Diagnosestellung: Der Hausarzt war stets bemüht

19. März 2018

Überversorgung ist für Ärzte ein Reizthema. Gerade Hausärzte fühlen sich schnell angegriffen. Doch bei Patienten mit unspezifischen Symptomen ist es für sie ein schmaler Grat zwischen Über- und Unterdiagnostik. Neue Positivlisten sollen bei der Entscheidung helfen.

„Als hausärztlich tätiger Allgemeinmediziner bin ich für meine Patienten die erste Anlaufstelle“, sagt Dr. Heinz K. (Name geändert) aus München zu DocCheck. Das Thema Überversorgung hört er gar nicht gerne. „Oft werde ich mit unspezifischen Symptomen konfrontiert. Handelt es sich vielleicht nicht doch um eine schwerwiegende Erkrankung?“ Wichtig sei es dann, im Sinne der Patienten zu handeln. Deshalb schließt der Kollege nicht aus, dass es – gemessen an Leitlinien – in seiner Praxis zur Überdiagnostik komme. Drei weitere befragte Kollegen wollten sich nicht äußern, das Thema ist bei Ärzten ein heißes Eisen. Jetzt haben Forscher eine aktuellen Arbeit zum Thema veröffentlicht.

Zusätzliche Tests bei 40 Prozent aller Patienten erforderlich

„Die Aufgabe, Krankheiten zu diagnostizieren, ist gerade bei Hausärzten äußerst komplex“, so Jack O’Sullivan. Er forscht am Nuffield Department of Primary Care Health Science, University of Oxford. „In rund 40 Prozent aller Fälle kann aufgrund von Erstgesprächen und körperlichen Untersuchungen keine Diagnose gestellt werden, deshalb sind weitere Tests erforderlich.“ Jetzt hat er zusammen mit Kollegen wissenschaftliche Publikationen zur Über- sowie zur Unterdiagnostik ausgewertet. Als Goldstandard griff O’Sullivans Team auf die jeweils gültige Leitlinie zurück.

Seine Literaturarbeit umfasst 63 Studien aus 15 Nationen, leider ohne Deutschland. O’Sullivan zufolge haben 44 Arbeiten ein geringes Verzerrungsrisiko, bei 15 sei der mögliche Bias moderat und bei weiteren vier sogar hoch. Keine der für folgende Kernaussagen ausgewerteten Studien hatte ein hohes Verzerrungspotenzial.

Auf den weltweiten Spitzenplätzen unnötiger Untersuchungen stehen:

  • Echokardiographie: 77 Prozent bis 92 Prozent Überdiagnostik
  • Urinkulturen bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen: 36 bis 77 Prozent
  • Endoskopien zur Untersuchung des oberen Verdauungstrakts: 7,5 bis 54 Prozent
  • Koloskopien: 8 bis 52 Prozent
  • MRT bzw. CT bei Kopfschmerzen ohne Hinweise auf schwere Grunderkrankungen: zeitlicher Anstieg in den USA von 6,7 Prozent (2000) auf 14 Prozent (2010).

Dem gegenüber wurden folgende Verfahren weltweit zu selten eingesetzt:

  • Echokardiographie bei Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz: 54 bis 89 Prozent
  • Echokardiographie bei Patienten mit benanntem Vorhofflimmern: 56 Prozent
  • Lungenfunktionstests bei COPD oder COPD-Verdacht: 26 bis 78 Prozent

Herausforderungen für heimische Hausärzte

Dass es auch in Deutschland Anlass zur Sorge gibt, zeigen Wissenschaftler anhand zweier recht unterschiedlicher Erkrankungen: Nierenerkrankungen und Depressionen. Sie haben sich nicht direkt mit der Über- oder Unterversorgung befasst, zeigen aber, vor welchen Herausforderungen Hausärzte bei der Versorgung ihrer Patienten stehen.

Dr. Ingrid Gergei und Professor Dr. Winfried März vom Universitätsmedizin Mannheim haben Daten von 4.080 zufällig ausgewählten Personen unter ihre Lupe genommen. „An unserer Studie nahmen nur Patienten Teil, die aus irgendeinem Grund ihren Hausarzt aufsuchten“, so März. Sie waren im Schnitt älter, verglichen mit dem durchschnittlichen Bevölkerungsalter. In dieser Stichprobe lag die Prävalenz chronischer Nierenerkrankungen bei 28 Prozent. Betroffene litten vermehrt an koronaren Herzerkrankungen, an Diabetes mellitus und an arterieller Hypertonie. Gergei, März und Kollegen unterschieden dabei nicht zwischen bekannten oder unbekannten Nierenerkrankungen. Vielmehr machen sie auf Herausforderungen in der Praxis aufmerksam. März: „Um das Voranschreiten chronischer Nierenerkrankungen zu vermeiden, ist es wichtig, betroffene Patienten frühzeitig zu erkennen.“ Diese Aufgabe – inklusive möglicher Über- oder Unterdiagnostik – kommt auf Hausärzte zu.

Mit depressiven Erkrankungen befasste sich Prof. Dr. Katja Beesdo-Baum von der Technische Universität Dresden. Sie wollte wissen, wie es um die Behandlung in der Primärversorgung bestellt ist. Ihre Stichprobe umfasste 253 Ärzte und 3.563 zufällig ausgewählte Patienten. Von ihnen hatten 451 eine leichte bis schwere Depression. 49,0 Prozent der Depressionen wurden vom Hausarzt korrekt diagnostiziert, weitere 27,9 Prozent wurden übersehen und 23,1 Prozent falsch zugeordnet (d.h., der Patienten hatte andere Erkrankungen aus dem psychiatrischen Bereich). Nach der Diagnose Depression behandelten Hausärzte rund 80 Prozent der Patienten selbst. Allerdings wurden 60 Prozent nicht leitlinienorientiert mit Antidepressiva beziehungsweise Psychotherapien behandelt. Das betraf vor allem leichte Formen der Erkrankung. Hier präferieren Leitlinienautoren psychotherapeutische Interventionen, während Hausärzte eher medikamentös arbeiteten. Beesdo-Baum spricht deshalb von einer „relevanten Unterversorgung von Patienten mit depressiven Störungen in der Primärversorgung“.

Neues Leitlinienvorhaben: „Schutz vor Über- und Unterversorgung“

Aus ärztlicher Sicht sind Positivlisten mit sinnvollen Verfahren und Negativlisten mit abzulehnenden Methoden als Entscheidungshilfe denkbar. Dazu einige aktuelle Beispiele: „Choosing Wisely ist eine Kampagne, die Ärzte und andere Fachkräfte im Gesundheitswesen mit den Patienten in einen Dialog über unnötige Untersuchungen und Behandlungen bringen will. Damit sollen die Patienten auf einer guten Grundlage entscheiden können, was sie in ihrer Versorgung möchten und was nicht“, sagt Wendy Levinson. Die Expertin fordert, Health Professionals sollten Patienten stärker als bislang über Vorteile oder Nachteile aufklären. Das Thema betrifft Diagnostik und Therapie gleichermaßen. Auf dieser Basis treffen Patienten dann fundierte Entscheidungen. Levinson hat die Initiative zuerst in den USA und dann in Kanada mitbegründet. Bei uns setzt die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) ähnliche Aspekte als „Klug entscheiden“ um. Ihre bislang veröffentlichten Empfehlungen haben eher einen fachärztlichen Schwerpunkt.

Außerdem arbeitet die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) an einer S3-Leitlinie zum „Schutz vor Über- und Unterversorgung“. „Das Ziel der Leitlinie ist die Erarbeitung einer konzisen und übersichtlichen Zusammenstellung sowie Priorisierung der wichtigsten nicht nur überflüssigen Maßnahmen und Negativempfehlungen für den hausärztlichen Bereich“, heißt es in einer Ankündigung zum Vorhaben. Bis 30. Juni 2018 soll das Dokument vorliegen. Rückfragen von DocCheck zur Über- oder Unterversorgung in Deutschland beantwortete die DEGAM-Geschäftsstelle jedoch nicht.

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14 Kommentare:

Luftwegkatarrhe, Hypertonie, Tonsillitis, Otitis media und uncharakteristisches Fieber sind die dominierenden Anlässe für Konsultationen des Hausarztes (Fink & Haidinger ZFA 2007). Im 10-Jahrestrend nehmen diese Konsultationsgründe zu und verdrängen andere Krankheiten. In Blogs äußern Patienten, dass sie mit chronischen Krankheiten primär Fachärzteaufsuchen, “weil der Hausarzt die Namen der Medikamente nicht einmal schreiben kann und nur große Augen mache”.
Die 50 führenden Diagnosen einer Hausarztraxis setzen sich auch einen großen Anteil von Dauerdiagnosen (Hypertonie, Diabetes) zusammen und aus einer führenden Gruppe selbst heilender Gesundheitsänderungen.

Die Beschränkung der Diagnositk durch den Primärarzt ist daher zweckmäßig. In Programmen soll der Hausarzt standardisierte (vergleichbare und gleich bleibende) Untersuchungen erheben. Die Aufgreifkriterien seltener Krankheiten sollen dagegen trennscharf zur fachärztlichen Einschätzung führen. So soll der Primärarzt die Monarthritis als überwiegend reaktive Arthritis und als Gichtarthritis erkennen und behandeln, dagegen ab der Zweigelenksarthritis überweisen. Zusammen mit einer normativen Negativempfehlung ist ein Novellierung der Weiterbildung in der hausärztlichen Praxis notwendig. Nur ein Weiterbildungsverbund kann im Wechsel von klinischen Stationen und Abschnitten in der Hausarztpraxis einen “Hausarzt 2020” bilden. Wenn der Arzt in der Weiterbildung den Patienten aus der Perspektive des Primärarztes und des Sekundärarztes sieht, lernt er das Zweckmäßige durchzuführen. Dazu muß die traditionelle Ausbildungsfolge der klinischen Fächer vor der Weiterbildung inder Praxis teilweise aufgelöst werden. Der Praxisassistent muß nach der Praxis wieder in die Klinik gehen.

#14 |
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Medizinische Dokumentarin

Aus einer Vorsorgeuntersuchung wird in Zeiten finanzieller Einsparungen im Gesundheitswesen gerne mal eine “Überversorgung”.

#13 |
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zu Franz Laudenbach: vollkommen unqualifizierte Aussagen und Pauschalurteile. Antihypertensiva müssen nicht zwangsläufig die Herzfrequenz senken!
Übrigens: Viagra kann ebenfalls den arteriellen und pulmoarteriellen Druck senken.

#12 |
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Medizinphysiker

Da ist doch die Pille (Viagra) gegen die Pille (Blutdrucksenker) angesagt?

#11 |
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Nichtmedizinische Berufe

Artikel von Franz Lautenbach u.a. “Frage: Was hat das mit blutdrucksenkenden Medikamenten zu tun?
Antwort: Ganz einfach; Blutdrucksenkende Medikamente senken nicht den Blutdruck. Alles was sie können, sie bremsen die Herzfrequenz (Puls) aus.”

Mein Mann muss seit Jahren div.blutdrucksenkende Medikamente einnehmen.
Bei Nachfrage beim Hausarzt, ob man evtl. andere Med. verschreiben kann, die nicht so viele Nebenwirkungen haben (z.B. sexuellen Funktions- oder Potenzstörungen) war die Antwort “hat er sex.Probleme”. Das war’s auch schon.

#10 |
  10
Nichtmedizinische Berufe

Die Echokardiographie – ich hatte einen Bronchospasmus und wurde zum Lungenfacharzt überwiesen. Tests auf COPD und Asthma waren negativ; dennoch Cortison verordnet bekommen, aber auf dem Röntgenbild war ein vergrößertes Herz zu sehen.
Also Termin beim Kardiologen – alles in Ordnung , die Kardiologin meinte , dass sie ständig Patienten geschickt bekommt, weil die Herzgröße auf Röntgenaufnahmen nicht richtig interpretiert wird.
Eine Woche später Termin ( Routine) beim Neurologen. Er fragte ob ich den Ärzten nicht gesagt hätte, dass ich gegen die Migräne Naxopren nehme – der Bronchospasmus käme höchstvwahrscheinlich davon. Er tauschte es gegen Metamizol aus – seitdem bin ich das Problem los.
Ich hatte allen drei anderen Ärzten meine Migräneakutmedikation angegeben; meine Hausärztin kennt sie eh.
Im Endeffekt vier Ärzte involviert, ein Fall von Überversorgung. An welcher Stelle des Vorganges hätte eine Positivliste ein anderes Resultat gebracht?

#9 |
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Medizininformatiker

Wenn Kosten eingespart werden müssen sollte man mal beim GDK anfangen und ansonsten mal aufhören, insgesamt und überhaupt, Qualifikationen in Frage zu stellen. Ein Arzt/Ärztin, haben eine sehr ausgiebige und intensive Hochschulausbildung hinter sich! Was will man denn noch mehr um jemanden zu haben der sagt wo es lang geht? Gewiss sind für das Patienteninteresse keine Kaufleute verantwortlich und wenn, dann ist eh alles zu spät.
Diese wissenschaftlichen Forschungen nach einspar- und optimierungmöglichkeiten Sind sicherlich auch nicht kostengünstig zu haben??

#8 |
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Also mal aus der Sicht einer Hausärztin: Wir sollen regelmäßig die Quadratur des Kreises schaffen:
– Sämtliche abwendbar gefährlichen Verläufe erkennen (und seien sie noch so selten)
– Das Gesundheitssystem vor zu hohen Kosten schützen
– Psychosomatische Beschwerden nicht “somatisieren” durch zu intensive organische Diagnostik
– Uns ausreichend Zeit für alle Patienten nehmen
– Gleichzeitig aber die Wartezeiten kurz halten (hier auf dem Land sehr schwierig, vor allem in der Infektsaison)
– Aus Sicht des Patienten: Ihn schnell wieder “fit machen” (wie auch immer das gehen soll) bzw. ihn aus seiner Sicht mit allem versorgen, was er braucht (sonst gibt’s Schelte bei den Ärzte-Portalen, wehe, wenn man da nicht alles sofort verschreibt, was dem Patienten laut Google zusteht) und am besten für jeden Facharzttermin selbst anrufen (“Bei Ihnen geht das doch bestimmt schneller”)
– Wirtschaftlich arbeiten (denn jede mittelgroße Praxis ist auch in gewisser Weise ein Mini-Unternehmen mit schnell 6-8 Mitarbeitern), was vor allem bei nicht-vergüteten, aber Laborbudget-fressenden Leistungen ins Gewicht fällt.
– usw.

Kann mir mal einer sagen, wie das alles unter einen Hut passen soll, ohne dass etwas daneben geht, vor allem, wenn sich teilweise die Leitlinien auch widersprechen mit dem, was man tun soll (spätestens, wenn man den Bereich “Polypharmazie” mit dazu nimmt – schon mal versucht, einen Patienten mit KHK und Diabetes mellitus mit max. 5 Medikamenten zu behandeln, damit die Interaktionen überschaubar bleiben?

#7 |
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Der Teufel steckt im Detail!
M.E. ist die Publikation:
“Overtesting and undertesting in primary care: a systematic review and meta-analysis”
von Jack W. O’Sullivan et al.
http://bmjopen.bmj.com/content/8/2/e018557
nichts anderes als in pseudowissenschaftliche Geschwätzigkeit verpacktes Haus- und Familienarzt (“primary care”)-“Bashing”.
Warum ich das so apodiktisch behaupte? Das Autorenteam hat sich willkürlich 15 Länder (Deutschland war gar nicht dabei!) mit wahllos herausgepickten Beispielen von Über- oder Unterdiagnostik [“Overused tests/Underused tests”] vorgenommen, ohne je erklären zu können, was daran valide, repräsentativ und/oder signifikant sein könnte. Die genannten Beispiele haben auch keinen Bezug zu international anerkannter hausärztlicher Leitlinien-Diagnostik.
Die Liste der “underused tests” umfasst:
Hepatitis-Serologie (Welche denn? Nicht mal A, B, C, usw. werden benannt)
Neisseria Gonorrhoe-Serologie
Chlamydia trachomatis-Serologie
Samenanalyse bei Infertilität
BNP bei Herzinsuffizienz (gemeint ist wohl NT-proBNP?)
Demenztests
Urethralabstriche
Echokardiogramm bei Herzinsuffizienz
Urin-Status bei Harnwegsinfekten
ÖGD bei Dyspepsie
Lungenfunktion
Mittelstrahlurin-Test
Lungenfunktion zur Asthmadiagnostik
TBC-Abstrich
Koloskopie
Calciumbestimmung
Urintröpfeln bei Harninkontinenz
Progesteron in der Lutealphase bei Infertilität
Chlamydia trachomatis
Echokardiogramm (ECG)
ECG bei Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, KHK
Thorax-Röntgen bei Herzinsuffizienz
Schilddrüsen-Funktions-Test
Glucose-Test
Thorax-Röntgen bei KHK
H. pylori-Test
Serum-Elektrolyte…
(Mehrfachnennungen bei verschiedenen Ländern)
Um nur eine von vielen angeblich zu selten benutzten Tests (“undertesting”) exemplarisch herauszugreifen: Ein Thorax-Röntgen bei KHK ist weltweit nicht mit einem einzigen Literaturhinweis belegt, dass mittels dieser spezifisch radiologischen Untersuchung jemals isoliert eine koronare Herzkrankheit hätte detektiert werden können.
Noch absurder wird es mit der Liste der “overused tests” und den dazugehörigen Ländern:
Barium-Breischluck bei GORD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit) AUS
Echokardiogramm USA
Rachenabstrich-Kultur USA
Echokardiogramm NL
Urinkultur bei Harnwegsinfekten USA
Röntgen Kniegelenke GB
H. pylori Test EU
Untersuchung bei unterem Rückenschmerz FIN
Röntgen Hüftgelenke GB
Röntgen unterer Spinalbereich GB
ÖGD bei GORD AUS
Urinkultur bei Harnwegsinfekten EU
Behandlung unterer Harnwegsinfektion bei Frauen S
ÖGD bei Dyspepsie GB
H.pylori EU

Bei den insgesamt 46 Items in dieser Aufstellung gibt es noch mehr Doppelungen/Überschneidungen, als in der Liste der “underused tests”.
Interessanterweise gibt die “systematic review and meta-analysis” keinerlei Anhaltspunkte, weshalb z. T. identische Tests zugleich mit Über- und Unterdiagnostik tituliert werden?
Und warum so viele Facharzt-spezifische Untersuchungsverfahren genannt werden, ohne anamnestische Befragungstechniken, internistisch-neurologisch-psychiatrische hausärztliche Basisuntersuchungen, EKG, Lungenfunktion (Leitlinie COPD nach GOLD), Ultraschall, Basislabor auch nur ansatzweise zu erwähnen?
Da frage ich mich doch ernsthaft: “Was soll das”? (1988 Herbert Grönemeyer)

#6 |
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franz laudenbach
franz laudenbach

Der schwerwiegendste ärztliche Fehler ist;
Auf Grund Bluthochdruck (essentielle Hypertonie) werden Blutdruck senkende Medikamente, en mass verordnet.
Es betrifft mehr oder weniger 40 bis 50% der Bevölkerung. Sie werden wegen einer simplen Blutdruckmessung mit Blutdrucksenkern versorgt.
Dummerweise; Die Ursache von Bluthochdruck wird nicht diagnostiziert.
Erleben in 95,2% aller Fälle;Herzflimmern, Herz-Flattern, Herzinfarkt, Schlaganfall, Tod in den frühen Morgenstunde (halbe Schlafenszeit).
Längst bekannt! Schlafassoziierte Einatmungsstörungen! Schlafapnoe.
Internet Argument: DGK 02.09.2014;
Frage: Was hat das mit blutdrucksenkenden Medikamenten zu tun?
Antwort: Ganz einfach; Blutdrucksenkende Medikamente senken nicht den Blutdruck. Alles was sie können, sie bremsen die Herzfrequenz (Puls) aus.
Bsp.: Max Puls =

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Dr. med. Michael Schmiedle
Dr. med. Michael Schmiedle

Bei den oben genannten Zahlen der Überdiagnostik geht es mutmaßlich um eine statistische Erhebung aus England, die ja nun mit dem deutschen Versicherungssystem im Grunde nichts zu tun hat. Vor diesem Hintergrund ist es interessant, dass sich hier schon wieder Mitdiskutant(inn)en berufen fühlen, das plumpe Abzocken von Privatpatienten aufs Diskussionstablett zu heben, aber sei´s drum.
Letztlich ist meiner Meinung nach eine Überdiagnostik mithin partiell forensischen Erwägungen geschuldet, denn was die Krankenkassen als sinnvoll und wirtschaftlich vertretbar ansehen wird im (Zweifels)fall einer mutmaßlichen Diagnoseverschleppung vor dam Rechtsempfinden des zuständigen Staatsanwaltes oder Richters schnell zu einer umgreifenden Problematik für den betroffenen Kollegen – und hier sind vor allem auch Vorsorgeleistungen betroffen, die teilweise von den Patienten selbst getragen werden müssten, in den Leitlinien verankert sind aber von den Kassen nicht getragen werden. Gerade in der Gynäkologie, aber auch in der Urologie klaffen hier das Sicherheitsbedürfnis der Partient(inn)en, die Sinnhaftigkeit bestimmter diagnostischer Maßnahmen und die finanzielle Wunschvorstellung der Krankenkassen oft heftig auseinander. Und dabei beackern wir ein überschaubares Feld im Vergleich zu den hausärztl. tätigen Fachkolleg(inn)en.

#4 |
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Mitarbeiter Industrie

für Hausärzte wird es immer schwieriger, bereits auf Anhieb, eine Diagnose zu stellen. Hierbei ist zu bedenken,viele Patienten informieren selbst den Hausarzt nicht über unkontrollierte Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln oder gar Restmedikamente die aufgebraucht wurden. Patienten die NUR eine Krankmeldung bewirken wollen komplizieren die Diagnose.Dieses Problem seit Jahrzehnten existiert kann kreativer Hausarzt z.B. bei Verordnung Antibiotikum durch Urinschnelltest “überprüfen” inwieweit Patient Therapie sabotiert. Im übrigen auch Bluttests zeigen ja oft bereits den Weg, neben Sputumproben. Also kostengünstige Möglichkeiten gäbe es.

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Gesundheits- und Krankenpfleger

Unsere Hausärzte sind schon kompetent, besonders die fortgeschrittenen Jahrgänge, die aus ihrer Erfahrung schöpfen. Der Artikel stuft sie leider etwas ab. Ich selbst kann mich über meinen Hausarzt nicht beschweren, denn er redet mit mir und läßt auch meine Meinung zu. Doch es gibt leider Patienten , die eine zweite, dritte , vierte und auch noch eine fünfte Meinubg einholen müssen. Daher kommt dieses Problem. Die Statistiken sind b ekanntlich ene andere Sache …….

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Gerade, wenn jemand Privatpatient ist, staune ich immer wieder, was auf einmal alles untersucht wird, ohne dass es direkten Bezug zur Erkrankung hat:
u.a. eine ausführliche gynäkolog. Untersuchung bei 83Jähriger Patientin (Rheuma, Hypertonie, Diabet.typ2, ), die wegen Schmerzen in den Beinen in die Rheumaklinik kam, um Medikamente zu überprüfen. Die letzte – für mich nahe liegendste Untersuchung, ging dann auch auf ihr Schmerzproblem ein. Ergebnis: Polyneuropathie- keine große Überraschung.
Auf der anderen Seite werden sinnvolle Untersuchungen oft gar nicht gemacht. Sicher ein Spagat für viele Ärzte, da die Mitte zu treffen.

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