Zwist in der Quecksilberschmiede

5. März 2018

Seit die US-amerikanischen Fachgesellschaften den Grenzwert für Bluthochdruck gesenkt haben, gehen hierzulande die Meinungen auseinander. Soll der neue Richtwert auch bei uns gelten? Nein, sagt Jürgen Bauer stellvertretend für die Geriater: nicht für alle Patientengruppen.

Jeder dritte Deutsche leidet nach Angaben des Robert-Koch-Instituts (RKI) unter Hypertonie, unter den 70- bis 79-Jährigen sind es sogar drei Viertel. Bluthochdruck muss behandelt werden, denn er gilt neben ungesunder Ernährung und Übergewicht als ursächlich für die koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz und Schlaganfall sowie Demenz und Niereninsuffizienz.

Nun sorgen die Ergebnisse einer in den USA veröffentlichten Studie für Diskussionen in der Fachwelt: Im Kern besagt die SPRINT-Studie, dass ein systolischer Zielwert von weniger als 120/80 mmHg für Bluthochdruckpatienten günstiger ist als die bisher gültigen 140/80. Die Studie hatte gezeigt, dass bei Hochrisiko-Patienten bei niedrigeren Blutdruckwerten mit rund 120 für den oberen Wert langfristig die Wahrscheinlichkeit für einen Schlaganfall oder gar ein Todesereignis gesenkt werden. Die US-Kardiologenvereinigungen American Heart Association (AHA) und American College of Cardiology Guidelines (ACC) haben entsprechend im November 2017 ihre Hypertonie-Leitlinien aktualisiert. Schon ab einem Blutdruck von 130/80 liegt demnach ein Bluthochdruck vor.

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Nicht für alle Patientengruppen seien die neuen US-Werte geeignet, sagt Jürgen Bauer.

Nun warnt die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG): „Wir haben sowohl praktische Erfahrungen als auch wissenschaftliche Hinweise darauf, dass man Blutdruckeinstellungen im Alter differenziert betrachten muss“, sagt deren Präsident Jürgen Bauer, ärztlicher Direktor am Agaplesion Bethanien Krankenhaus Heidelberg: „In der neuen amerikanischen Leitlinie sehen wir Geriater eine zu starke Vereinheitlichung der Therapie. Es ist uns ein Anliegen, dass durch die unkritische Anwendung keine Vereinfachung der Situation geschieht.“ Die amerikanische Leitlinie habe einen großen Einfluss und beruhe auf umfangreichen Recherchen. Dennoch müsse sie kritisch gesehen werden: „Zwar hat die neue SPRINT-Studie auch eine Gruppe älterer, angeblich gebrechlicher Patienten inkludiert“, so Bauer. Dennoch sei zu hinterfragen, wie gebrechlich diese Patienten tatsächlich gewesen seien und welche Form der Blutdruckmessung eingesetzt worden sei: „Die Daten der SPRINT-Studie basieren auf Selbstmessungen. Studien, deren Messungen von medizinisch geschulten Personal durchgeführt werden, kommen zu anderen Ergebnissen. Es gab also methodische Kritik an dieser Studie, die die neuen Leitlinien getriggert hat“, sagt der Geriater.

Unterschiedliche körperliche Konsitution

„Wenn man das erstrebenswerte Blutdruckniveau generell auf 130/80 absenkt, ist das im Hinblick auf ältere Menschen zu einfach, denn hier haben wir ganz unterschiedliche Patientengruppen. Es gibt solche, die rüstig sind, an sozialen Aktivitäten teilnehmen und Sport treiben“, so Bauer. Andere seien aber gebrechlich, stünden vielleicht am Ende ihres Lebens, lebten in Pflegeheimen oder würden zuhause durch soziale Hilfsdienste versorgt. „Diese Patienten weisen eine ganze andere körperliche Konstitution und unterschiedliche Problemkonstellationen auf. Wir möchten darauf aufmerksam machen, dass die neuen Leitlinien möglicherweise auf rüstige Patienten zutreffen, nicht aber auf die Gruppe der behinderten oder gebrechlichen Menschen“, sagt der Geriater. “Diese Patienten haben nur noch eine eingeschränkte Lebenserwartung. Es ist wahrscheinlich, dass viele von ihnen einen statistischen Effekt, der durch eine Blutdruckeinstellung auf 130/80 erfolgt, gar nicht mehr erleben.“

Aus anderen Untersuchungen sei bekannt, dass bei vielfach erkrankten hochbetagten Patienten eine intensivere Blutdrucksenkung mit vielen Problemen einhergehe, heißt es in einer Erklärung die DGG: Der niedrige Blutdruck bedeute eine größere Sturzgefahr und damit auch eine größere Gefahr, eine Fraktur zu erleiden. Zudem gehe ein niedriger Blutdruck bei diesen Patienten mit einer erhöhten Sterblichkeit einher. „So haben Altenheimbewohner, deren Blutdruck mit zwei oder mehr Blutdruck senkenden Präparaten auf <130 mmHg gesenkt wurde, eine um 78 Prozent höhere Sterblichkeit als Bewohner, die nur ein Mittel zur Blutdrucksenkung erhielten und deren Blutdruck bei > 130 mmHg lag“, so die DGG.

Systolischer und diastolischer Wert

Bauer sagt, es gebe ein Kollektiv älterer Menschen, das die Geriater hinsichtlich einer straffen Blutdruckeinstellung sehr kritisch sähen: „Der systolische und der diastolische, also der obere und der untere Blutdruckwert, gehen im Alter auseinander. In unserer Bevölkerung haben wir einen systematischen Anstieg von systolischen, also oberen Blutdruckwerten, bei einem gleichzeitigen Absinken der unteren Blutdruckwerte.“ Das bedeute, das Intervall zwischen oberer und unterer Werte nehme im Alter zu, so der Experte weiter: „Wenn sie oben sehr strenge Blutdruckwerte einstellen, können sie unter Umständen ungewollt sehr niedrige diastolische Blutdruckwerte bewirken, weil sie diese mit herunterziehen. So ist unsere Sorge, dass es bei einer strengen Blutdruckeinstellung insbesondere bei gebrechlichen älteren Patienten Probleme mit der Orthostase gibt.“ Wenn der Blutdruck zu streng eingestellt werde, könnten solche Patienten bewusstlos werden, wenn sie aufstünden, weil der Kreislauf instabil werde“, sagt Bauer. Man wisse auch, dass bei Hochbetagten bei strenger Einstellung und bei niedrigen diastolischen Blutdruckwerten ein höheres Risiko drohe, dass die Niere nicht gut perfundiert sei und dadurch Nierenfunktionsstörungen auftreten könnten.

Eine überengagierte Leitlinie

„Wir warnen davor, bei unsicheren Therapieergebnissen bei einer Gruppe, die wahrscheinlich keine allzu hohe Lebenserwartung mehr hat, so strenge Einstellungen vorzunehmen. Der statistische Effekt ist erst in Jahren zu erwarten“, so Bauer: „Das ist die Kernkritik.“ Seiner Meinung nach müsse man die Erfahrungen aus der Geriatrie im Umgang mit diesen gebrechlichen älteren Patienten gegenüber der „vielleicht etwas überengagierten Leitlinie dominieren lassen“, sagt Bauer. Dafür seien vielleicht die realen Zahlen nicht gut genug, die bisher Eingang in die wenigen Studien von Blutdruckeinstellung bei gebrechlichen Patienten in Altenheimen gefunden hätten. Die Medizin könne längst nicht alle Fragen zu Blutdruckeinstellungen bei älteren Menschen beantworten. „Wir haben ein Wissensdefizit bei Menschen im Pflegeheim oder mit Gebrechlichkeit bezüglich der richtigen Blutdruckwerte. Da gibt es durchaus noch offene Fragen. Darum müssen wir hier besonders vorsichtig sein.“

72 Wertungen (4.85 ø)

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16 Kommentare:

Isabella Meindl
Isabella Meindl

Nach den Cholesterin-Blockbustern treibt die amerikanische Pharmaindustrie eine “neue Sau” durchs Reagenzglas. Hermes´Segen ist ihnen wohl gewiß!
Alles, was aus den USA kommt ist ja immer das Beste – siehe D. Trump.

#16 |
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Ich möchte noch ergänzen, dass man mit dem mittleren Blutdruck unabhängig von arteriosklerotischen Veränderungen wird. Bekanntlich steigt ja der systolische Blutdruck in den peripheren Gefäßen natürlicherweise an, während der diastolische abfällt, der Mitteldruck bleibt gleich (s. z. B. Keidel, Lehrbuch der Physiologie). Ein Blutdruck von z. B. 130/110 ist gefährlicher als ein solcher von 150/80: Mitteldruck ca. 117 mmHg bzw. 103 mmHg. Wenn man schon Grenzwerte festlegt, dann sollten die sich auf den mittleren Blutdruck beziehen. Bei den aktuellen computerisierten Blutdruckmessgeräten sollte es doch ein Leichtes sein, auch den mittleren Blutdruck anzuzeigen.
Und wie sieht es mit der Risikoreduktion aus? Zahlen werden nicht genannt, keine relativen und schon gar nicht absoluten Zahlen, z. B. Häufigkeit von Schlaganfällen/10.000 Probanden, natürlich auch keine NNT (number needed to treat). Und was macht die Senkung des systolischen Blutdrucks bei Patienten mit Stenosen der Hirn-versorgenden Arterien? Ich habe da Bedenken. Es ist ja bekannt, dass bei ischämischen Hirninfarkten der Blutdruck nicht zu stark gesenkt werden darf.

#15 |
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Ernährungswissenschaftler / Ökotrophologe

Bei vielen Bluthochdruckpatienten kann man durch Magnesiumsupplementierung von 300-400 mg/Tag Antihypertonika einsparen. Bei Patienten mit einem systolischen Blutdruck zwischen 120 und 140 mmHg wäre m.E. eine solche Nahrungsergänzung eine sinnvolle Einzelmaßnahme.

Was die betagten Patienten betrifft: In der Epidemiologie kennt man das Konzept der “competing causes of deaths”, das gerade Maßnahmen mit dem Ziel der langfristigen und dabei marginalen Risikosenkung bei älteren Patienten wenig sinnvoll erscheinen lässt, wie Dr. Schätzler fundiert ausführt.

#14 |
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Ich verstehe nicht, warum hier nur auf den systolischen Blutdruck abgehoben wird. Ich habe während meines Studiums (vor 40 Jahren) gelernt, dass nicht der systolische Blutdruck, sondern der mittlere Blutdruck ((1*RRsyst+2*RRdiast.)/3) entscheidend ist. Diesen zu berechnen, war wohl zu aufwändig. Deshalb kann ich mit der Studie überhaupt nichts anfangen. 120/80 bei älteren Patienten erscheint mir völlig unrealistisch und dürfte mehr schaden als helfen.

#13 |
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Gertraud Schmid
Gertraud Schmid

Wissenschaftlich betrachtet müsste man den off-Label-use ausdehnen auf
Patientengruppen, die durch das Studienprotokoll von der Studie ausgeschlossen worden sind.

#12 |
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Gertraud Schmid
Gertraud Schmid

Danke für diesen aufschlussreichen Artikel, insbesondere für den Beitrag von ärztlichem Direktor Herrn Dr. Bauer.

Die Blutdruckmessung beinhaltet Fehlermöglichkeiten, die ausgeschlossen werden sollten. Ist die Armmanschette zu klein für den Armumfang, werden falsch hohe Werte gemessen. Vor der Messung sollte man 5 Min. ruhig sitzen.

#11 |
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Nichtmedizinische Berufe

Na ja, man schämt sich fast, das hier noch zu schreiben,aber vor gut 50 oder mehr Jahren galt die Ansicht und Regel, dass wer 180 mm/Hg Systole hatte, dass der erst gut drauf damit sein konnte, damit sein Hirn genug Blut erhielt und somit schaffen konnte:So wuchs auch ich selbst auf.Das Problem hierzu ist eigentlich nicht irgendeine statistische Wahrscheinlichkeit zur Hypertonie:Es könnten ja wenige Einzelfälle gut damit zurechtgekommen sein: Was ich freilich sehr anzweifle, ist, dass daraus generalisiert werden dürfte.Ich merke, dass bei zu niedrigemBlutdruck Anteriebskräfte fehlen: Und werde zugleich dazu sagen müssen, dass Hypertonie mit Hyperaktivität (im Sinne von Stress) einhergehen könnte:Also so, als würde die Dampflokomotive, wenn man ihr nicht stark genug mit glühender Kohle einheizte, kaum noch weiter kommen. Mäßigung in mentaler Hinsicht wird geboten sein: Las ich nicht schon neulicvh wieder die Schleiferei bei der Bundewehr, in Pfaffenhofen oder so? wo ein Geschleifter Azubi-Soldat kollabierte und schließlich verstarb?Wie oft soll Schonungslosigkeit herrschen?Schleifere aus einem Mangel an Ur-Einsicht war leider auch mal bekannt aus Nagold, damals hieß ein großer Zeitungsartikel: Wie Nagold zur Schleiferstadt wurde.Adresse:
https://www.schwarzwaelder-bote.de/inhalt.nagold-wie-nagold-zur-schleiferstadt-wurde.4b01dca7-14da-438c-b379-038190475720.html
Tut mir leicht weh, dass ich aus dieser Kasernen-Nähe -herkomme.
Also übertreiben darf masn es nicht: Aber zwingende schwere Symptome einfach fahrlässig übergehen, das wollen wir noch weniger.
Eine hohe Verantwortung bis über Tod oder Leben ergeht hier an uns.

#10 |
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Heilpraktikerin

Ich stehe auf Prof. G. Schettlers “Erfordernishochdruck”, da stimmt die Konzentrationsfähigkeit, der Schwindel fehlt und der Mittagsschlaf fällt auch kürzer aus.

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Weitere medizinische Berufe

Ich hatte vor 25 Jahren einen Herzinfarkt in der Intensivstation, der dort sofort behandelt wurde.
Das damalige Krankenhaus und mein Hausarzt meine also vor 25 Jahren schon 120 /75 oder gar 115 wären besser als höher.
Waren diese Ärzte der Zeit voraus? Seit dem fahre ich meinen Blutdruck mit ~ 120 / 65. Habe inzwischen 10 Kg abgenommen und kann damit auch weniger einnehmen. Bin inzwischen 80 Jahre alt

#8 |
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Dipl. Sportwissenschaftler Wolfgang Scheer
Dipl. Sportwissenschaftler Wolfgang Scheer

125/80 -Vorsicht hochnormal! – Die neue Leitlinie macht´s möglich.
Bitte Bettruhe, keinen Stress und sagen sie´s weiter. Auch der Nachbar könnte betroffen sein. Nicht, das er auf ein Mal tot umfällt und sie hätten ihn nicht gewarnt.
Scherz beiseite: Man muss nicht alles mitmachen was aus USA kommt. Es ist wie mit der Statistik. Auch da ist es ja so, dass man keiner trauen soll, die man nicht selber gefälscht hat.
Per Pinselstrich ca. 40 Millionen Bluthochdruckerkrankte in Deutschland? Wenn es in USA nicht schon umgesetzt wäre: Eigentlich unglaublich was so alles möglich ist.

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Dr. med.sin. Gunter Neeb
Dr. med.sin. Gunter Neeb

Wenn wir noch ein Jahrzehnt zurückgehen, finden wir bei betagten Senioren sogar 160/95 als akzeptabel: Kleines Diagnostikon (1953-1979) Prof. Max Bärschneider. Heute würde der Arme für solche Werte geteert und gefedert. Lag man demnach früher so falsch?

#6 |
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ca. 1964 habe ich in HD bei Gotthart Schettler den “Erfordernishochdruck” gelehrt bekommen. Mittlerweile nutze ich ihn am eigenen Leibe. Alsdann; Es gelte 140/80

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Eva Kurzweil
Eva Kurzweil

So manche Studie kann auch durch gesunden Menschenverstand ersetzt werden!
Der schnöde Mammon ruft halt immer wieder…….

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Dr. med. Ernest Schell
Dr. med. Ernest Schell

Dass die Studie auf Selbstmessungen beruht ist kein methodischer Mangel. Über die Aussage, dass manche den statistischen Effekt nicht erleben werden, darf man schmunzeln, denn das ist normal und immer so. Es ist durchaus möglich, dass die Anpassung der Normalwerte nicht angebracht ist, dies darf jedoch nicht auf Spekulationen beruhen sondern muß mit Studien nachgewiesen werden. Daher sollten bis zum gegenteiligen Beweis die neuen Werte als Regel gelten, von der in begründeten Fällen abgesehen werden kann entsprechend einer individualisierten Therapie.

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Heilpraktiker

Danke, Herr Dr. Schätzler für den fundierten Kommentar, Sie sprechen mir aus der Seele.

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Seltsamer “Hype” um SPRINT mit unzulässig verallgemeinernden Schlussfolgerungen!
Die mit falschen Vorschusslorbeeren “gehypte” SPRINT-Studie arbeitete mit unkritisch-naivem Empirismus. Auf der Grundlage einer praxisfernen, automatisierten und interaktionsfreien Messmethode sollte Bluthochdruck-Patienten ein neuer systolischer RR-Zielwert von 120 mm Hg statt bisher 140 mm Hg vorgeben werden. Aber ob als Ergebnis der SPRINT-STUDIE generalisierend: “Niedrigere Blutdruckziele auch im hohen Alter sinnvoll”, wie zum Beispiel im Deutschen Ärzteblatt, gelten sollte, ist m. E. eine wissenschaftliche Irreführung (“scientific misconduct”).
Extrem viele Ausschlusskriterien existierten, welche insbesondere die reale Welt unserer ä l t e r e n hypertensiologisch betreuten Patienten gar nicht abbilden konnte. Es gab eine “Holzklasse” von Patienten, die gemäß US-Leitlinien primär nur mit Saluretika mehr recht als schlecht und mit Blutdrucksenkung bis 140/80 mm Hg austherapiert wurden [“Chlorthalidone was encouraged as the primary thiazide-type diuretic”].
Und es gab eine “Luxusklasse”, welche um das Ziel der Blutdrucksenkung bis 120/80 zu erreichen, zusätzlich mit Schleifendiuretika, Betablockern [“loop diuretics (for participants with advanced chronic kidney disease), and beta-adrenergic blockers (for those with coronary artery disease)”] und mit Amlodipin [“amlodipine as the preferred calcium-channel blocker”] behandelt wurde.
Doch damit nicht genug: Zusätzlich wurde der in Deutschland nicht gebräuchliche AT1-Rezeptor-Blocker Azilsartan ggf. in Kombination mit Chlothalidon von TAKEDA® gesponsert: „Azilsartan [Edarbi®] and azilsartan combined with chlorthalidone were donated by Takeda Pharmaceuticals International and Arbor Pharmaceuticals; neither company had any other role in the study.“
Bei US-Leitlinien in der Hypertonie-Behandlung muss man die primäre Saluretika-Monotherapie unter anderem deshalb berücksichtigen, weil bei vielen schwarzen Afroamerikanern die RAS-Blockade im Renin-Angiotensin6-System mit ACE-Hemmern (Angiotensin-Converting-Enzyme) oder AT1-Rezeptor-Blockern zum Teil aus genetischen Gründen nicht funktionieren kann.
Als Erstlinien-Behandlung ist das aber in Europa und Asien wegen Nebenwirkungen und fehlender langfristiger Adhärenz bzw. Compliance nicht umsetzbar.
Diabetiker waren an SPRINT grundsätzlich n i c h t beteiligt. Dafür seien die ACCORD- und ADVANCE-Studien mit Typ-2-Diabetikern zuständig gewesen, behaupten die Autoren und Interpretatoren von SPRINT, welche allerdings bei moderater Blutdrucksenkung mit RR-Werten nur bis 140/90 mmHg und moderatem Typ-2-Diabetes-Management ein günstigeres Outcome im Gegensatz zu SPRINT zeigten.
Diese Fakten wurden in der euphorischen National Institutes of Health (NIH) Publikation mit dem Titel: „Landmark NIH study shows intensive blood pressure management may save lives“ nicht mal ansatzweise erwähnt oder ausdiskutiert.
„Lower blood pressure target greatly reduces cardiovascular complications and deaths in older adults: High blood pressure, or hypertension, is a leading risk factor for heart disease, stroke, kidney failure, and other health problems. An estimated 1 in 3 people in the United States has high blood pressure“ ließ eine Fülle wesentlich entscheidender Faktoren, einschließlich Typ-2-Diabetes-Ausschluss, einfach weg.
Für die SPRINT-Studie hatte man zum Beispiel explizit Rollstuhlfahrer, Pflegeheim-, Grad 3-Hypertonie-, therapieresistente Hypertonie-, Schlaganfall- und Diabetespatienten bzw. sogar Orthostase-Syndrome ausgeschlossen. Die Liste der Ausschluss-Positionen umfasst insgesamt 20 Einzelpunkte: Angefangen mit fehlender Adhärenz/Compliance, Zustand nach ACS, Myokardinfarkt und PCI angefangen, bis zu Zystennieren, Glomerulonephritis, Herzinsuffizienz mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion kleiner 35 %, zu dickem oder zu dünnem Armumfang, Krebsdiagnose und –therapie innerhalb der letzten 2 Jahre, Alkoholabusus, Umzugsplänen, unbeabsichtigtem Gewichtsverlust von mehr als 10 %. Um nur einige Items zu nennen…
Der mittlere SPRINT-Follow-up betrug nur 3,3 Jahre. Danach wurde die Studie unverständlicherweise abgebrochen, obwohl eine medikamentöse Blutdrucksenkung typischerweise eine lebenslange Intervention bedeutet bzw. der in SPRINT detektierte Morbiditäts- und Mortalitätsunterschied auch mit dem unterschiedlichen Interventionsniveau der Blutdruckkontrolle [„Intensive versus Standard Blood-Pressure Control“] erklärt werden konnte.
Die SPRINT-Studie hielt sich aber gar nicht lange damit auf zu differenzieren, mit welchen Antihypertensiva im Detail denn nun die Intensivbehandlungs-Gruppe therapiert wurde, bzw. welche Medikamente im Standard-Therapie-Arm denn vornehmlich weggelassen wurden. [“All major classes of antihypertensive agents were included in the formulary and were provided at no cost to the participants. SPRINT investigators could also prescribe other antihypertensive medications (not provided by the study). The protocol encouraged, but did not mandate, the use of drug classes with the strongest evidence for reduction in cardiovascular outcomes, including thiazide-type diuretics (encouraged as the first-line agent), loop diuretics (for participants with advanced chronic kidney disease), and beta-adrenergic blockers (for those with coronary artery disease). Chlorthalidone was encouraged as the primary thiazide-type diuretic, and amlodipine as the preferred calcium-channel blocker”].
Zusammengefasst besteht meiner Meinung nach der hochgradige Verdacht, dass es sich bei der im Intensiv-Behandlungsarm forcierten SPRINT-Blutdrucksenkung um reine Surrogat-Ergebnisse handelt. Die RR-Messungen waren nur Surrogat-Parameter, die vordergründig belegen sollten, dass die Blutdrucksenkung bis 120/80 mm Hg das eigentliche Ziel gewesen sei. In Wahrheit bestand das Intensiv-Blutdruckmanagement aus Kombinationen von Anthypertensiva (Polypharmazie) mit vasoaktiven, perfusionssteigernden, Kardio-, Nephro- und Schlaganfall-protektiven Substanzen. Und nur deshalb profitierte die “Luxusklasse” bei größerem Medikamenten-Einsatz, niedrigeren RR-Werten und besserer Morbidität bzw. Mortalität. Die nach Ausschlusskriterien übrig gebliebenen, wenigen Senioren waren nicht mehr repräsentativ.
Es ist im SPRINT-Studientext naheliegend und plausibel, dass die Standard-Blutdrucksenkung überwiegend als Thiazid-Monotherapie mit „Chlorthalidone” erfolgte und präferiert wurde [„including thiazide-type diuretics (encouraged as the first-line agent)“]. Ein relativer Kalium-Verlust mit schlechterem kardiopulmonalen und zerebralen Outcome wurde damit langfristig in Kauf genommen. Für Chlorthalidon, bzw. die gesamte Thiazid-Diuretika-Gruppe insgesamt, gibt es auch keinen Nachweis von vasoaktiven, perfusionssteigernden Wirkungen bzw. direkter Kardio-, Nephro- und Schlaganfall-Protektion.
Bei der SPRINT-Studie muss vor unzulässiger Verallgemeinerung der methodisch konstruierten Studienergebnisse gewarnt werden. Sie ist m. E. wissenschafts- und erkenntnistheoretisch unbrauchbar.

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