Notfall: Irren ist ärztlich

8. Juni 2010
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„Errare humanum est“ – ist eine Erkenntnis, die natürlich auch in der Notfallmedizin gilt. Die Fehler-Gründe sind vielfältig. Oft ist es Fehlverhalten - begünstigt durch Strukturdefizite. Schimpfen bringt nichts. Angesagt sind Übung und eine positive „Fehlerkultur“.

Mangelnde Praxis sei der häufigste Grund dafür, dass in der Notfallversorgung Fehler gemacht würden, sagt Professor Peter Sefrin, Vorstandsvorsitzender der „Arbeitsgemeinschaft der in Bayern tätigen Notärzte“ (agbn). Was am besten vor Fehlern schützt, liegt daher nahe: Teilnahme an den angebotenen Fortbildungskursen, also üben, üben, üben. Ursachen für Fehler und Zwischenfälle sind allerdings nicht allein mangelnde Kenntnisse und Praxis. Zeitdruck, „Chaos“ am Einsatzort und eine schlechte Kommunikation zwischen den Beteiligten führen ebenfalls immer wieder zu Zwischenfällen, wie eine gerade publizierte Studie ergeben hat. Eine Schussfolgerung der Autoren um Dr. Katja Götz vom Universitätsklinikum Heidelberg ist daher, dass nicht nur in Technik und Ausrüstung investiert werden müsse, sondern auch „die menschlichen Ressourcen“ gestärkt werden müssten. Generell ist natürlich auch der Faktor Übermüdung in der Notfallmedizin von erheblicher Bedeutung. 36-Stundendienste in den Kliniken und regelmäßige ambulante Notdienste trotz 60-Stundenwoche in der eigenen Praxis fördern kaum die Sicherheit.

Fast undenkbar, aber nicht unmöglich

Das Spektrum der Fehler, die gemacht werden, ist fast unüberschaubar. Es reicht vom fast schon klassischen „Übersehen“ eines Schädelhirntraumas bei einem bewusstseinsgestörten Mann, der merklich zu viel gebechert hat, über falsche Medikamenten-Dosierungen und ineffektive Reanimationsversuche bis hin zum fehlenden Warmhalten eines unterkühlten Patienten. Wenn man einen Blick in CIRS wirft, kann man zudem den Eindruck gewinnen, es gebe kaum einen möglichen Fehler, der nicht auch irgendwann gemacht wird. CIRS steht für „Critical Incident Reporting System“ und ist Teil des Qualitätsmanagements der „agbn“. Notärzte können hier anonym auf der Webseite der Arbeitsgemeinschaft über Fehler berichten. Nur zwei Beispiele:

  • Ein Diabetiker liegt kaltschweißig, mit verwaschener Sprache und unkooperativ im Bett — die Messung des Blutglukosespiegels ergibt 82 mg/dl. Dennoch: Der Patient war lebensbedrohlich unterzuckert. Das BZ-Messgerät wurde nämlich falsch herum gehalten. Der Blutzucker betrug 28 mg/dl.
  • Ein 10-jähriger Junge erleidet einen Herzkreislaufstillstand. Eine Reanimation wird abgebrochen. Die Ärztin geht von einer Leichenstarre aus. Die angebliche Leichenstarre erweist sich später als ausgeprägte Spastik.

Plädoyer für Poka Yoke – und vernünftige Arbeitsbedingungen

Hintergrund von CIRS ist die Erkenntnis, dass selbst großes Wissen, Übung und Erfahrung nicht hundertprozentig vor Fehlern schützen. Menschen machen eben „dumme“ Fehler, erkannte schon vor vielen Jahren der japanische Ingenieur Shigeo Shingo und entwickelte für das Unternehmen Toyota einfache Systeme, mit denen voraussagbare Fehler vermieden werden können. Inzwischen ist das so genannte Fehlervermeidungssystem Poka Yoke („dumme Fehler vermeiden“) von ihm in der Wirtschaft und dem täglichen Leben völlig normal. Für die Notfallmedizin gibt es laut „agbn“ solche einfachen Fehlervermeidungssysteme jedoch noch nicht.

Ein ähnliches Fehlermelde – und Lernsystem („Jeder Fehler zählt“) wie CIRS bietet für Hausärzte seit 2004 bereits das Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt an. Für eine moderne „Fehlerkultur“, also einen konstruktiven Umgang mit Fehlern statt einer Art „Schuld- und Schweigekultur“ setzt sich auch das 2005 gegründete „Aktionsbündnis Patientensicherheit“ unter Leitung des Berliner Ärztekammerpräsidenten Dr. Günther Jonitz ein. Und erst vor wenigen Monaten hat der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller, gefordert, flächendeckende Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme gesetzlich zu implementieren. Die Meldepflicht will er im Patientenrechtegesetz verankern, das 2011 in Kraft treten soll. Die Bundesärztekammer (BÄK) reagierte auf Zöllers Vorstoß ablehnend: „Wir brauchen kein Zwangsregister für Behandlungsfehler, sondern endlich vernünftige Arbeitsbedingungen”, sagt BÄK-Präsident Professor Jörg-Dietrich Hoppe.

Nur Übung macht den Meister

Da mangelnde Praxis und Erfahrung generell ein enormes Risiko darstellen, empfehlen Notfallmediziner selbstverständlich die Teilnahme an Schulungen. Das Angebot ist groß. Jeder Bürger hat die Möglichkeit an Erste-Hilfe-Kursen des Deutschen Roten Kreuzes teilzunehmen. Dies sei insofern auch dringend erforderlich, weil die Ersthelfer-Reanimationsquote in Deutschland mit 15–30% leider sehr niedrig sei, kritisiert Dr. Jan Breckwoldt von der Charité. Er schlägt daher einen „schulischen Pflichtcurriculum Basis-Reanimation“ als unabdingbar vor. Für Ärzte bietet die „agbn“ zum Beispiel deutschlandweit CME-Schulungen an und auch ein zertifiziertes Fortbildungsportal an, wo Mediziner online nicht nur ihr Wissen auffrischen und erweitern, sondern auch Fortbildungspunkte erwerben können.

Notdienst: Dienst am Menschen oder „Zwangsarbeit“?

Für Ärzte sind Weiterbildungsmaßnahmen in Notfallmedizin ohnehin eine Selbstverständlichkeit – insbesondere auch, da jeder niedergelassene Arzt, und sei er Pathologe, am ärztlichen Notfalldienst teilnehmen muss, was zu immer wieder erheblichen kontroversen und auch sehr emotionalen Diskussionen führt, wie ein Blick in Ärzteforen zeigt. Die Pflicht zur Teilnahme am ambulanten Notdienst, vor dem Hintergrund der als schäbig empfundenen Honorierung vielfach auch als „Zwangsarbeit“ bezeichnet, gilt auch für rein privatärztlich tätige Ärzte, wobei es unterschiedliche Regelungen in den Bundesländern gibt. Auch wer eine Zweigpraxis betreibt, kann in die Pflicht genommen werden.

So banal es für manchen sein mag, sind nachfolgend dennoch die wichtigsten Grundsätze bei der Erstversorgung dargestellt, die möglichst jeder kennen und beherrschen sollte:

  • Am Unfallort oder bei Auffinden einer Person, etwa auf einer Straße, gilt zunächst immer Eigenschutz, Unfallort absichern und Betroffenen aus der möglichen Gefahrensituation retten! Es folgen dann:
  • Bewusstsein kontrollieren, etwa durch deutliches Ansprechen und vorsichtiges Rütteln der Schultern (z.B. „Hallo! Können Sie mich hören?“).
  • Wenn Bewusstsein vorhanden ist, dann situationsgerecht helfen! Wenn keine weitere Gefahr besteht, sollte die vorgefundene Lage des Betroffenen nicht verändert werden. Herausfinden, ob und in welchem Umfang Hilfe benötigt wird (z.B. beruhigen, zudecken, wenn der Betroffene friert).
  • Ist kein Bewusstsein vorhanden, laut „Hilfe“ rufen. Sind mehrere Helfer vor Ort, sollten diese durch direkte Ansprache um Mithilfe gebeten werden.
  • Atemwege freimachen: Durch vorsichtiges Neigen des Kopfes nach hinten und gleichzeitiges Anheben und Vorziehen des Kinns werden die Atemwege frei gemacht. Sichtbare Fremdkörper werden entfernt.
  • Atmung kontrollieren: Nach hinten geneigte Kopfposition beibehalten. Eigenes Ohr über den Mund des Betroffenen halten. Sehen, ob der Brustkorb sich hebt und senkt, hören ob Atemgeräusche vorhanden sind, an der Wange Luftstrom prüfen. Mit der Feststellung „Nicht ansprechbar, keine normale Atmung“ fällt die Entscheidung zur Herz-Lungen- Wiederbelebung.
  • Normale Atmung vorhanden? Stabile Seitenlage herstellen! Nach Veranlassen des Notrufs Betroffenen zudecken, beobachten und betreuen.
  • Notruf! Wenn nur ein Helfer anwesend ist, erfolgt der Notruf direkt nach Herstellen der stabilen Seitenlage oder nach Feststellung „Keine normale Atmung vorhanden“. Sind weitere Helfer vor Ort, erfolgt der Notruf so früh wie möglich.
  • Nicht ansprechbar, keine normale Atmung vorhanden? Herz-Lungen-Wiederbelebung 30:2! Wenn der Betroffene nicht ansprechbar und keine normale Atmung vorhanden ist, unverzüglich den Notruf veranlassen und mit der Herz-Lungen-Wiederbelebung beginnen!
  • Aufsuchen des Druckbereichs: Ballen einer Hand wird in der Mitte des Brustkorbes (unteres Drittel des Brustbeins) platziert. Ballen der anderen Hand auf die erste legen und sicherstellen, dass der Druck ausschließlich auf das Brustbein ausgeübt wird.
  • Verhältnis von Herzdruckmassage und Beatmung: 30:2.
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Medizin

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10 Kommentare:

Vielen Herr Kollege!
Es war eine gute Auffrischung, wie wäre es,wenn Sie den geschriebenen Inhalt der Renaimation mit Bilder einer fiktiven Renaimation bereichert hätten?

mit freundlichen und kollegialen Grüßen.

#10 |
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Auf meinem Urlaubsflug im Mai kam ich in die Situation eine Reanimation durchzuführen. Als niedergelassener Allgemeinmediziner nicht gerade meine tägliche Praxis. Doch dank im 2 Jahresrhythmus durchgeführter Fortbildungen waren mir die Handlungsabläufe präsent und ich konnte mit eienr kompententen Helferin eine erfolgreiche Reanimation durchführen. Es verschaffte mir eine tiefe Befriedigung , dass sich die stete Teilnahme in Kursen währedn meiner jetzt 25 jährigen Niederlsasung zumindest dieses eine Mal gelohnt hat.
Das schöneste Ende dieser Geschichte ist, dass ich nach meinem Urlaub erfahren hatte, dass die Patientin aus meiner Heimatgemeinde stammt und nach ihrer Reha mich als ihren Hausarzt haben möchte.

#9 |
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Nicolai Ahn
Nicolai Ahn

Ich selber habe an einen Crisis Ressourcce Mangement (CRM) Kurus teilgenommen und es war die beste RD-Fortbildung -die ich jemals besucht habe!

#8 |
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Kurz nur zur 1. Hilfe:
Warum wird das Geld, dass wir zur Zeit für AECDs an jeder sinnvollen und sinnlosen Ecke ausgeben, nicht besser in die Laienausbildung gesteckt?
Warum wird jährliche, oder zumindest 2jährliche Reantimationskurzteilnahme für Führerscheininhaber nicht Pflicht, eine Gesetzesänderung würde den Gesetzgeber kaum was kosten, aber mit hoher Sicherheit deutlich mehr Leben retten, als z.B. das 27te Sicherheitsfeature im Automobil.
Und: Warum bilden wir nicht endlich die Ausbilder dieser Kurse zeitnah nach Leitlinien aus? Wie oft trifft man in der Laienreanimation noch auf die “stabile Seitenlage” bei Atem- und pulslosen Patienten? Ich habe neulich erst mit Polizisten gesprochen, die bei der misslungenen Reanimation eines 10minütig in stabiler Seitenlage vor sich hin flimmernden Patienten genau die selbe “1. Hilfe” vorgenommen hätten – weil es Ihr Ausbilder so beigebracht hatte…

#7 |
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Schade, dass für die Misere “Verantwortliche” – aber nicht der Autor hier!!!! – statt Korrektur seit den 90igern – wieder einmal haltet den Dieb rufen.

Neu sind die Dinge insb. in Bayern doch nicht, oder?

Wer war dafür verantwortlich, dass Assistenzärzte Ihren eigenen universitären Oberärzten hinterherreisen müssen, um in den Genuß KOSTENPFLICHTIGER Mega-Code-Trainings-Kurse zu kommen – am fehlenden Assistenzarzt-Interesse auch zur Teilnahme an Simulatortraining lag es nie.

Liebevoll teilte man [aus der “FÜHRUNG”] vor Zeugen mit:

– nehmen Sie Urlaub
– zahlen Sie [mehrere hundert Euro] bei der Anmeldung
– dann bekommen Sie einen freien Platz, wenn alle Externen untergebracht wurden am Simulator-Training…. und DANN noch was frei ist

Simulator als Geld-Druck-Maschine oder schlicht Ausbildungsverweigerung, Verstoß BOÄ usw., dass ist universitäre bayerische Spitzen(?)-Medizin, oder auch nicht?

Die Spitze eines Berges ist ein Gipfel und das trifft es eher, nicht war, liebe Ex-Kollegen-OÄ/CÄ

Erklären Sie das doch bitte Herrn Söder, und Herrn Rößler, die Vorgänger schienen sich gar nicht dafür zu interessieren, wie war das zur Zeit von Schnappauf?

=> “Was haben wir als Uni mit dem Verbraucherschutz-Minister zu tun?”

Ein schönes Zitat, er und sein Staatssekretär resp. Nachfolger Bernhard … – waren die nicht auch Staatsminister für “…”

Ach so, hat keiner gemerkt….!

#6 |
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Ulrich Wegmeier
Ulrich Wegmeier

Ja ,auch in unserer Klinik sieht man keinen Arzt-Dr-Proff-,an der jährlichen Pflichtfortbildung zur Kardiopulmonalen Reanimation teilnehmen !!
Bei Nichtbesuch droht dem PFLEGEDIENST eine Abmahnung….
Ich glaub das reicht.

#5 |
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Gesundheits- und Krankenpfleger

Zum Thema Beatmung, so lautete ja die Frage von Frau Lansch, möchte ich auf die ERC-Leitlinien 2005 bzw. eine ERC Stellungnahme aus 2008 verweisen. Dort heißt es, dass eine Beatmung grundsätzlich durchgeführt werden soll, allerdings kann der Ersthelfer (Laienhelfer) sie unterlassen, wenn er nicht willens oder imstande ist, sie durchzuführen. Für Einzelheiten empfiehlt es sich sehr, hier einmal zu schauen: http://www.grc-org.de/article/displayFullArticle.htm?articleId=10

Zum Artikel allgemein möchte ich anregen, dass in den Krankenhäusern regelmäßig Pflichttrainings für die beteiligten Berufsgruppen durchgeführt werden sollten. Das betrifft Reanimation, Schockraummanagement und vieles mehr. Es ist wirklich unerträglich, dass für das Pflegepersonal in vielen Häusern regelmäßig hochwertige Schulungen durchgeführt werden, die von keinem Arzt besucht werden, zugleich finden für diese Berufsgruppe aber oft aber auch keine “eigenen” Schulungen statt. Wer würde auf die Idee kommen, fliegerische Besatzungen in den Simulator zu setzen, und dabei nur die Co-Piloten zu schulen und die Piloten auszulassen? Genau das ist die Situation vielerorts im Gesundheitswesen. Wir müssen endlich anfangen, die Leute so zu trainieren, wie sie auch am Patienten arbeiten, nämlich Ärzte und Pflegepersonal bzw. Rettungsfachpersonal gemeinsam. Wünschen würde ich mir hier eine Orientierung an zertifizierten Standards, wie etwa den ALS Provider Kursen des ERC. Doch dies scheint noch ein langer Weg zu sein… Ich möchte abschließend eine Teilnehmerin eines Reanimationstrainings (Krankenschwester) zitieren, die da sagte: “Ich wünsche mir, dass die PJ’ler und jungen Ärzte so ein Training besuchen MÜSSEN, damit dieses Chaos endlich mal aufhört…” Dem kann ich mich nur anschließen, möchte dabei aber nach dem bewährten Motto des “Life Long Learnings” auch die alten Hasen (Fachärzte usw.) mit einschließen, denn diese leiten ja zumeist solche Fälle.

#4 |
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Dr. med. Dorothee Lansch
Dr. med. Dorothee Lansch

Leider schreiben Sie nicht, wie die Beatmung durchgeführt werden soll und was diesbezüglich der neueste Stand ist. Ich habe mir sagen lassen, dass Mund zu Mund-Beatmung gar nicht mehr in jedem Fall angezeigt ist Wer kann dazu etwas sagen?

#3 |
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Rettungsassistent

Ich kenn dem Autor nur Zustimmen. auch dem Schreiber des Kommentar stimme ich ohne Einschränkungen zu, nur wie sieht das die Politik. Meiner Kenntnis nach sollte schon vor geraumer Zeit das Rettungsassistentengesetz novelliert werden. Bis heute keine Änderung in Sicht. Nein wir Streiten uns um den Namen dieser Berufsgruppe. Zur Fortbildung der Ärzte : auch hier sehe ich noch Nachholebedarf. Viele mir bekannte Ärzte/ Notärzte bilden sich regelmäßig fort, vorallem in Ihren Fachgebieten. Die Fortbildung in Notfallmedizin wird allerdings von vielen eher Stiefmütterlich behandelt.

#2 |
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Jens Janzen
Jens Janzen

Ich stimme mit dem Autor überein, dass eine ärztliche Fortbildung notwendig ist, aber angesichts des Notarztmangels – gerade in länldichen Regionen – halte ich es auch für sehr wichtig das Rettungsdienstpersonal besser zu schulen und die Fortbildungspflicht gravierend zu ändern.

Das nichtärztliche Personal steht regelmäßig vor der Aufgabe Dinge zu entscheiden, die eigentlich ärztlichen Aufgaben entsprechen. Und das nach einer nur 2 jährigen Aus- und 30h-Fortbildung im Jahr.
Sofern man nicht selber an der Materie interessiert ist und selber für eine vernünftige Aus- und Fortbildung sorgt, kann man die Anforderungen im Rettungsdienst der heutigen Zeit nicht mehr erfüllen.

Ich bin für eine vernünftige Aus- und Fortbildung aller an der Notfallmedizin Beteiligten. Und das nicht unbedingt strikt voneinander getrennt, sondern in einem vernünftigen Miteinander.

#1 |
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