Anästhesie: Aufruhr im Schlummerland

22. Januar 2018

Medienberichte über intraoperative Wachheit sorgten bei Patienten für Unsicherheit. So hieß es zum Beispiel: „Probleme während Vollnarkose – Patienten wurden bei OP unruhig“. Anästhesisten fühlten sich durch die Berichterstattung angegriffen. Wie groß ist das Risiko tatsächlich?

Patienten machen sich immer noch viele Gedanken, falls Ärzte eine OP in Allgemeinanästhesie durchführen. Sie fürchten sich unter anderem vor intraoperativen Wachzuständen, bekannt als Awareness. Betroffene nehmen ihre Umwelt mehr oder minder deutlich wahr und können sich im Nachhinein teilweise an den Eingriff erinnern. Laienmedien schürten Mitte Dezember neue Ängste. Was war passiert?

Intraoperative Wachheit

Wie das Uniklinikum Magdeburg berichtet, beobachteten Ärzte bei drei Patienten während der Narkoseeinleitung mit Propofol reflexhafte Bewegungen. Kurz darauf passten sie die Dosis an. Weitere Probleme seien nicht aufgetreten. Auch der Kontakt zum pharmazeutischen Hersteller blieb ohne Erkenntnisgewinn. „B. Braun wurde seinerzeit darüber informiert, dass Patienten bei der Gabe von Propofol aufwachten“, sagte eine Sprecherin des Krankenhauses. „Wir haben daraufhin die Chargendokumentation überprüft und keine Auffälligkeiten festgestellt.“ Und das zuständige Wissenschaftsministerium teilte auf Anfrage mit, es sei kein Fehlverhalten erkennbar.

Prof. Dr. Dr. Thomas Hachenberg, Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Magdeburg, ergänzt: „Intraoperative Wachheit ist ein sehr seltenes Phänomen, wenngleich es für den Patienten ein sehr belastendes Ereignis ist.“ Angaben zur Häufigkeit lägen zwischen ein oder zwei Fällen pro 1.000 Narkosen bis hin zu einem Fall pro 19.000 Narkosen. Bei Kindern sei das Risiko jedoch acht bis zehn Mal höher, berichtet Professor Dr. Petra Bischoff vom Klinikum der Ruhr Universität Bochum.

Als mögliche Risikofaktoren gelten Muskelrelaxanzien, nicht planbare Eingriffe, herzchirurgische OPs und Schnittentbindungen, aber auch der Abusus von Drogen. Personen, die laut Risikoklassifikation in die Kategorien vier (Patienten mit lebensbedrohlicher Erkrankung) oder fünf (moribunde Patienten, die ohne Eingriff wahrscheinlich nicht überleben) fallen, haben auch deutlich häufiger intraoperative Wachzustände. Was können Ärzte dagegen unternehmen?

Experten der American Society of Anesthesiologists empfehlen die isolierte Unterarmtechnik (isolated forearm technique, IFT). Bevor sie Muskelrelaxantien verabreichen, wird eine Blutsperre am Oberarm angelegt, so dass der Unterarm noch bewusst bewegt werden kann. Per Kopfhörer wird der Patient dazu regelmäßig aufgefordert, sich im Falle einer Awareness zu bewegen. Robert D. Sanders von der University of Wisconsin-Madison fand heraus, dass 4,6 Prozent aller Patienten unter Allgemeinanästhesie per IFT reagierten. Seine Kohorte umfasste 260 Patienten.

Technische Systeme könnten mittelfristig eine Alternative zur IFT darstellen. Beim Entropiemonitoring oder beim Bispektralindex analysieren Algorithmen Unregelmäßigkeiten im EEG-Signal. Alle Verfahren haben momentan noch ihre Einschränkungen bei sehr alten Patienten, bei Ketamin oder bei Lachgas.

Aspiration von Mageninhalt

Weitaus gefährlicher als die Awareness ist die Aspiration von Mageninhalt. Britischen Daten zufolge handelt es sich um die häufigste tödliche Anästhesiekomplikation. Grund genug für deutsche Fachgesellschaften, Empfehlungen zu formulieren:

  • Bis zu sechs Stunden vor der Narkoseeinleitung sind kleine Mahlzeiten wie eine Scheibe Weißbrot mit Marmelade oder ein Glas Milch möglich.
  • Klare Flüssigkeiten, also Getränke ohne Schwebstoffe oder ohne emulgierte Fettpartikel, können in kleinen Mengen bis zu zwei Stunden vor Anästhesiebeginn getrunken werden. Dazu zählen beispielsweise Tee oder Kaffee. Ungeeignet sind Getränke mit Milch oder mit Fruchtfleisch-Partikeln als trübe Flüssigkeiten.
  • Oral applizierbare Medikamente dürfen bis kurz vor dem Eingriff mit einem Schluck Wasser eingenommen werden.
  • Neugeborene und Säuglinge dürfen bis zu vier Stunden vor Beginn der Narkoseeinleitung gestillt werden.
  • Eine erhöhte Aspirationsgefahr durch Zigaretten lässt sich weitestgehend ausschließen.

Birgit Larsen von der University of Aarhus liefert neue Argumente gegen die Unterscheidung zwischen klaren und trüben Flüssigkeiten. Sie gab gesunden Probanden Kaffee mit oder ohne Milch. Nach zwei Stunden bestimmte sie das Magenvolumen per MRT, ohne signifikante Unterschiede zu finden. „Die Ergebnisse unterstützen eine Liberalisierung von Milch in Heißgetränken vor geplanten Anästhesien“, konstatiert Larsen.

Aufwachdelir

Selbst nach Ende des Eingriffs kommt es mitunter zu Komplikationen. Das postoperative Delirium geht mit vielfältigen Störungen des Bewusstseins, der Aufmerksamkeit und der Orientierung einher. Patienten müssen länger stationär betreut werden. Mitunter kommt es zur Selbstverletzung und zum eigenmächtigen Entfernen von Kathetern. Die Inzidenz schwankt zwischen 5 und 15 Prozent bei älteren Patienten beziehungsweise zwischen 10 und 80 Prozent bei Kindern.

US-Anästhesisten setzen bei Erwachsenen auf Ketamin-Bolusgaben. Sie berufen sich u.a. auf tierexperimentelle Arbeiten sowie auf eine Cochrane Review. Diese Praxis stellt Michael S. Avidan mit einer randomisierten, doppelt verblindeten Studie infrage. Er randomisierte 672 Patienten in drei Gruppen mit 0,5 mg/kg Ketamin, 1,0 mg/kg Ketamin oder Placebo. Überraschenderweise halluzinierten unter Verum 20 bzw. 28 Prozent, verglichen mit 18 Prozent unter dem Scheinmedikament. Avidan fordert deshalb, die gängige Praxis zu überdenken.

Besser sieht die Sache bei Clonidin nach Vollnarkose mit Sevofluran und Fentanyl aus. Mogens Ydemann von der Uni Kopenhagen nahm 379 Kinder zwischen einem Jahr und fünf Jahren in ihre Studie auf. Sie erhielten intraoperativ Clonidin oder Kochsalzlösung. Unter Verum war ein Aufwachdelir deutlich seltener als unter Placebo, nämlich 25 versus 47 Prozent.

Erhöhte Mortalität

Ist der Patient aufgewacht, drohen in den nächsten Tagen oder Wochen weitere Gefahren. Selbst ohne Auffälligkeiten kommt es bei nicht-kardialen Eingriffen zur Myokardschädigung und zu einer deutlich erhöhten Mortalität. Zwei Forschergruppen zeigen jetzt unabhängig voneinander, dass sich Troponine als Marker eignen. Diese Proteine gelangen ins Blut, sollten Herzmuskelzellen geschädigt werden.

Philip J. Devereaux von der McMaster University im kanadischen Hamilton wertete für eine Beobachtungsstudie Daten von 21.842 Patienten aus. Sie waren im Schnitt 63 Jahre alt und mussten sich aus unterschiedlichen Gründen operieren lassen. Kardiologische Indikationen zählten nicht dazu. Wie Devereaux berichtet, gab es Assoziationen zwischen dem perioperativen Spiegel an hochsensitivem Troponin T (hsTnT) und der 30-Tage-Mortalität. Die Sterblichkeit lag bei 0,5 Prozent für weniger als 20 ng/L, bei 3,0 Prozent für 20 bis 65 ng/L, bei 9,1 Prozent für 65 bis 1.000 ng/L und bei 29,6 Prozent für noch höhere Werte.

Diese Ergebnisse bestätigte Christian Puelacher vom Universitätsspital Basel anhand einer Kohorte mit 2.018 Patienten. Bei 397 von 2.546 Operationen detektierte er Myokardschädigungen anhand von hsTnT-Werten. Die 30-Tage- und die Ein-Jahres-Mortalität waren in dieser Gruppe deutlich erhöht (9,8 versus 1,6 Prozent bzw. 22,5 versus 9,3 Prozent). Weder Devereaux noch Puelacher sehen aktuell eine Möglichkeit, zu intervenieren.

Gehirnentwicklung

Gefahren lauern nicht nur bei älteren, multimorbiden Patienten. Ob Allgemeinanästhesien in jungen Jahren der Gehirnentwicklung schaden, ist umstritten. Bei jungen Tieren zeigen viele Wirkstoffe neurotoxische Potenziale: eine Erkenntnis, die sich nur bedingt auf Menschen übertragen lässt. Experten der US Food and Drug Administration kommen zu dem Fazit, dass „eine einzelne, relativ kurze Exposition gegenüber Betäubungs- und Sedierungsmitteln bei Säuglingen oder Kleinkindern wahrscheinlich keine negativen Auswirkungen auf das Verhalten oder Lernen hat“.

Basis ihrer Empfehlung ist unter anderem eine Arbeit von Andrew J. Davidson, Melbourne. Er hat insgesamt 722 Kinder, die innerhalb von 60 Wochen nach ihrer Geburt operiert werden mussten, einer Regionalanästhesie- und einer auf Sevofluran basierenden Allgemeinanästhesie-Gruppe zugeordnet. Bei der kognitiven Entwicklung im Alter von zwei Jahren gab es keine signifikanten Unterschiede. Auch die PANDA-Studie („Pediatric Anesthesia NeuroDevelopment Assessment“) zeigte keinerlei Auffälligkeiten. Bei dieser Kohorte vergleichen Ärzte Geschwisterpaare mit und ohne Vollnarkose im Laufe ihrer Entwicklung.

Eine schwedische Registerstudie mit 33.514 Kindern zeigt kleine, aber signifikante Assoziationen. Die Teilnehmer hatten bis zum vierten Lebensjahr unterschiedlich viele Vollnarkosen erhalten. Gemessen an Schulnoten betrug der Unterschied 0,41 Prozent (eine Vollnarkose), 1,41 Prozent (zwei Vollnarkosen) beziehungsweise 1,82 Prozent (drei oder mehr Vollnarkosen). Die Arbeit liefert Hinweise, kann aber keine Kausalität beweisen. Und nicht zuletzt fand Robert I. Block von der University of Iowa Hinweise im MRT, dass frühe Allgemeinanästhesien die gesamte weiße Substanz signifikant um 1,5 Prozent reduzieren. Alle Kohortenstudien beweisen letztlich keine Kausalität.

Selten schwerwiegende Ereignisse

Als Fazit bleibt, dass Narkosen nach professionellen Standards heute sicher sind. Die letzte Studie mit breit angelegter Datenbasis wurde im Jahr 2014 veröffentlicht. Dr. Dr. Jan-H. Schiff vom Klinikum Stuttgart hat zusammen mit Kollegen Daten zu 1,36 Millionen Narkosen in Deutschland ausgewertet. In 36 Fällen traten schwerwiegende Komplikationen auf. Ein Expertenteam ordnete zehn Ereignisse eindeutig der Anästhesie zu. Damit treten bei mindestens einem von 140.000 Patienten fatale Komplikationen durch die Narkose selbst auf.

51 Wertungen (4.55 ø)

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17 Kommentare:

Gast
Gast

Ist der Anästhesist/die Anästhesistin gut ausgebildet, kennt die Geräte, ist verantwortungsvoll und geübt, dann dürfte nichts passieren.
Hat der Anästhesist/die Anästhesistin jedoch wenig oder kaum Übung, ist hektisch, unsicher in der Gerätebdeinung und zeigt ein nur mäßig ausgeprägtes Verantwortungsgefühl, dann kann schnell mal etwas unrund laufen.
Ich persönlich würde mich jedenfalls -im Falle des Falles- von lediglich einem meiner Kollegen in Narkose legen lassen. Und wir sind nicht wenige Kollegen.

#17 |
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Gast nichtmedizinischer Beruf
Gast nichtmedizinischer Beruf

#15
Also ich will nur kurz nochmal anmerken, dass, selbst wenn einer kurz zu Bewußtsein je kommen sollte, so ich mir absolut nicht vorstellen kann, dass er bei der Tiefe der Narkose je völlig hellwach wird werden können und solch kleine Momente eines Erwachens hochstilisiert wurden, da eine Nachdosierung sehr leicht und schnell wieder erfolgen kann.Und wird.Ein kurzes Erwachen bleibt stets unter den Anzeichen einer tiefen Narkose.Und ein bloßes Zucken ist gar kein echtes Erwachen bzw. Wachsein.Zu so vollem Bewußtsein wird hier keiner so leicht kommen.Das kann guten Gewissens übergangen werden, weil die Nachtitration simpel erreicht wird.

#16 |
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Gast nichtmedizinischer Beruf
Gast nichtmedizinischer Beruf

Ich habe in letzter Zeit schon etliche Male in meiner Verwandtschaft publik gemacht, wie doch so sanft und milde die Vollnarkose mit Propofol ablief:Und ich sagte, dass ich ziemliche Ängste vor einer Atemnarkose mit Äther oder Chloroform etc .(schon veraltet) hatte und auch befürchtete, dass späte Folgeschäden etwa eine früher beginnende Demenz etwa hätten sein können.Da floß infusiös in meinen Arm dies Narkosemittel rein und ich spürte, wie das sich in meinen ganzen Körper verbreitete, so dass ich dem Herrn Anästhesisten gerade noch sagen konnte: “So, jetzt werde ich immer müder, ich werde gleich weg sein”.Dies lief so sanft und mild ab, dass ich dieses Narkosemittel sehr lobe. Auch darnach war das “Delirium” sehr milde ausgeprägt, ich lag zwar gerne nur im Bett noch 5 Stunden darnach, war aber gut wohlauf und wenig nachgeschwächt.Ich hatte nur gute Erfahrungen mit Propofol.Ich bin froh und dankbar, dass es das gibt und weiß, dass man ein Zwischendrinnenaufwachen schnell in den Griff bekommen hätte.Das sind meine sehr wohlwollenden Erinnerungen an die Vollnarkose mit Propofol.

#15 |
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Der Titel ist gewohnt pointiert, der Inhalt aber eine ganz gelungene Zusammenfassung des Standes der anästhesiologischen Risiken, die sich ja nicht nur auf Awareness und Aspiration beschränken. Das Entscheidende steht am Schluss: Anästhesie ist heute sehr sicher – wenn man sich an die Spielregeln hält.
Was ein bisschen fehlt ist der Hinweis, dass durchaus offen ist, inwieweit die zerebralen Folgeerscheinungen bei Eingriffen in Narkose tatsächlich auf die Anästhesie zurückzuführen ist (wovon natürlich jeder Laie überzeugt ist). Dass insbesondere das POCD ein multifaktorielles Problem ist, das auch vom operativen Trauma getriggert wird, ist unstrittig.

#14 |
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Medizinphysiker

Nach einer SAB hatte ich in Narkose zwar keine Schmerzen, konnte aber die Dialoge zwischen Operateur und Assistentin (Österreicherin) verfolgen. Er hat ihr bei der Anlage des shunt alles erklärt!

#13 |
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Gast
Gast

Habe vor Jahren einen Katastrophen-Kaiserschnitt gehabt, bei dem ich vor Einsetzen der Narkose muskelrelaxiert war. Wie Herr Blasig schreibt, konnte ich mich nicht bewegen, nicht atmen und hatte Scchmerzen – und dachte, das sei eine Narkosekomplikation, an der ich sterben würde, ohne dass ich mich verständlich machen konnte. Im Nachhinein erklärte mir der Anästhesist, was passiert war, und diese Information hätte ich gerne vorher gehabt. So viel Aufklärung sollte vielleicht sein, gerade bei solchen Notfalleingriffen. Zumindest die Todesangst wäre mir dann erspart geblieben.

#12 |
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Stefan Blasig
Stefan Blasig

Berichte über intraoperative Wachheit, verbunden im schlimmsten Fall mit dem Gefühl sich nicht bewegen zu können und gleichzeitigen Schmerzen gehen zum Teil auf eine (hoffe ich) früher praktizierte Lachgas-Relaxanz-Opioid Narkose zurück. Ich wurde in meiner Facharztausbildung vor 20 Jahren in Berlin in dieser “Kunst” von entweder völlig verkalkten, dümmlich im Strom schwimmenden oder zynischen Kollegen unterrichtet, die eine Bewegung des Patienten durch eine “Vertiefung” der Narkose mit einem Plus an Relaxantien “vertieften”. Das hoffe ich ist vorbei.
Es ist kein Wunder, wenn Berichte über das Phänomen sich heute noch während einer Sectio in Allgemeinnarkose vorfinden, da vor der Entbindung eine Narkose auch auf das Neugeborene wirken kann und deshalb manchmal grenzwertig sein kann, insbesondere im Notfall. Deswegen sollte der Standard heute eine Spinal oder Epiduralanästhesie sein, auch im Notfall, von einigen berechtigten Ausnahmen abgesehen. Eine Spinalanesthésie kann in 5 Minuten wirken. Weniger Stress für Alle, weniger Komplikationen, und eine glückliche Mutter die ihr Kind sofort in die Arme nehmen kann überzeugen selbst eilige Gynäkologen.
Ohne objektive Überwachungssysteme der Narkosetiefe wie dem Bispektralindex sind Vollnarkosen übrigens heute oft unterbewusst überdosiert, was kein Problem ist bei der guten Toleranz der Medikamente, und die Patienten wachen halt eine Minute später auf.
Ein gestresster Patient ist natürlich “hypervigilant”, braucht etwas mehr und bewegt sich beim Einschlafen. Ein Grund mehr sich Zeit zu nehmen, und auf den Patienten einzugehen.
MfG

#11 |
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PD Dr. med. Heimo Wissing
PD Dr. med. Heimo Wissing

Zur Hirnmasse: Treffen sich zwei Neurochirurgen. Fragt der eine: “Do you need your brain?” “Only half”, war die Antwort….. tbc

#10 |
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pract. med. Micha Keil
pract. med. Micha Keil

Ich begrüsse als Anästhesist deshalb den Chirurgen, der insbesondere bei Notfalloperationen regionalanästhesiologische Verfahren akzeptiert. Wie oft muss ich mir vom Chirurgen anhören, dass eine gewisse Operation angeblich nicht gut in Regionalanästhesie zu machen sei…

#9 |
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Gast
Gast

Ich kann mich nur PD Niebur anschliessen. Bewegung ist nicht dasgleiche wie Awareness. Wenn ein Chirurg jammert, dass der Patient bewege, war meine Antwort als Anästhesistin in der Regel, schön er lebt. Denn das beste Mittel gegen bewegungsunfähige Awareness ist eine muskelrelaxanzfreie Anästhesie. Nicht dass es die nicht gibt. Dass im Stress Dinge unlogisch miteinander verknüpft werden, davon kann jeder Kriminalbeamte ein Lied singen. Babies mit Narkose waren schulisch benachteiligt, ja natürlich, denn das Baby war ja richtig krank, sonst hätte es ja keine Narkose erhalten. Was ist die Kernaussage dieses Potpurries?

#8 |
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Sehr geehrte Leser,

unter Traumatherapeuten ist bekannt, dass die Patienten während der Narkose aufwachen können.
Ein knapper Erklärungsversuch:
Wenn ein Mensch in seiner Existenz bedroht ist, bildet sich eine Hypervigilanz heraus. Der Patient will nie mehr die Kontrolle über sich abgeben. dieses Lebensgefühl wird so pervasiv, dass es auch in eine Anästhesie hineinregieren kann.

Eine Anästhesistin, mit der ich darüber sprach, meinte, das sei wohl das Gasgemisch nicht korrekt gewesen. Das phänomen hat aber tatsächlich keine materielle Grundlage, sondern eine psychische. Der Anästhesist hat nichts falsch gemacht.
Ist in der aktuellen Lebensgeschichte keine Trauma zu erkennen, kann es durchaus noch aus der Kindheit stammen.
Es muss dabei allerdings nicht immer nur an sexuellen Missbrauch gedacht werden.

Mit freundlichen Grüßen
Katharina Gutsche
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Katharina Gutsche, M.A.Psycholinguistik und Philosophie,
Dipl.-Psych. Klinische Psychologie

#7 |
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Ärztin

Hat mal jemand die Patienten, die über derlei Phänomene berichten, gründlichst untersucht, was diese Ptienten im Vorfeld eventuell an Medikamenten und… so eingenommen haben und…
Eigentlich ist das doch keine große Wissenschafft, wie immer geht es nur darum, die Spreu vom Weizen zu trennen und das Bitteschön ohne irgendwelche niederträchtigen oder verunglimpfenden Gedanken.
Was macht den einen vulnerabel und den anderen nicht- sozusagen wertfrei und schon sind wir alle etwas schlauer und könne den Anamnesebogen dementsprechend füllen und werten!

#6 |
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Klaus Niebuhr
Klaus Niebuhr

@ Albert Mühlbacher: Anästhesie bietet keine Geheimnisse. Schluck! Ich bin schwer beeindruckt. Die von Ihnen aufgeworfenen Frage ist durchaus interessant. Dazu gibt es zwei Vorschläge: Machen Sie eine Studie draus oder ändern Sie zum Wohle der Patienten die Organisation Ihrer OP-Planung.
@ Gast: Guedel-Schema gilt für Ether-Narkosen oder Narkosen ausschließlich mit volatilen Anästhetika. Machen Sie so etwas? Jetzt bekomme ich Angst.

Narkose braucht nach meiner Einschätzung bis heute idealerweise einen möglichst erfahrenen Arzt, der sich mit der Führung der Narkose, der Überwachung des Patienten und der Abstimmung der Maßnahmen mit den operierenden Kollegen beschäftigt. Zuvor sollte er sich über grundlegende und wohl relevante Rahmenbedingungen seines Tuns informieren. Dann werden die Geheimnisse und die Überraschungen weniger. Dennoch werden sie wohl nicht ganz verschwinden…

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PD Dr. med. Heimo Wissing
PD Dr. med. Heimo Wissing

Laienwissen kann sehr amüsant sein;) Intraoperative Awareness und Bewegung gleichzusetzen…. Ich bin mir sicher, dass nicht der Kollege Hachenberg an die Presse gegangen ist. Nicht weniger amüsant sind Ketamingaben zur Delierunterdrückung. Was tut man nicht alles, um zu einer Publikation zu kommen. Auch das ansonsten unverkäufliche Clonidin wird gerne eingesetzt. Delir bein Alten ist meist ein Depletionsproblem des cholinergen Systems. Warum hemmt man dann zur Wiederherstellung des Gleichgewichts das noch das intakte System?

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Gast
Gast

Schließe mich dem an!! Guedel Schema heißt das Zauberwort…. liebe fachfremden Kollegen!
Weshalb dann eine Krankenhaussprecherin ungeprüft solche völlig falschen Formulierungen unkonzentriert in die Massen hauen darf, bleibt wohl immer ein Rätsel!!!
Da muss ein Patient ja Angst bekommen!!!!

#3 |
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Albert Mühlbacher
Albert Mühlbacher

Soll mal einer eine Studie machen, wieviel Patienten wegen Exsikkose zu Schaden kommen. Dauernde Nüchternheit von bis zu 2 Tagen!!! – es könnte sich ja eine Lücke im OP-Programm auftun – ist keineswegs selten. Und was die Wachheit an der Uniklinik betrifft: Es gibt ein Exzitationsstadium, in dem sich der Pat. bewegt. Er ist nicht wach. Jeder Mensch dreht sich im Schlaf um, ohne wach zu werden. Vielleicht wird das chirurgische Geschrei in Zukunft weniger, wenn sie ein halbes Jahr Anästhesie machen müssen. Ihr ganzer Artikel lässt sich physiologisch erklären. Anästhesie bietet keine Geheimnisse. Nur die Unwissenheit ist erschreckend.

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Ärztin

Alles kalter Kaffee !

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