Notfall: Irren ist ärztlich

9. Juni 2010
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„Errare humanum est“ – ist eine Erkenntnis, die natürlich auch in der Notfallmedizin gilt. Die Fehler-Gründe sind vielfältig. Oft ist es Fehlverhalten - begünstigt durch Strukturdefizite. Schimpfen bringt nichts. Angesagt sind Übung und eine positive „Fehlerkultur“.

Mangelnde Praxis sei der häufigste Grund dafür, dass in der Notfallversorgung Fehler gemacht würden, sagt Professor Peter Sefrin, Vorstandsvorsitzender der „Arbeitsgemeinschaft der in Bayern tätigen Notärzte“ (agbn). Was am besten vor Fehlern schützt, liegt daher nahe: Teilnahme an den angebotenen Fortbildungskursen, also üben, üben, üben. Ursachen für Fehler und Zwischenfälle sind allerdings nicht allein mangelnde Kenntnisse und Praxis. Zeitdruck, „Chaos“ am Einsatzort und eine schlechte Kommunikation zwischen den Beteiligten führen ebenfalls immer wieder zu Zwischenfällen, wie eine gerade publizierte Studie ergeben hat. Eine Schussfolgerung der Autoren um Dr. Katja Götz vom Universitätsklinikum Heidelberg ist daher, dass nicht nur in Technik und Ausrüstung investiert werden müsse, sondern auch „die menschlichen Ressourcen“ gestärkt werden müssten. Generell ist natürlich auch der Faktor Übermüdung in der Notfallmedizin von erheblicher Bedeutung. 36-Stundendienste in den Kliniken und regelmäßige ambulante Notdienste trotz 60-Stundenwoche in der eigenen Praxis fördern kaum die Sicherheit.

Fast undenkbar, aber nicht unmöglich

Das Spektrum der Fehler, die gemacht werden, ist fast unüberschaubar. Es reicht vom fast schon klassischen „Übersehen“ eines Schädelhirntraumas bei einem bewusstseinsgestörten Mann, der merklich zu viel gebechert hat, über falsche Medikamenten-Dosierungen und ineffektive Reanimationsversuche bis hin zum fehlenden Warmhalten eines unterkühlten Patienten. Wenn man einen Blick in CIRS wirft, kann man zudem den Eindruck gewinnen, es gebe kaum einen möglichen Fehler, der nicht auch irgendwann gemacht wird. CIRS steht für „Critical Incident Reporting System“ und ist Teil des Qualitätsmanagements der „agbn“. Notärzte können hier anonym auf der Webseite der Arbeitsgemeinschaft über Fehler berichten. Nur zwei Beispiele:

  • Ein Diabetiker liegt kaltschweißig, mit verwaschener Sprache und unkooperativ im Bett — die Messung des Blutglukosespiegels ergibt 82 mg/dl. Dennoch: Der Patient war lebensbedrohlich unterzuckert. Das BZ-Messgerät wurde nämlich falsch herum gehalten. Der Blutzucker betrug 28 mg/dl.
  • Ein 10-jähriger Junge erleidet einen Herzkreislaufstillstand. Eine Reanimation wird abgebrochen. Die Ärztin geht von einer Leichenstarre aus. Die angebliche Leichenstarre erweist sich später als ausgeprägte Spastik.

Plädoyer für Poka Yoke – und vernünftige Arbeitsbedingungen

Hintergrund von CIRS ist die Erkenntnis, dass selbst großes Wissen, Übung und Erfahrung nicht hundertprozentig vor Fehlern schützen. Menschen machen eben „dumme“ Fehler, erkannte schon vor vielen Jahren der japanische Ingenieur Shigeo Shingo und entwickelte für das Unternehmen Toyota einfache Systeme, mit denen voraussagbare Fehler vermieden werden können. Inzwischen ist das so genannte Fehlervermeidungssystem Poka Yoke („dumme Fehler vermeiden“) von ihm in der Wirtschaft und dem täglichen Leben völlig normal. Für die Notfallmedizin gibt es laut „agbn“ solche einfachen Fehlervermeidungssysteme jedoch noch nicht.

Ein ähnliches Fehlermelde – und Lernsystem („Jeder Fehler zählt“) wie CIRS bietet für Hausärzte seit 2004 bereits das Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt an. Für eine moderne „Fehlerkultur“, also einen konstruktiven Umgang mit Fehlern statt einer Art „Schuld- und Schweigekultur“ setzt sich auch das 2005 gegründete „Aktionsbündnis Patientensicherheit“ unter Leitung des Berliner Ärztekammerpräsidenten Dr. Günther Jonitz ein. Und erst vor wenigen Monaten hat der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller, gefordert, flächendeckende Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme gesetzlich zu implementieren. Die Meldepflicht will er im Patientenrechtegesetz verankern, das 2011 in Kraft treten soll. Die Bundesärztekammer (BÄK) reagierte auf Zöllers Vorstoß ablehnend: „Wir brauchen kein Zwangsregister für Behandlungsfehler, sondern endlich vernünftige Arbeitsbedingungen”, sagt BÄK-Präsident Professor Jörg-Dietrich Hoppe.

Nur Übung macht den Meister

Da mangelnde Praxis und Erfahrung generell ein enormes Risiko darstellen, empfehlen Notfallmediziner selbstverständlich die Teilnahme an Schulungen. Das Angebot ist groß. Jeder Bürger hat die Möglichkeit an Erste-Hilfe-Kursen des Deutschen Roten Kreuzes teilzunehmen. Dies sei insofern auch dringend erforderlich, weil die Ersthelfer-Reanimationsquote in Deutschland mit 15–30% leider sehr niedrig sei, kritisiert Dr. Jan Breckwoldt von der Charité. Er schlägt daher einen „schulischen Pflichtcurriculum Basis-Reanimation“ als unabdingbar vor. Für Ärzte bietet die „agbn“ zum Beispiel deutschlandweit CME-Schulungen an und auch ein zertifiziertes Fortbildungsportal an, wo Mediziner online nicht nur ihr Wissen auffrischen und erweitern, sondern auch Fortbildungspunkte erwerben können.

Notdienst: Dienst am Menschen oder „Zwangsarbeit“?

Für Ärzte sind Weiterbildungsmaßnahmen in Notfallmedizin ohnehin eine Selbstverständlichkeit – insbesondere auch, da jeder niedergelassene Arzt, und sei er Pathologe, am ärztlichen Notfalldienst teilnehmen muss, was zu immer wieder erheblichen kontroversen und auch sehr emotionalen Diskussionen führt, wie ein Blick in Ärzteforen zeigt. Die Pflicht zur Teilnahme am ambulanten Notdienst, vor dem Hintergrund der als schäbig empfundenen Honorierung vielfach auch als „Zwangsarbeit“ bezeichnet, gilt auch für rein privatärztlich tätige Ärzte, wobei es unterschiedliche Regelungen in den Bundesländern gibt. Auch wer eine Zweigpraxis betreibt, kann in die Pflicht genommen werden.

So banal es für manchen sein mag, sind nachfolgend dennoch die wichtigsten Grundsätze bei der Erstversorgung dargestellt, die möglichst jeder kennen und beherrschen sollte:

  • Am Unfallort oder bei Auffinden einer Person, etwa auf einer Straße, gilt zunächst immer Eigenschutz, Unfallort absichern und Betroffenen aus der möglichen Gefahrensituation retten! Es folgen dann:
  • Bewusstsein kontrollieren, etwa durch deutliches Ansprechen und vorsichtiges Rütteln der Schultern (z.B. „Hallo! Können Sie mich hören?“).
  • Wenn Bewusstsein vorhanden ist, dann situationsgerecht helfen! Wenn keine weitere Gefahr besteht, sollte die vorgefundene Lage des Betroffenen nicht verändert werden. Herausfinden, ob und in welchem Umfang Hilfe benötigt wird (z.B. beruhigen, zudecken, wenn der Betroffene friert).
  • Ist kein Bewusstsein vorhanden, laut „Hilfe“ rufen. Sind mehrere Helfer vor Ort, sollten diese durch direkte Ansprache um Mithilfe gebeten werden.
  • Atemwege freimachen: Durch vorsichtiges Neigen des Kopfes nach hinten und gleichzeitiges Anheben und Vorziehen des Kinns werden die Atemwege frei gemacht. Sichtbare Fremdkörper werden entfernt.
  • Atmung kontrollieren: Nach hinten geneigte Kopfposition beibehalten. Eigenes Ohr über den Mund des Betroffenen halten. Sehen, ob der Brustkorb sich hebt und senkt, hören ob Atemgeräusche vorhanden sind, an der Wange Luftstrom prüfen. Mit der Feststellung „Nicht ansprechbar, keine normale Atmung“ fällt die Entscheidung zur Herz-Lungen- Wiederbelebung.
  • Normale Atmung vorhanden? Stabile Seitenlage herstellen! Nach Veranlassen des Notrufs Betroffenen zudecken, beobachten und betreuen.
  • Notruf! Wenn nur ein Helfer anwesend ist, erfolgt der Notruf direkt nach Herstellen der stabilen Seitenlage oder nach Feststellung „Keine normale Atmung vorhanden“. Sind weitere Helfer vor Ort, erfolgt der Notruf so früh wie möglich.
  • Nicht ansprechbar, keine normale Atmung vorhanden? Herz-Lungen-Wiederbelebung 30:2! Wenn der Betroffene nicht ansprechbar und keine normale Atmung vorhanden ist, unverzüglich den Notruf veranlassen und mit der Herz-Lungen-Wiederbelebung beginnen!
  • Aufsuchen des Druckbereichs: Ballen einer Hand wird in der Mitte des Brustkorbes (unteres Drittel des Brustbeins) platziert. Ballen der anderen Hand auf die erste legen und sicherstellen, dass der Druck ausschließlich auf das Brustbein ausgeübt wird.
  • Verhältnis von Herzdruckmassage und Beatmung: 30:2.
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