Intensivfahndung: Die Keim-Cops

26. März 2010
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Vier bis zwölf Patienten täglich erliegen bundesweit einer nosokomialen Infektion. Hilfreich wäre, wenn zum Beispiel beatmete Patienten regelmäßig auf Keime untersucht werden. Damit liessen sich etwa viele Pneumonien besser therapieren.

Jedes Jahr kommt es an deutschen Kliniken zu 400.000 bis 600.000 nosokomialen Infektionen – so aktuelle Daten des Nationalen Referenzzentrums für die Surveillance von nosokomialen Infektionen, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie, des Aktionsbündnisses Patientensicherheit sowie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft. Während sich endogene nosokomiale Infektionen nur teilweise verhindern lassen, sind »exogene Infektionen weitestgehend zu vermeiden«, so Prof. Dr. Petra Gastmeier von der Berliner Charité.

Nach den Worten der Hygieneexpertin wären bundesweit jährlich zwischen 80.000 und 180.000 nosokomiale Infektionen zu verhindern. Die vermeidbaren Todesfälle in deren Folge belaufen sich laut Prof. Gastmeier auf 1.500 bis 4.500 – was die genannten vier bis zwölf Todesfälle täglich ergibt. Diese Zahlen gehen aus zwei unabhängig voneinander geführten epidemiologischen Studien, der Interventionsstudie NIDEP 2 sowie der Prävalenzstudie des Kompetenznetzwerks Sepsis (SEPNET), hervor. Obwohl es sich bei den ermittelten Daten um Abschätzungen handelt, belegen sie eindrucksvoll die enorme Dimension des Problems in deutschen Kliniken. Effektivere Hygienemaßnahmen könnten diese Situation verbessern und »die Zahl der Infektionen deutlich reduzieren«, so Prof. Gastmeier.

Dank frühzeitiger Keimidentifizierung gezielter behandeln

Großer Handlungsbedarf besteht vor allem auf Intensivstationen (ITS). Die hier erworbenen Infektionen gefährden kritisch kranke Patienten in einem besonders hohen Ausmaß und steigern Mortalität, Letalität und Kosten deutlich. Die häufigsten Infektionen bei maschinell beatmeten Patienten sind laut Prof. Dr. Harald Seifert, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene, Universitätsklinikum Köln, ventilator-assoziierte Pneumonien. Kurz VAP genannt, gehören diese »mit einer Letalität zwischen neun und 45 Prozent zu den häufigsten infektionsassoziierten Todesursachen auf ITS«, so Prof. Seifert. Da jede Verzögerung des Therapiebeginns die Letalität erhöht, erfordert eine VAP den umgehenden Einsatz von Antibiotika. Zur Anwendung kommen dabei Breitbandantibiotika, um ein möglichst großes Erregerspektrum zu erfassen. Die Erreger der VAP sind schließlich initial noch nicht bekannt und auch eine sofortige, aber inadäquate Antibiotikatherapie steigert die Letalität. Allerdings, so der Kölner Mikrobiologe, fördern Breitbandantibiotika die Verbreitung antibiotika-resistenter Keime, haben viele Nebenwirkungen und sind zudem teuer – eine hinlänglich bekannte Problematik.

Ein Ausweg aus dem Dilemma eröffnet sich mit einem mikrobiologischen Monitoring – der regelmäßigen mikrobiologischen Untersuchung von Trachealsekreten oder bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit auf Krankheitskeime. Damit lassen sich kolonisierende Mikroorganismen vorab erkennen. Auf Basis dieser Vorbefunde kann dann laut Prof. Seifert »im Falle einer neu auftretenden VAP die empirische antibiotische Behandlung gezielter und schmaler einsetzen«. Die mit einem Breitbandantibiotikum einhergehende Resistenzentwicklung, mögliche Nebenwirkungen und höhere Kosten sind damit zu vermeiden. Darüber hinaus ermöglicht die frühzeitige Identifizierung der Erreger eine initial adäquate Therapie mit Antibiotika. Was entsprechend zu besseren klinischen Ergebnissen führt: »Liege- und Beatmungsdauer sowie natürlich die Sterblichkeit werden durch das Monitoring gesenkt«, so Prof. Seifert.

Große prädiktive Aussagekraft

Wie effizient ein mikrobiologisches Monitoring ist, zeigt die von Prof. Seifert vorgenommene Analyse aktueller Studiendaten hierzu. In der überwiegenden Mehrheit der Publikationen findet sich mit 67 bis 94 Prozent eine deutliche Übereinstimmung zwischen den Ergebnissen des Monitorings und den Erregern, die tatsächlich verantwortlich für eine VAP waren. Die beste Übereinstimmung von 93,5 Prozent ergab sich bei täglich entnommenen Patientenproben. Doch auch bei einem zwei- bis dreimal wöchentlichen Screening betrug die Rate noch bis zu 83 Prozent. Die Orientierung an Überwachungskulturen wirkt sich mithin nach den Worten von Prof. Seifert sehr positiv aus: »Sie besitzt einen hohen prädiktiven Wert, einen später nachgewiesenen Pneumonieerreger vorauszusagen und ermöglicht es so, zielgerichtet das adäquate Präparat zur empirischen Antibiotikatherapie auszuwählen«.

Angesichts der Resultate aus seiner Analyse erachtet Prof. Seifert ein mikrobiologisches Monitoring als sinnvoll, wenn es engmaschig – zwei- bis dreimal wöchentlich – bei beatmeten Intensivpatienten durchgeführt wird. Diese Forderung wird noch dadurch bekräftigt, dass die Berücksichtung der Monitoring-Befunde bessere Behandlungsergebnisse erzielt als die leitlinien-basierte Therapie. So war die an den Überwachungskulturen orientierte Antibiotikatherapie bei 85 bis hundert Prozent adäquat. Bei Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien zur empirischen Therapie der VAP gelang dies nur in 68 bis 83 Prozent der Fälle. Dennoch – in den Leitlinien nationaler wie internationaler Fachgesellschaften fehlt die Empfehlung zur Durchführung von Überwachungskulturen bei Patienten mit Beatmung. Das Argument: Zum einheitlichen Appell für ein mikrobiologisches Monitoring besitzt der derzeitige Stand der Forschung noch nicht die ausreichende Evidenz. Dafür, dass sich das bald ändert, appellieren allen voran Prof. Seifert und sein Kölner Team.

46 Wertungen (4.24 ø)
Allgemein

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10 Kommentare:

Gesundheits- und Krankenpflegerin

Lieber Herr Franke !
Ich weiß nicht, ob Sie diese Zeilen noch lesen werden, aber bitte versuchen Sie es mit Schafgarbentee, täglich bis 1 Liter und als Wundkompressen.
Der amerikanische Herzspezialist Prof. DeBakey hat sich damit nach Resistenzentwicklung auf Antibiotika nach einer Herz-Op vollständig erholt !!!
Ich weiß es aus erster Hand und habe es selbst bei 2 Operationen ausprobiert. Antibiotika war nicht mehr nötig.
c.ines@email.de

#10 |
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Dr.rer.pol. Dieter Korczak
Dr.rer.pol. Dieter Korczak

Ich möchte Sie auf den in der letzten Woche veröffentlichten HTA-Bericht zum Thema “Prävention und Kontrolle von MRSA-Infektionen im Krankenhaus” aufmerksam machen,in dem 37 Studien mit hoher Evidenz der letzten fünf Jahre berücksichtigt worden sind. Der Bericht kann von der webseite des DIMDI heruntergeladen werden.

#9 |
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Jutta Tscheschel
Jutta Tscheschel

In den Niederlanden gibt es nicht nur weniger MRSA Probleme, weil ein Eingangssreening gemacht wird. Das entscheidende ist wohl die für die Ärzte bindende Leitlienie bei der Verordnung von Antibiothika.Mann darf auch nicht vergessen, dass die Niederlande etwa nur so groß ist, wie das Münsterland und demzufolge viel weniger Ärzte als in Deutschland tätig sind.
Die Durchdringung mit den Standards ist dann natürlich einfacher.Nichts desto trotz haben andere Länder uns etwas voraus. Dänemark konnte seine MRSA Rate erheblich senken.

#8 |
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Dr. med. Alexander Thürmer
Dr. med. Alexander Thürmer

Ein entscheidendes Problem ist indirekt von Herrn PD Heller angesprochen worden: die insgesamt vernachlässigte Zusammenarbeit zwischen Intensivmedizinern und Mikrobiologen. Ich selbst bin als Vertreter der klinischen Mikrobiologie und Krankenhaushygiene fest davon überzeugt, dass gemeinsame Visiten beider Disziplinen sich für den Patienten und die Resistenzentwicklung auf der Station vorteilhaft auswirken würden. In anderen Ländern wie beispielsweise Großbritannien oder Kanada werden solche Konsiliarvisten vorbildlich mit entsprechend erfreulichen Resultaten durchgeführt. Meine eigenen Erfahrungen zeigen, dass sich Multiresistenzen auf Instensivstationen durch die Zusammenarbeit deutlich reduzieren lassen. Nur leider, und damit hat Herr PD Heller absolut recht, verhindert häufig die künstliche Arroganz auf beiden Seiten die effektive Zusammenarbeit von Klinikern und Mikrobiologen/ Hygienikern…leider ein typisch deutsches Problem, wie mir scheint, auch wenn ich den Grund dafür nicht wirklich kenne. Mir ist aber auch sehr wohl bewusst, dass kleinere Kliniken oftmals gar keine eigenen Mikrobiologen/ Hygieniker im Haus haben, die konsiliarisch dazugezogen werden können…eine kostensparende Option der Krankenhäuser im deutschen Gesundheitswesen, die sich früher oder später rächt.

#7 |
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Wolf-Dieter Franke
Wolf-Dieter Franke

Bei meiner Frau wurde im Mai 2009 eine Infektion im Sternumbereich und Wundheilungsstörung (nach kompletten Aortenbogenersatzes durch Rohrprothese(30mm))festgestellt.
Am 6.5. wurde eine Wundrevision der Brustwand,Entfernung einer Drahtcerclage und Wundbehandlung mit Prontoson durchgeführt.
Am 18.5.- ausgedehntes Rippenbogen- und Weichteildebridement
– Cerclagenentfernung
– Wundverschluss unter Redoneinlage
Am 25.8.3.Nachoperation wegen Wundheilungssörung bei Nachweis vo Pseudomonas aeruginosa
Bis heute wird sie von mir täglich verbunden.
Die offene Wund, ist von L/B/T 8,5cm/3,5cm/3cm auf 1cm
zwar zurückgedrängt worden,aber sie geht nicht zu.Hat jemand Erfahrung mit einer solchen Wundheilungsstörung und kann mir einen guten Vorschlag machen

#6 |
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Priv.Doz. Dr. med. Klaus Heller
Priv.Doz. Dr. med. Klaus Heller

Wir haben auf der Intensivstation der Univ. Kinderklinik Münster bereits in den frühen 1970 iger Jahren 2 mal/Woche bei intubierten Patienten Trachealsekret bakteriologisch (inkl. Resistogramm) untersuchen lassen. Später wurde diese Vorgehensweise (völlig unsinnigigerweise) kritisiert, so dass die Frequenz der Untersuchungen auf bis zu eine/Woche abfiel.
Übrigens habe ich nur damals – als wirklich nur der Patient und nicht irgendwelche Leit(d)linien, ‘standard operation procedures’ oder ähnliches unser Tun bestimmten – partnerschaftlich, kreativ und ergebnisreich mit den Krankenhaushygienikern zusammengearbeitet. Später (etwa ab Mitte der 1980 iger) saßen die meisten Hygieniker auf einem derart hohen Ross, dass eine Kooperation mit den Klinikern auf Augenhöhe kaum mehr möglich war.
Letztendlich muss aber als Wichtigstes festgehalten werden (das klingt im Artikel auch an), zumindest im neonatal – pädiatrischen Bereich muss die Infektion/Sepsis schnell behandelt werden, möglichst bevor die einschlägigen Laborparameter reagieren (es können 1 bis 2 Stunden lebensentscheidend sein) . Hier ist wie zu Urväters Zeiten die sichere Beurteilung der klinischen Situation essentiell.
Dabei helfen Leitlinien, Scores etc. weniger als überdurchschnittliches (übertarifliches?) Engegement und eine optimale Kooperation aller Beteiligten im Team. In die Entscheidungsfindung (Infektion/Sepis –> ja oder nein) müssen die Beobachtungen aller (natürlich auch der Schwestern/Pfleger) am Patienten Beschäftigten einfließen. Letztlich muss dann der erfahrenste Arzt/Ärztin der Station eine Entscheidung treffen und auch vertreten.

#5 |
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Ich möchte nicht missverstanden werden,
selbstverständlich, ist die “epidemiologische” Kontrolle der potentiell menschenpathologischen Keime überaus wichtig und verbessert auch die Klinikpraxis im Einzellfall.
So lag denn europaweit die Verbreitung z.B. der MRSA (Staphylokokken) mit ihrem Häufigkeitsgipfel bereits 2005 und 2006, und ist seither deutlich rückläufig, nur auf Grund gezielter Schutzmaßnahmen. Diese Epidemiologie ist jedoch primär Staatsaufgabe und kann nicht dem einzelnen Arzt in seinem ebenfalls letztlich vom Staat diktierten Fallbudget aufgebürdet werden.
In Holland wurde z.B. die MRSA -Häufigkeit von Nahrungsfleisch, also der Schlachttiere untersucht, wobei man gerade in Holland abhängig von der Bestandsdichte zum Beispiel bei Kalbfleisch bis auf über 30% Befall kam !!!
Ähnliche Untersuchungen stehen in Deutschland noch aus.
Es sollte damit aber klar sein, dass das beliebte Wort von der “nosokomialen Infektion”, also “durch das Krankenhaus” erworben etwas relativiert werden muss.
Zumindest in Fachkreisen sollte auf plakative Vereinfachung verzichtet werden.

#4 |
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“in Deutschen Kliniken” ist abgelehnt!

Denn hier ist es in der Regel besser als in nicht deutschen.
Der ewige Wink der “Laborhygieniker” mit den “vermeidbaren Toten” ist nicht überzeugend, da hier natürlich öffentlichkeitswirksam pro domo gesprochen wird. “Tägliches unselektiertes Keimmonitoring” aller Patienten wäre natürlich der Wunschtraum jedes Hyg.-Institutes.
Für die Überlebens- oder Heilungsprognose ist sie aber nur ein Mosaikstein von vielen. Die Frage, warum ein Patient überhaupt beatmet wird, oder die Asepsis bei operativen Eingriffen ist hier viel wichtiger.

#3 |
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Michael Pelkowski
Michael Pelkowski

In deutschen Kliniken wird leider erst gehandelt, wenn der Patient Symptome einer Infektion zeigt.
Aber selbst dann wird oft völlig ineffektiv gehandelt.
Ich selbst habe mich in einer Berliner Klinik nach einer Operation (Anlage eines Vena Saphena-Magna-Shunts) mit Koagulase-negativen Staphylokokken infiziert.
Ein Abstrich wurde erst gemacht als sich die Infektion eitrig manifestiert hatte.
Ein Antibiotikum wurde erst drei Tage später eingesetzt, leider auf Verdacht und völlig ineffektiv. Der Abstrich wurde nicht bis auf die Spezie untersucht, ein Antibiogramm wurde nicht erstellt.
Die Folgen: Erst jetzt wurde in einer auswärtigen Arztpraxis festgestellt, das ich mich mit einem Multiresistenten Stamm Staphylococcus hämolyticus infiziert habe. Zur Zeit erfolgt eine darauf abgestimmt Antibiotikabehandlung, eine Operative Wundrevision ist im Anschluss notwendig.

#2 |
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Mitarbeiter Industrie

in den niederlanden wird in vielen kliniken von jedem patienten der in ein krankenhaus eingeliefert wird, ein abstrich gemacht und auf multiresistente keime untersucht. mit der entsprechenden behandlung.
die folge: in den niederlanden giebt es sehr viel weniger probleme mit mrsa.

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