Kodierberatung: Unverbindlich und illegal

20. November 2017

Die Beeinflussung ärztlicher Diagnosen durch gesetzliche Krankenversicherungen ist verboten. Trotzdem erhalten Ärzte weiterhin Vorschläge zur Kodierung von Diagnosen. Zu diesem Ergebnis kommen Versorgungsforscher im Rahmen einer anonymen Befragung.

In Deutschland können gesetzlich Versicherte ihre Krankenkasse frei wählen. Das zieht gesundheitsökonomische Probleme nach sich: Die Krankheitslast (Morbidität) innerhalb einzelner Gruppen von Versicherten unterscheidet sich zum Teil erheblich. Dies berücksichtigt der Gesetzgeber über einen Risikostrukturausgleich: Gesetzliche Krankenversicherungen (GKVen) mit einer „guten“ Risikostruktur leisten Ausgleichszahlungen an Kassen mit einer „schlechten“ Risikostruktur. Bislang sind es 80 Krankheiten, für die die Krankenkassen einen besonderen Zuschuss erhalten und die daher auch für Diagnosebeeinflussungen besonders interessant sind. Das kommt nicht gerade selten vor, wie eine anonyme Befragung zeigt. Diese lief wie folgt:

82 Prozent bekamen Vorschläge

Zwischen dem 31. August und dem 20. Oktober 2017 nahmen 1.000 Allgemeinmediziner, praktische Ärzte und Internisten ohne Schwerpunkt an einer von DocCheck Research durchgeführten anonymen Online-Befragung teil. Die Stichprobenziehung erfolgte per Zufallsauswahl aus dem DocCheck Online Panel, die erhobenen Daten wurden anschließend vom Wissenschaftlichen Institut für Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung Leipzig ausgewertet.

820 (82,0 Prozent) aller Kollegen bekamen seit Einführung des morbiditätsorientierten Risikosturkturausgleichs (Morbi-RSA) Anfang 2009 Vorschläge zur Diagnosekodierung von GKVen. Auf Deutschland hochgerechnet, entspricht das mehr als 48.000 Ärzten.

Anfang 2017 folgte das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) mit seinen umfangreichen Maßnahmen zur Kontrolle der Krankenkassen. Zu diesem Zeitpunkt hatten noch 182 befragte Ärzte Vorschläge zur Kodierung von Diagnosen erhalten. Umgerechnet entspricht das knapp 11.000 Kollegen bundesweit. Seit April 2017, das Gesetz war nun “scharf geschaltet”, waren es 79 Mediziner, entsprechend 4.600 Kollegen bundesweit. Ab diesem Zeitpunkt greifen strikte Verbote zur Einflussnahme.

Aufgrund der neuen Gesetzeslage änderte sich ab April 2017 das methodische Vorgehen von GKVen. Der Anteil persönlich angesprochener Ärzte verringerte sich von 62,9 auf 44,0 Prozent. Gleichzeitig kam es häufiger zur telefonischen Kodierberatung (20,1 versus 24,7 Prozent). Noch stärker gewinnt die Praxis-IT an Bedeutung (17,0 versus 28,0 Prozent).

Versicherungen geben vielfältige „Tipps“

Bei allen Kontakten standen einzelne Erkrankungen häufig im Fokus (67,0 Prozent), wie etwa Erkrankungen des Kreislaufsystems, endokriner Organe, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten und Krankheiten des Atmungssystems. Ebenfalls häufig erhielten Ärzte Vorschläge zur Diagnosekodierung bei chronischem Schmerz und bei psychischen Erkrankungen respektive Verhaltensstörungen.

Von 820 Medizinern, die Tipps bekamen, gaben rund 67 Prozent an, zur Kodierung von endstelligen Diagnosen beraten worden zu sein. Bei 50,1 Prozent ging es um die Auswahl der Diagnosen, bei 45,9 Prozent um die Kodierung von gesicherten Diagnosen und bei 45,7 Prozent um die Kodierung von Diagnosen in verschiedenen Quartalen. GKVen sprachen 41,8 Prozent der Ärzte an, um Verdachtsdiagnosen in gesicherte Diagnosen umzuwandeln. Zur Anzahl der Diagnosen erhielten nur 15,2 Prozent weitere Vorschläge.

Aus ärztlicher Sicht ist das Echo geteilt. Sie bewerten die Tipps entweder als störend (26 Prozent), nicht hilfreich (23 Prozent), eher hilfreich (44 Prozent) oder sehr hilfreich (7 Prozent).

Gelder von Versicherten zweckentfremdet

„Durch dieses System wird es für Krankenkassen lukrativ, darauf Einfluss zu nehmen, dass ihre Versicherten bestimmte Diagnosen zugeschrieben bekommen. Für die Beratung der Ärzte zu dieser Kodierung geben sie Geld aus, das stattdessen in die Versorgung der Versicherten fließen sollte“, sagt Dr. Jens Baas, Vorstandsvorsitzender der TK. „Der Wettbewerb der Krankenkassen sollte über gute Leistungen und guten Service funktionieren und nicht über das Beeinflussen von Arztdiagnosen.“ Welche Kassen Ärzte besonders häufig kontaktiert haben, lässt sich aus der Studie nicht ableiten.

11 Wertungen (4.91 ø)

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7 Kommentare:

Nichtmedizinische Berufe

Gast 6, wenn das so ist, nehme ich meine Vermutung zurück ; vielleicht hat die Arzthelferin auch nur eine “8” statt eine “6” geschrieben.( oder der Arzt konnte es nicht lesen)

#7 |
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Gast
Gast

@Remedias Cortes: “Gefälligkeitsdiagnose für den Risikostrukturausgleich” – gewagte These, zumal Adipositas schon seit geraumer Zeit nicht mehr in der Krankheitsauswahl des RSA ist…

#6 |
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Gast
Gast

Warum schlagen eigentlich alle auf die KKn ein? Die Diagnosen kommen immernoch von den Ärzten, die GESETZLICH dazu verpflichtet sind, korrekt zu diagnostizieren.

#5 |
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Nichtmedizinische Berufe

Als unsere Nachbarin von ihrem Wohnort weggezogen ist, hat sie ihre Unterlagen von ihrem Hausarzt ausgehändigt bekommen. Sie ist 75 Jahre alt, 1.65 cm groß und wiegt in ihrer ganzen Erwachsenenzeit 60 Kilo. Wie war sie erstaunt, als sie gelesen hat: “Adipositas Grad 1” . Sie höchst erstaunt, hielt es für einen Irrtum, war aber ein wenig beleidigt. Ich halte es für eine Gefälligkeitsdiagnose für den Risikostrukturausgleich. Normalerweise bekommt der Patient das ja nicht mit .
Auf der anderen Seite sind es gerade die gesetzlichen KK , die einem Arzt, der mal mehrere Patienten hat, die KG benötigen, gleich drohen. (Budgetü+erschreitung!)
Der vorige Hausarzt meiner Nachbarin ist ein sehr guter Arzt, sehr kompetent und bemüht, für “seine Patienten” das Beste in diesem System zu erreichen.
Kann es sein, dass solche Ärzte diesen Krankenkassen-Tipps Gehör schenken (müssen) , damit sie in Ruhe arbeiten können ?

#4 |
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Gast
Gast

Guten Morgen,

die KKn “optimieren” hier sogar auf zwei Ebenen.

1. Die Beeinflussung von Niedergelassenen zur Kodierung -> Geld aus dem Morbi RSA
2. Die Streichung ebendieser Nebendiagnosen im Bereich Krankenhaus -> Rechnungskürzung bei den Häusern.

#3 |
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Gast
Gast

Hallo Frau Dr. Pauly,

komisch nur, dass Kliniken überhaupt keine Kodierberatung erhalten, sondern im Gegenteil unzählige MDK-Anfragen mit dem einfachen Zweck: Geld einzusparen. Durch den Morbi-RSa verdient die Kasse ja mit den Patienten die niedergelassen versorgt werden auch noch mit! Schande mit dieser Geldscheffelei für die großen Aktionäre in den Kassen

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Dr. med. Antje Pauly
Dr. med. Antje Pauly

Ich habe auch schon von Krankenkassen Vorschläge zur Diagnosekodierung bekommen. Diese waren auf Grund der verordneten Medikamente oder auf Grund von Krankenhausdiagnosen erfolgt. Wenn ein Patient Insulin erhält, wird er wohl einen Diabetes haben und der Patienten der im Krankenhaus wegen Metastasen behandelt worden ist wird auch weiterhin an einer Tumorerkrankung leiden. Ja es ist für die meisten Menschen sicher unvorstellbar, aber ich habe bei einigen Patienten einfach vergessen Diagnosen zu codieren, für die ich Medikamente verordnet habe oder die nach Krankenhausbehandlung Dauerdiagnosen sind. Vorschläge für Diagnosen, die eindeutig vorhanden waren, habe ich nie bekommen.

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