell einsetze oder nicht gleich lang anhalte. „Die Umstellung auf ein anderes retardiertes Präparat kann zu Anfällen führen. Ob es sich um ein Originalpräparat oder ein Generikum handelt, ist nicht entscheidend“, sagte Professor Werner Weitschies von der Uni Greifswald bei der Fortbildungswoche der Bundesapothekerkammer.

Eine alte, aber weiterhin aktuelle Diskussion

Die Diskussion um die Austauschbarkeit von Originalpräparaten und Generika im Allgemeinen und von Antikonvulsiva im Besonderen ist nicht neu. Sie wird geführt, seit es Generika gibt. Gerade bei den Antikonvulsiva haben Neurologen immer wieder auf die Risiken eines Medikamentenwechsels hingewiesen – unabhängig davon, ob von einem Originalpräparat auf ein Generikum oder von einem Generikum auf ein anderes gewechselt wird.

Schon 2006 wies etwa der deutsche Epileptologe Dr. Günter Krämer aufgrund einer Umfrage bei Experten der Schweiz, Österreichs und Deutschlands auf die medizinischen Probleme eines Präparatewechsels hin. Auch die Deutsche Gesellschaft für Epileptologie empfahl 2008 in einer Stellungnahme zu den Rabattverträgen ausdrücklich, bei „Verordnungen von Antiepileptika stets „aut idem“ wegzukreuzen“, um so einen Präparatewechsel von vornherein zu verhindern. Eine unkontrollierte Substitution von Antiepileptika sei, so die Gesellschaft, „medizinisch nicht zu verantworten. Und erst vor wenigen Monaten – auf einem Kongress in Köln – forderten Epileptologen erneut, die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zu beachten und bei stabil eingestellten Patienten keine Substitution zuzulassen.

Laut Dr. Stefan R.G. Stodieck, Leiter des Epilepsiezentrums in Hamburg, erhöht eine häufig wechselnde Generika-Gabe das Anfallsrisiko und könne auch zu stärker ausgeprägten Krampfanfällen führen. Gründe für häufigere Anfallsrezidive und vermehrte Toxizität seien das mögliche Schwanken der Bioverfügbarkeit und Spiegelschwankungen generischer Produkte im Bereich zwischen 80 und 125 Prozent der Referenzsubstanz. Eine kanadische Studie habe darüber hinaus ergeben, dass Patienten, die auf Generika umgestellt wurden, signifikant häufiger als Patienten mit dem Original-Präparat zusätzlich weitere Antiepileptika benötigten. Dies treibe ebenso wie höhere Hospitalisierungsraten und längere Klinikaufenthalte auch die Kosten in die Höhe.

Bei den Antikonvulsiva mag ein Präparatewechsel von einem Originalpräparat auf ein Generikum und umgekehrt tatsächlich ein Problem sein. Ob dagegen der Austausch von Originalpräparat und Generikum grundsätzlich oder häufig, wie der BAH suggeriert, die Therapiequalität mindere, ist eine andere Frage. Die Diskussion wird ohnehin recht emotional geführt, was selten zielführend ist. „Die Unsicherheit, ob der Nachweis der Bioäquivalenz tatsächlich genügt, um Wirksamkeit und Sicherheit von Generika nachzuweisen, ist groß“, schreiben Wissenschaftler der „Österreichischen Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit“. Und: „Einschränkungen bestehen lediglich bei der Austauschbarkeit von Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite. Bei der Neueinstellung eines Patienten auf ein Generikum, egal ob kritischer Wirkstoff oder nicht, besteht jedoch kein Zweifel, dass Originalprodukt und Generikum gleichwertig im Sinne der Wirksamkeit, Sicherheit und Qualität sind.“ Die Erfahrungen in Deutschland mit einer sehr hohen Generika-Quote (über 80 Prozent) sprechen nicht dagegen.

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Allgemein

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15 Kommentare:

Als Psychiater erlebe ich häufig noch einen weiteren Aspekt der Substitution: Ein Patient, der – vielleicht ohnehin voll Misstrauen gegen Medikamente – mühevoll davon überzeugt werden konnte, ein Präparat zu nehmen, hat noch lange nicht die Bereitschaft, das Generikum, das ja für ihn ein neues Präparat darstellt.

Eine Variante der von Herrn Rodiger beobachteten Verhaltensweisen habe ich neulich in der Sprechstunde erlebt: Ein Patient mit chronifizierter schizophrener Psychose, aber durchaus differenziert denkend (Dipl.Ing.!) sagte, dass er von seinem Medikament auf jeden Fall das Generikum der Fa. XY wolle, da sei eine Sonne auf der Packung abgebildet, und dies fördere seinen Optimismus und daher die Erfolgsaussichten :-)

#15 |
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Apothekerin Annette Spies-Möller
Apothekerin Annette Spies-Möller

Wer sich wirklich für unsere Arbeit als Apotheker interessiert (z.B. Pflichten und Leistungen bei der Erfüllung unseres gesetzlichen Auftrags: der ordnungsgemäßen Versogung der Bevölkerung mit Arzneimitteln) und unserer Entlohnung (z.B. wieviel die Krankenkassen für Arzneimittel überhaupt bezahlen müssen und wieviel davon bei den Apotheken übrig bleibt), kann sich auf der Seite “www.abda.de” informieren. Viel Erfolg beim Gewinnen neuer Erkenntnisse…und Seite weiterempfehlen!

#14 |
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Apothekerin Annette Spies-Möller
Apothekerin Annette Spies-Möller

Jetzt ist ein Arzt Gesundheitsminister!!! Wieso schreiben wir Kommentare im DocCheck, Leserbriefe in der Pharmazeutischen Zeitung und nennen uns “Hampelmann”, wie der Kollege in einem dieser Leserbriefe (zu was uns die Politik und ihre Auswirkungen ja anscheinend macht), statt uns endlich an der richtigen Adresse (Politik, Justiz, Öffentlichkeit) zu wehren? Wieso können Krankenkassen gegen den Schiedsspruch eines Schlichters vor dem Sozialgericht, das Jahre für einen Entscheidung braucht, klagen? Ist denn unsere Arbeit als Wissenschaftler, Heilberufler, Leistungserbringer und Kaufmann – und nicht zu vergessen unsere Sozialkompetenz, die wir jeden Tag leben, sowie unsere Verantwortung bei der Abgabe der besonderen Ware Arzneimittel – nichts wert? Jeder andere akademische Berufsstand läßt sich seine Leistung, insbesondere die Beratung (z.B. Anwälte) sehr wohl bezahlen, selbst bei fraglicher Qualität… Brauchen tut man uns – am liebsten jedoch zum Nulltarif! Das kann es doch wohl nicht sein…

#13 |
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Apotheker

Dieses Rabattroulette ist eine elegante Methode,um Mißtrauen bei den
Patienten zu erzeugen. Verantwortung ist nicht mehr zuzuordnen. Der Arzt weiß nicht,was abgegeben wird,der Apotheker soll erklären,dass
dem Arzt doch zu trauen ist. Rechtlich ist der Arzt und nicht die Krankenkasse verantwortlich. Die Kassen provozieren Vertrauensverlust und fehlendes Vertrauen ist die Grundlage unwirtschaftlichen Handelns(Jaspers). Vertraue dir selbst sonst hilft dir keiner bekommt hier einen besonderen Klang. Abbau des Vertrauens als Finanzierungsmethode.Wieviel wird eigentlich gespart? Ist der
Preis nicht vielleicht zu hoch?Hier entziehen sich die kassen der Bewertung mit einem flachen”Glaube mir…”,Und keinen störts.

#12 |
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Quo vadis deutsches Gesundheitswesen ?

#11 |
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Selbstst. Apotheker

Herr Schneider Sie wissen wahrscheinlich noch nicht,dass weder ein Arzt noch eine Krankenkasse in der BRD nicht wie in unseren einigen korrupten Nachbarländern erlaubt ist,einen Arztpraxis oder eine Apotheke zu lotsen.Wenn Sie das noch nicht mal wissen,wie wollen Sie über übertriebenüberteuerten patentierten (wie Sildenafil oder)
monopol Präparaten,die inzwischen 40 bis 50% der gesamten Arzneimittelausgaben verursachen argumentieren und diese versuchen zu verstehen.
Bedrohungen einem fleIssigen ,sich regelmässigweiterbildenden,trotz dieser kaotischen Rabbatverträgen motivierten Wissenschaftlers (nicht wie Sie denken eines Kaufmannes),um seinen Existenz zu gefährden gehört zu alten Zeiten eines Erfinder und Philosophenlandes.
Man kann jemandem Entscheidungs und Verhandlungsmacht geben,wenn er oder sie von Materia weiss.Ich sage nicht Apothekenmitarbeier sind alle ohne Ausnahme nr.1.Wir haben auch genug Schrott,was bearbeitet und unabhängig weitergebildet werden müssen,wie auch bei einigen machthaberischen Ärzten,die diese Beratungsintänsivität der fleissigen Pharmazeuthen am besten wegen eigener Wissensmangel hindern wollen würden.
Ich kann die Kassen auch verstehen nur an kleinen ranzugehen,weil diese nicht wie grosse Pharmaunternemen
teure Rechtsanwälte erlauben können.
Ich hoffe vom grossen Herzen,dass diese schwarze Zeit mit
genug Ungerechtigkeiten irgandwann weggehen wird.Wenn diese nicht passiert,werden unsere Köpfe den Rücken diesem Land evtl.der mitmachenden Welt drehen.Am Ende wird
Oberflächligkeit und Egoistmus die Welt regieren.

Brunnen Apotheke Löningen

#10 |
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Dr. Ulrich Vierl
Dr. Ulrich Vierl

Jeder, der sich einmal eingehender mit Bioäquivalenzstudien beschäftigt hat weiß, wie problematisch diese Aussagen sind und wie groß die individuellen Unterschiede beim Patienten sind. Natürlich spielt die Galenik eine groß Rolle, sowohl was Verfügbarkeit wie Pharmakokinetik/Dynamik betrifft.

Habe das selbst schon zweimal erlebt, ich selbst mit einem Blutdrucksenker, meine Tochter mit einem Antiasthmatikum, daß das Ersatzpräparat weit weniger wirksam war, und darum letztendlich trotzdem teurer, da ich die Dosis erhöhen mußte – nach Rückkehr zum alten Präparat hat sich dann alles wieder auf die niedrige Dosis eingespielt.

Fazit: Nur auf den Preis zu schauen ist oft zu kurz gedacht!

#9 |
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Oliver Schneider
Oliver Schneider

Natürlich betrachtet das jeder aus seinem Blickwinkel. Hat denn tatsächlich jemand erwartet, dass eine BAH-Studie andere Ergebnisse erzielt?? Natürlich sind Patienten daran interessiert, bei einem einmal verordneten Medikament zu bleiben. Zumal, wenn der Patient weiß, dass er jetzt ein billigeres Medikament einnehmen muss, da das teurere (und vermeintlich wirksamere) nicht mehr bezahlt wird… Wie machen das denn die Patienten in unseren Nachbarländern (nicht im afrikanischen Busch)? Den Schlüssel hält die Pharmazeutische Industrie mit ihrer Preisgestaltung in Deutschland in der Hand. Den Kassen übrigens bleibt gar nichts anderes übrig als Rabattverträge zu schließen, denn sonst sind sie ja “unwirtschaftlich” und deren Versicherte werden zu einem Wechsel aufgefordert. Und so mancher Rabattvertrag sieht als Ausgleich eine zusätzliche Vergütung für den Apotheker – als Ausgleich für den zusätzlichen Aufwand – vor. Diese Variante ist meiner Ansicht nach wesentlich sinnvoller, als Patienten zu Internetapotheken zu lotsen…

#8 |
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Selbstst. Apotheker

Anstatt mit den Herstellern deren überübererhöhten Preisen
der patentierten Substanzen zu verhandeln,greifen die machtvolle Kassen,deren Mächte von sogenannten komplexvollen Politikern ermöglicht wurde,greifen die kleinere Unternehmen Ärzte,Apotheker und am schlimmsten den einfachen Kassenpatienten.
Z.B.die Herstellungskosten für 1kg Sildenafil auch zur Behandlung Lungenhypertonie zugelassen ist 40(vierzig) Euro.Das patentierte Präparat in der BRD kostet 400 000
(viehunderttausend) Euro pro kg.Ähnliche Beispiele gibt
es auch bei Tyrokinasehemmern oder andere.Deshalb sind Arzneimittelverfälschungen eine lukratives Geschäft mit mehr Verdienst als Rauschmittelhandel geworden.
Die Inhabergeführte Arzt und Apothekerfeindliche Parteien
oder Politiker glaube ich,dass diese von Kettenbesitzer oder Manager Spenden evtl versteckte Prämien behalten,damit diese kleine fleissige Unternehmen verschwinden.Mit diesen Rabattvertägen versuchen sie die
wissenschaftlich beratende Mediziner und Pharmazeuthen unterzuqualizfieren und die Zeit nur um ein Paarhinterhältig von Kleinen verdienten Cents sparend zu verschwenden zwingen.Liebes Deutschland diese hinterhältige Mangelqualizifierung ist in keinem Reich der Welt da gewesen oder haben wir was ähnliches vor 70-80 Jahren doch gehabt? Ich bin nicht so klug verstanden zu werden,sonst ruft mich bitte an.Ich habe nur versucht die Schwachen zu schützen nicht die Milliardere,die durch die korrupten Politker noch mehr ohne Nutzenbrigend für das Volk reicher und monopoler werden wollen.
Liebes Deutschland Liebes grosses Philosophen,Erfinderland
bitte seid wach!!!.

Brunnen Apotheke Löningen

#7 |
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Rolf Muckel
Rolf Muckel

es interessiert doch die Politik gar nicht. Ziel ist vorgebliche Kostensenkung. Es muss also erst etwas passieren, wenn es denn auf die Compliance zurückzuführen ist, bis gehandelt wird.
Die GKVs sind in einer komfortablen Lage, gemeckert wird beim Arzt oder Apotheker, die Kasse sagt auf Anfrage, dass der Arzt alles aufschreiben kann. Schriftlich gibts das aber nicht

#6 |
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Ich bin froh, dass ich nicht mehr im Dienst bin!!! Es ist schon schlimm, dass elementare Kenntnisse, die die Bioverfügbarkeit bestimmen bei vielen Rabattverträgen anscheinend unbeachtet bleiben.Für den Patient, besonders dem älteren, ist oft die Farbe oder die Form des Arzneikörpers entscheident, ob er das Arzneimittel einnimmt. Ein ständiger (notwendiger?)Wechsel lässt oft nicht erkennen,dass es sich um gleiche Präparate handelt.
Ich würde mich auch wundern, wenn mein Vanillepudding plötzlich wie Schokoladenpudding aussieht.

#5 |
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Selbstst. Apothekerin

Ich kann da nur sagen:”Armes Deutschland!” Unser Gesundheitswesen war einmal das beste der Welt und sogar Amerika wollte es kopieren. Jetzt auch noch?

#4 |
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Apotheker

Eine viel größere Gefahr sehe ich für die Patienten, die ihre Medikamente nicht selbst abholen. Sie werden nicht sofort stutzig und nehmen das “neue Mittel” zusätzlich ein, weil der Doktor das wohl neu verordnet hat. Inhaltsstoffe zu differenzieren ist nicht die Aufgabe des Kunden. Wohl dem, der eine Stammapotheke und eine/n aufmerksame/n aufklärende/n Apotheker/in hat und nicht Versandapotheken.

#3 |
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Häufig nehmen ältere Patienten, die ein ausgetauschtes Medikament bekommen das andere Medikament auch noch.
Wenn Krankenkassen mit verschiedenen Firmen Verträge über die gleichen Medikamente haben und Patienten in unterschiedliche Apotheken gehen, wo sie dann unterschiedliche Medikamente- je nach Liefersituation- bekommen, ist das Chaos vorprogrammiert:
Wir haben einen Fall gehabt, in dem eine etwas demente Dame dreimal das gleiche Lisinopril von verschiedenen Firmen (aus unterschiedlichen Packungen) eingenommen hat, was erst herauskam, als wir sie gebeten hatten, einmal alle Packungen mitzubringen, die sie aufgeschrieben bekam. :-((

#2 |
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Apotheker

Wer fragt eigentlich danach,wie zB Senioren (Hauptzielgruppe!) nach
ihren Orientierungsgewohnheiten ? Die sind eben oft banal :.”Ja,morgens nehme ich die kleinen weissen und die gelben abends….” Wehe,wenn
nächstens die weissen gelb sind und die gelben weiss. Oder “irrationale”
Empfindlichkeiten: “gelbe nehme ich nie, die wirken nicht…” Unterschiedliche Wirkung durch Farben sind eigentlich eine lange be-
kannte Tatsache. Oder bei mir hilft nur N2! Da hilft nur Vertrauen.
Wächst diesbeim Diskounter?

#1 |
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