ALS: Kein Land in Sicht

9. April 2010
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Künstler Jörg Immendorff starb daran, ebenso US-Baseballstar Ludwig „Lou“ Gehrig. Die Rede ist von Amyotropher Lateralsklerose, einer neurodegenerativen Erkrankung, bei der es viele Therapieansätze gibt, aber noch keine kausale Behandlung.

Statistisch gesehen beträgt die Überlebenszeit der ALS-Patienten nach Diagnosestellung drei Jahre. Bei etwa 10 Prozent der Erkrankten verlängert sich diese Zeit auf mehr als 5, und bei 5 Prozent auf mehr als 10 Jahre. Mit Riluzol – in Deutschland seit 1996 auf dem Markt – gibt es weltweit bislang nur ein Medikament, das zur Behandlung bei Amyotropher Lateralsklerose (ALS) zugelassen ist. Doch Riluzol kann zwar den Krankheitsverlauf, vor allem in der Frühphase, verzögern, aber nicht stoppen. Der Markt für neue Medikament wird daher vom Marktforschungsunternehmen „GlobalData“ als „lukrativ“ eingeschätzt.

Die ALS tritt weltweit auf, ist jedoch selten. Von 100 000 Menschen erkranken pro Jahr etwa ein bis drei neu an ALS. Die Prävalenz wird mit 3 bis 8 pro 100 000 angegeben. Bei Männern tritt die ALS häufiger auf als bei Frauen (1,5:1). Die meisten Patienten erkranken zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr, selten betroffen sind Patienten zwischen 20 und 30 Jahren. Nur bei 5-10 Prozent tritt die Krankheit familiär auf. Auffallend häufig scheint die ALS bei Fußballspielern zu sein. Die ALS ist weltweit etwa vergleichbar häufig, es gibt hiervon aber Ausnahmen. So ist eine Variante der Erkrankung, die außer Symptomen einer ALS auch Symptome eines Parkinson-Syndroms sowie einer Demenz bietet, besonders häufig auf Pazifik-Inseln. Da es sich bei den betroffenen Populationen um voneinander genetisch unabhängige Populationen handelt, werden auch Umweltfaktoren als Ursache diskutiert.

Die Pathogenese der ALS ist nach Angaben von Privatdozent Martin Hecht ungeklärt. Es gebe gute Belege für eine Beteiligung unter anderem von Glutamat-vermittelten neuronalen Schäden, oxidativem Stress, Mitochondrien-Dysfunktionen und auch Apoptose, erklärt der ALS-Experte und Chefarzt der Neurologischen Klinik am BKH-Kaufbeuren. Hecht betreibt eine spezielle Webseite zur ALS. Ursachen sind bisher nur wenige bekannt – die wichtigsten sind die für nur etwa 1 Prozent der Erkrankungen ursächlichen Mutationen im Gen der zytosolischen Cu/Zn-Superoxiddismutase (Cu/Zn SOD). Für eine immer wieder diskutierte virale Ursache gibt es keine Belege.

Verlauf der ALS nicht vorhersagbar

Der Krankheit kann völlig unterschiedlich beginnen und verlaufen. Meist beginnt sie schleichend, was eine frühe Diagnose erschwert. Der Verlauf ist nicht vorhersagbar. Häufig fallen zuerst „Ungeschicklichkeiten“ im Alltag auf, etwa häufiges Stolpern. Möglich, aber seltener ist auch ein Beginn mit Schluck– und Sprechstörungen. Charakteristisch sind schmerzlose Paresen plus Spastik, wobei alle Muskelgruppen betroffen sein können – mit Ausnahme der Augenmuskeln, der Schließmuskeln sowie der Herzmuskulatur. Typisch sind auch unwillkürliche, oft sichtbare Zuckungen innerhalb der Muskeln. Diese Zuckungen sind schmerzfrei und unbedenklich. Weitere Folge der Muskelatrophie ist eine allgemeine Kraftlosigkeit – auch bevor eindeutig Lähmungen feststellbar sind. Beim bulbären Verlauf mit Schluck- und Sprechstörung essen die Patienten sehr langsam, verlieren an Gewicht, husten während und nach dem Essen. Oft kommt es zu Speichelfluss. Folge der Dysphagie ist immer wieder eine Aspirations-Pneumonie. Häufig haben die Patienten auch Laryngospasmen. Zudem kann – bedingt durch Muskelkrämpfe – ungewolltes Weinen oder Lachen auftreten. Die zunehmende Lähmung der Atemmuskulatur ist ein weiteres Symptom.

Ein diagnostisches Verfahren nie ausreichend

Bei gesicherter Diagnose ist eine frühe Aufklärung der Patienten und Angehörigen notwendig. Allerdings sollten, so die Empfehlung in den aktuellen Leitlinien, „prognostische Aussagen nur mit der gebotenen Vorsicht gemacht und gegebenenfalls von einer Verlaufsbeobachtung abhängig gemacht werden“. Bis zur sicheren ALS-Diagnose sind auf jeden Fall verschiedene Untersuchungen nötig. Eine einzelne Untersuchungsmethode reicht nicht. Ziel ist, Krankheiten auszuschließen, die der ALS ähnlich sind, etwa andere Muskelerkrankungen.

Angezeigt sind außer der klinischen Untersuchung:

  • Neurophysiologische Untersuchungen,
  • MRT-Untersuchung,
  • Blutuntersuchungen, um etwa Hinweise auf eine Schilddrüsenerkrankung zu finden,
  • Liquoranalysen zum Nachweis von Entzündungen, Gewebeproben aus der Bein- oder Armuskulatur für Untersuchungen auf ALS-ähnliche Muskelkrankheiten,
  • neuropsychologische Tests sind bei Demenz-Verdacht indiziert, genetische Untersuchungen primär von wissenschaftlichem Interesse

Nur ein ALS-Medikament und keine Kausaltherapie

Die neuroprotektiven Ansätze sind nur im Fall von Riluzol in kontrollierten Studien belegt. Der Glutamatantagonist erhöht die Chance, das erste Therapiejahr zu überleben, um bis zu 12 Prozent. Eine retrospektive Studie hat ergeben, dass ein früherer Einsatz die Neuronen-Degeneration bremst. Nach retrospektiven Analysen liegt der lebensverlängernde Effekt zwischen 6 und 20 Monaten. Hoffnungen werden bei der ALS wie anderen neurodegenerativen Krankheiten auch auf weitere Substanzen mit anti-glutamatergem Wirkmechanismus gesetzt, etwa Gabapentin, Lamotrigin, verzweigtkettige Aminosäuren, Dextrometophan und Topiramat. Bislang konnte aber kein positiver klinischer Effekt bei ALS festgestellt werden.

Darüber hinaus gibt es mehrere beim Tier (Cu/Zn SOD-Modell) erfolgreiche neuroprotektive Strategien, aber keine sind bei Menschen ausreichend belegt. Auch Antioxidanzien (Vitamin E) und Kreatin haben sich als unwirksam erwiesen. Aufgrund einer Lebensverlängerung transgener Mäuse wurde Kreatin zunächst befürwortet. Die erste fertige kontrollierte Studie bei ALS-Patienten ergab jedoch keinen Nutzen. Zwei weitere Kreatin-Studien sollen noch laufen. Getestet wird auch das Antioxidans Coenzym Q10, zu dem es bereits ein paar positive Daten gibt.

Erfolglos waren bisher auch klinische Studien mit Nervenwachstumsfaktoren. Nur für IGF-1 wurde eine Verlangsamung funktioneller Störungen gezeigt. Die Ergebnisse konnten jedoch nicht wiederholt werden. Eine große, dritte Studie wurde begonnen. Positive, vorläufige Ergebnisse einer Phase-II-Studie mit dem Wachstumsfaktor VEGF wurden Ende 2009 vorgestellt. Endgültige Daten werden laut Hersteller Sangamo BioSciences in der zweiten Hälfte dieses Jahres erwartet.

Positive Effekte wurden im transgenen Tiermodell durch die Apoptose-Hemmer Bcl-2 und zVAD-fmk beschrieben. Das Antibiotikum Minocyclin wirkt über Hemmung der in der Apoptose involvierten Enzyme Caspase 1 und 3 antiapoptotisch und wirkt im trangenen Tiermodell neuroprotektiv. Minocyclin wird in den USA bei ALS-Patienten getestet, in Europa soll es derzeit Planungen für eine Studie geben. Großes Interesse wecken vor allem Stammzellen. Ein verantwortlicher Einsatz zur ALS-Therapie ist laut Hecht derzeit jedoch nicht vorhanden. Erschreckenderweise gebe es dennoch – überwiegend kommerziell motivierte – Angebote.

Patienten-Willen stets respektieren!

Entscheidend ist die symptomatische Behandlung einschließlich Pneumonie- und auch Thrombose-Prophylaxe. Grundlage der symptomatischen Behandlung ist die Physiotherapie, kombiniert mit Logopädie und Ergotherapie. Die Medikation, etwa bei Depressionen und Schmerzen, sowie Hilfsmittel können bei Bedarf rasch ergänzt werden. Dagegen erfordern PEG-Sonde, die frühzeitig angelegt werden sollte, und maschinelle Atemunterstützung, rechtzeitige Aufklärung und Beratung. Mit einer Patientenverfügung kann ein Patient sicher stellen, dass ab einer kritischen Atemsituation seine Entscheidung bekannt ist und respektiert wird (etwa keine Notfallintubation). Beachtet werden sollte auch die Situation der pflegenden Angehörigen, deren Belastung stetig zunimmt. Hilfe bietet die Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke an.

Mehr Hilfe anzubieten für Patienten, Angehörigen und behandelnde Ärzte ist auch das Hauptziel eines telemedizinischen Projekts an der Charité in Berlin. Hierfür wird eine spezielle Internetplattform für die „Durchführung kontrollierter Arzneimittelstudien auf Basis einer telemedizinischen Betreuung der Patienten im häuslichen Umfeld und auf Reisen aufgebaut. Die Internetplattform soll deutschlandweit zum Einsatz kommen und den behandelnden Ärzten eine kompetente Entscheidungsunterstützung bieten. Außer vielen Sachinformationen bietet auch die Web-Seite der ALS-kranken Journalistin Sandra Schadek einen intensiven Einblick in das Leben einer Betroffenen und eine seelische Unterstützung im persönlichen Umgang mit der tödlichen Erkrankung. Schadek: „Es ist wichtig, der ALS nicht kampflos das Feld zu überlassen.“ Denn, so ihr Motto: „Wer kämpft, kann verlieren. Wer nicht kämpft, hat schon verloren.“

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Allgemein

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1 Kommentar:

Dr. Kurt Suwelack
Dr. Kurt Suwelack

Sterbehilfe
von Dr.Kurt Suwelack am 15.04.2009 18:26:32
geändert am 15.04.2009 18:32:53
geändert am 15.04.2009 18:35:29
geändert am 16.04.2009 17:05:38

Vor einigen Jahren habe ich mich in einem Leserbrief mit der Frage auseinandergesetzt und neben z.T. heftiger Kritik aus ärztlichen und klerikalen Kreisen ,auf meine e-mails an Beteiligte der politischen Diskussion kaum eine Antwort erhalten.
Ich meine, dass Palliativ- und Schmerzmedizin , deren Nutrzen unbestritten ist, nicht die letzte Alternative in verzweifelt aussichtlosen Situationen sein kann In der Klinik, in jüngster Zeit auch im privaten Umfeld habe ich oft genug erlebt, wie unerträglich das Leid , die Angst, in Endphasen cerebraler und analoger Erkrankungen sein kann. Dass ich einem Freund, einem namhaften entfernt lebenden und dort kompetent behandelten Philosophen angesichts der zunehmenden Ateminsuffizienz bei ALS und die letzte Hilfe , die S. Freud zuteil wurde, versagt habe, ist mir noch heute ein quälender Gedanke. Mich hat die Vorstellung der mutmasslich schrecklich einsamen Not von locked in Patienten stets sehr belastet.Sollte es nicht angesichts des oft erkennbar eindeutigen Wunsches so Betroffener die Möglichkeit geben, dem zu entsprechen? Ich denke, dass man den kritisierten belgischen oder holländ.Kollegen , von denen ich einige kenne bzw.kannte, die fachliche und humane Kompetenz nicht absprechen darf. In einer von mit begleiteten Männerkrebsgruppe hat neulich ein jüngerer, inzwischen auch gestorbener Holländer sehr zum Befremden einiger Teilnehmer vom Sterben der Mutter im Kreise der Familie, begleitet von 2 Ärzten berichtet– und schliesslich Zustimmung aller gefunden.Ich weiss, das wir uns hierzulande angesichts der noch schwelenden Euthanasiediskussion schwer tun, wohl auch wegen der ” zwanghaften” Züge unseres Nationalcharakters- Dass prominente Berufsvertreter bei der nachgewiesen grossen Zahl von Ärzten, die dem positiv gegenüberstehen , deren Meinung und Sorgen als unärztlich abqualifizieren , ist für mich schwer verständlich.

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