Hernienchirurgie: Einbruch in der Leistengegend

3. April 2013
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Jahr für Jahr erleiden in Deutschland 250.000 Menschen einen Leistenbruch. Chirurgen haben sich intensiv mit dem Thema befasst. Sie diskutieren, ob generell operiert werden sollte und – falls ja – welche minimalinvasive Technik die besten Resultate bringt.

Schwache Bauchwand, starker, chronischer Husten oder Schwangerschaften – ein Leistenbruch kann viele Ursachen haben. Obwohl hernienchirurgische Eingriffe mittlerweile Routine sind, klagen viele Patienten postoperativ über Schmerzen. Hinzu kommen Rezidive beziehungsweise Komplikationen. Über die Frage, ob immer zum Skalpell gegriffen werden muss, streiten Experten mit großer Leidenschaft.

Sonografie statt Chirurgie

Eine OP ist umgehend erforderlich, sollten Darmschlingen im Leistenkanal eingeklemmt werden. Wie die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) berichtet, könnten zahlreiche Eingriffe jedoch vermieden werden. Wichtig ist, mögliche Risiken rechtzeitig abzuschätzen. Dazu untersuchten Hamburger Ärzte rund 7.000 Hernie-Patienten. Von ihnen wurden knapp 3.200 in eine retrospektive Beobachtungsstudie aufgenommen und nach verschiedenen Typen klassifiziert. Sonografisch fanden die Autoren bei 23 Prozent den Typ A (Beulenform), bei 55 Prozent den Typ B (Röhrenform) sowie bei 22 Prozent den Typ C (Sanduhrform).

Ohne Beschwerden sei eine OP bei Typ A oder B nicht zwingend erforderlich, heißt es weiter. Lediglich Typ C müsse dringend behandelt werden. Mit dieser einfachen “Triage” ließen sich pro Jahr fast 30.000 Eingriffe vermeiden. Im besten Falle würden Patienten wieder nach Hause geschickt – mit dem Ratschlag, zwölf Monate später den nächsten Routinetermin wahrzunehmen. Notfalleingriffe mussten die Autoren nach entsprechender Sichtung in keinem einzigen Fall durchführen.

Abwarten oder aufschneiden?

Die Veröffentlichung führte in Fachkreisen zu kontroversen Debatten. Allein aus Hernientypen wie der “Beule” oder der “Röhre” ein vermindertes Risiko möglicher Komplikationen abzuleiten und nur bei “Sanduhr”-Formen zum Skalpell zu greifen, erschien vielen Kollegen doch etwas gewagt. Auch löst nur eine chirurgische Intervention das Problem – konservative Therapien unterstützen allenfalls, können aber in so manchen Fall die Lebensqualität nur geringfügig verbessern. Falls Chirurgen abwarten, riskieren sie nicht nur eine Inkarzeration. Möglicherweise gestalten sich spätere Eingriffe durch Verwachsungen auch deutlich aufwändiger. Dem gegenüber stehen – wenn auch geringe – Risiken des Eingriffs bei multimorbiden Patienten.

Zwei Techniken, ein Ziel

Entscheiden sich Chirurgen zur OP, stehen unter anderem zwei minimalinvasive Verfahren zur Auswahl: die transabdominale präperitoneale Netzimplantation (TAPP) sowie die total-extraperitoneale Plastik (TEP). Bei der TAPP-Technik eröffnen Chirurgen die Bauchhöhle und lösen den Bruchsack aus der Bruchpforte. Zur Stabilisation dient ein Kunststoffnetz, das mit Clips oder Fibrinkleber fixiert wird. Im Gegensatz dazu erfolgt bei einer TEP der Zugang unterhalb der Bauchhöhle. Ein Operateur legt den Bruchsack endoskopisch frei und verlagert diesen zurück in die Bauchhöhle. Auch hier kommt Kunststoffgewebe zum Einsatz. Dieses wird nur durch den Druck des Bauchinnenraums und den Gegendruck der Muskeln fixiert. Mehrere wissenschaftliche Arbeiten haben jetzt die Frage untersucht, inwieweit minimalinvasive TAPP- und TEP-Verfahren hinsichtlich des Ergebnisses vergleichbar sind.

TAPP klar im Vorteil…

Ärzte werteten Daten der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Laparo- und Thorakoskopische Chirurgie aus. Insgesamt wurden 4.552 Personen mit Leistenbruch in eine prospektive Kohortenstudie aufgenommen, 3.457 erhielten eine TEP sowie 1.095 eine TAPP. Dabei hatten Patienten unter TEP eine signifikant höhere Rate an Komplikationen während des Eingriffs (1,9 Prozent bei TEP versus 0,9 Prozent bei TAPP) beziehungsweise danach (2,3 Prozent versus 0,8 Prozent). Allerdings mussten Patienten mit TAPP postoperativ länger im Krankenhaus bleiben (2,9 Tage bei TAPP versus 2,3 Tage bei TEP). Die Operationszeiten selbst waren unter TEP geringfügig länger. Ärzte mussten während des Eingriffs verschieden oft von minimal invasiven zu offenen Verfahren wechseln. Diese sogenannte Konversion war unter TEP bei 1,0 Prozent aller Patienten erforderlich – im Vergleich zu 0,2 Prozent unter TAPP. Darauf schlussfolgern die Autoren, die TAPP-Technik sei bei Patienten mit einseitigem Leistenbruch besser als die TEP-Methode.

…oder doch gleichwertig zu TEP?

Die Ergebnisse erstaunen, da zahlreiche ältere Studien beiden Verfahren nahezu gleiche Qualitäten bescheinigt hatten. In Deutschland liefert das Register Herniamed jetzt weitere Daten. Bis Ende September 2012 hatten Kollegen Daten zu mehr als 50.000 Hernien-OPs online gemeldet, inklusive 4.583 TEP- und 8.220 TAPP-OPs bei einseitigen Leistenhernien. Die Ergebnisse sollen maximal zehn Jahre nachverfolgt werden. Anders als bei der Schweizer Kohortenstudie zeigten sich hier keine signifikanten Unterschiede bei intraoperativen Komplikationen (1,5 Prozent bei TEP versus 1,65 Prozent bei TAPP).

Interessant ist allerdings die deutlich höhere Rate an postoperativen Komplikationen unter TAPP (4,35 Prozent versus 1,8 Prozent bei TEP). Dieser Unterschied ergibt sich primär durch häufiger auftretende Serome (TAPP 3,38 Prozent versus TEP 0,52 Prozent). Ärzte würden der Verringerung von Kavitäten noch zu wenig Aufmerksamkeit widmen, kommentieren die Autoren ihre Zahlen. Sie fordern eine stärkere Orientierung an Leitlinien der International Endohernia Society. Die Zahl an Reoperationen war wiederum vergleichbar (TAPP 0,98 Prozent versus TEP 0,81 Prozent). Aus der Perspektive intraoperativer oder postoperativer Risiken bestehe jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen TAPP und TEP, so das Fazit.

Langfristig ohne Leiden

Nahezu zeitgleich untersuchten Kollegen aus Indien mit einer kleinen prospektiven, randomisierten Studie, wie es um die langfristigen Ergebnisse von TAPP und TEP bestellt ist. Sie wiesen 160 Patienten mit Leistenhernie randomisiert einer TAPP- oder TEP-Gruppe zu. Nach der OP sollten sie Schmerzen auf der visuellen Analogskala bewerten. Ihre Lebensqualität wurde über Fragebögen des Typs “SF-36v2™ Health Survey Scoring Demonstration” im Zeitraum von Tagen bis Monaten erfasst. Nach TAPP klagten Betroffene zwar akut über stärkere Beschwerden. Langfristig unterschieden sich die Resultate weder hinsichtlich der Beschwerden noch hinsichtlich ihrer Verbesserung der Lebensqualität. Auch die Zeit, bis normale Tätigkeiten in Beruf und Freizeit wieder verrichtet werden konnten, erwies sich als vergleichbar. In beiden Fällen bestand ein enger Zusammenhang zwischen präoperativen und postoperativen Beschwerden.

Keine Frage der Methode

Ob TAPP oder TEP – die Datenlage zeigt unterschiedliche Facetten beider Techniken. Letztlich bleibt ein Parameter außen vor: die Erfahrung des Operateurs. Deshalb bietet Herniamed ein mehrstufiges Zertifizierungsverfahren an – vom Prädikat “qualitätsgesicherte Hernienchirurgie” bis zum Kompetenz- oder Referenzzentrum für Hernienchirurgie.

121 Wertungen (4.17 ø)

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13 Kommentare:

Edmund Hill
Edmund Hill

Nach Lilo Cross “Die Cross-Methode” entstehen durch Beckenschiefstand so hohe Kräfte, dass bei Banscheibenproblemen eingebrachte Titanschrauben verbogen wurden. Diese Horizontalkräfte wirken auch postoperativ an der Schwachstelle und können ein Rezidiv begünstigen.

#13 |
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Ärztin

Abgesehen davon, dass es nicht zum Thema Leistenhernie gehört, könnte durch Sceening von Beckenschiefstand und Beinlängendifferenzen im frühen Erwachsenenalter so manche Hüft- und Knieoperation vermieden werden.

#12 |
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Ich kenne noch Zeiten in denen mit Bruchbändern gearbeitet wurde vor Allem bei älten Männern.Gibt es diese Bänd3er heute noch?

#11 |
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Edmund Hill
Edmund Hill

Ohne Überprüfung von Beckenschiefstand und oder Beinlängendifferenz ist jegliche OP zum frühen oder späten Scheitern verurteilt. Die auftretenden Querkräfte zerreissen eine eigentlich gut gelungene Behandlung und eine weitere OP ist nötig. Ob dieses die eigentliche Ursache von Brüchen datstellt ist meines Wissens noch nicht untersucht worden.

#10 |
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Dr. med. Dieter Twardy
Dr. med. Dieter Twardy

Angeblich verlangen die “Leitlinien” bei jeglcher LH-OP die Dokumentation über die Identifikation der div. Nerven und deren ausdrücklicher Schonung um beim -nach wie vor- bezüglich der Genese nicht geklärtem postoperativen Schmerz zumindest diesbezüglich außenvor zu sein. Bei endoskopischen OPs wird kaum geschnitten sondern nur durch Zug getrennt.Den N.genito-fmuralis oder N.ileo-inguinalis bekommt man bei dieser Methode garnicht zu Gesicht. Erfahrungen?

#9 |
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Student der Humanmedizin

Sehr geehrte Kollegen,

der angeführte Link ist hier sicherlich nicht fehl am Platze.

http://www.herniaweb.org/fileadmin/downloads/library/EHS_Guidelines.pdf

Die Reduktion des Infektionsrisikos, der postoperativen Schmerzen, sowie der Zugewinn an Lebensqualität sprechen dennoch für die minimalinvasiven Verfahren.

#8 |
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Dr. Axel Biedermann
Dr. Axel Biedermann

Habe mich selbst vor Jahren bewusst für eine offene OP entschieden-habe einem Freund vor 3 Jahren ebenfalls zur offenen OP geraten,dieser hat sich anders entschieden und ist nach seinem TAPP Eingriff in letzter Sekunde vor dem Verbluten mittels offenem nachoperieren gerettet worden.

#7 |
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Dr. med.univ. Arno Galler
Dr. med.univ. Arno Galler

Den Kassen in Österreich ist es dzt.ziemlich egal wie lange der Pat.stationär ist,da Pauschalbeträge an die Krankenhäuser
fließen.

#6 |
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Mag.Dr. Constantin Cazan
Mag.Dr. Constantin Cazan

In dieser Übersicht, die ganz gut die Probleme aufzeigt, fehlen imho die Arbeiten des indischen Chirurgen Desarda.
Desarda MP (2001) Inguinal herniorrhaphy with an undetached strip of external oblique aponeurosis: a new approach used in 400 patients. Eur J Surg 167:443¿448
Desarda MP (2001) New method of inguinal hernia repair: a new solution. ANZ J Surg 71:241¿244
Jacek Szopinski¿ Stanislaw Dabrowiecki¿Stanislaw Pierscinski¿ Marek Jackowski¿Maciej Jaworski¿ Zbigniew SzufletDesarda Versus Lichtenstein Technique for Primary Inguinal Hernia Treatment: 3-Year Results of a Randomized Clinical Trial World J Surg (2012) 36:984¿992
hth

#5 |
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Ich wäre genau der Patient, der sagt “es ist mir völlig egal wie lange es dauert und wie groß die postoperativen Beschwerden sind, Hauptsache ich habe langfristig nicht das Gefühl mich schonen zu müssen”
Das wäre mal eine Studie für die besagten Finanzartisten: Patientenumfrage.

#4 |
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Dr.med Friedrich Schuster
Dr.med Friedrich Schuster

M.E: GIBT DER ARTIKEL NUR DIE HALBE WAHRHEIT WIEDER:
DASS SICH FÜR DEI MINIMAL-INVASIEVEN METHEODEN NUR AUSGESUCHTE PATIENTEN EIGNEN BELEIBT AUSSEN VOR.(AM BESTEN WÄREN SOLCHE PATIENETEN DIE GAR KEINE OPERATION BRÄUCHTEN)
PATIENTEN MIT GROßEN, SEIT JAHREN BESTEHENDEN BRÜCHEN WERDEN MIT EIN BISSCHEN PLASTIKNETZ ODER EINGEFÜHRTEN “TAMPOS” KAUM DUERHAFT ZU KURIEREN SEIN. GERADE DAS SIND ABER DIE BRÜCHE WIE SIE BEI KÖRPERLICH SCHWER ARBEITENDEN PERSONEN VORKOMMEN UND DIE DIE LEBENQUALITÄT TATSÄCHLICH UND NACHHALTIG BEEINTRÄCHTIGEN: M.E: IST HIER DIE EFAHRUNG UND DAS KÖNNEN DES OPREATEURS WICHTIGER ALS DIE ANGEWANDTE METHODE. DEM PATIENEN WIRD ES AUCH WURSCHT SEIN OB ER 2,3 ODER 2,9 TAGE ODER EINE WOCHE IM KRANKENHAUS VERBRINGEN MUß, WENN ER DAUERHAFT SIENEN BRUCH LOSWIRD. LETENDLICH IST DAS DAS ENTSCHEIDENDE UND NICHT, OB DIE FINANZARTISTEN VON DER KASSE EIN PAAR MARK EINGESPAART HABEN. AUCH DER HERR KOLLEGE KALOTAI SIEHT DAS GANZ RICHTIG: ZERTIFIZIERUNGEN UND TITEL SIND KEINERLEI GWÄHR FÜR DIE DIE FÄHIGKEITEN UND SORGFALT EINES OPERATEURS.

#3 |
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Nachdem die Netze sich für Lichtenstein nicht mehr so gut verkaufen lassen, wird das Geschäft mit TAPP und TEP angekurbelt.
Noch teuerer, noch invasiver, und – das Wichtigste! – für den erlauchten Kreis der “mehrstufig zertifizierten Kollegen” vorbehalten! Alle anderen – die “weniger zertifizierten” aber “besser operierenden” – bleiben schön aussen vor.
Kollegen, seien sie ehrlich: es geht wie immer – um die Pfründe oder besser gesagt – um den Zaster .

#2 |
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Für mich wäre interessant ein Vergleich zu konservativen Methoden wie Shouldice oder Lichtenstein

#1 |
  3


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