Causa obscura: Fatale Entscheidung

3. November 2017
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Eine Frau stürzt bei hoher Geschwindigkeit vom Fahrrad auf ihr Gesicht. Die Ärzte stellen bei ihren Untersuchungen lediglich eine Unterkieferfraktur fest und entscheiden sich für eine weitere Überwachung auf der Intensivstation. Stunden später verschlechtert sich ihr Zustand rapide.

Eine 41-jährige Patientin wird nach einem Fahrradunfall in die Notaufnahme eingeliefert. Bei ihrer Ankunft ist sie bei Bewusstsein und berichtet, dass sie bei hoher Geschwindigkeit über den Lenker ihres Fahrrads hinweg auf ihr Kinn gefallen sei. Sie trug dabei einen Helm.

Die Trauma-Untersuchung bleibt ohne Befund, im CT wird allerdings eine dreifache Fraktur ihres Unterkiefers festgestellt. Da es keine Anhaltspunkte für weitere Verletzungen gibt, wird die Operation für den nächsten Morgen geplant und die Patientin auf der Intensivstation überwacht.

Zunehmende Verschlechterung ihres Zustandes

Die Patientin wirkt zwei Stunden nach ihrer Einlieferung zunehmend verwirrt. Sie kann zwar auf Fragen antworten, aber keinen Anweisungen folgen. Zehn Stunden nach dem Unfall sinkt ihr GCS-Score innerhalb kürzester Zeit von 15 auf 7. In einem erneuten CT-Scan sind weiterhin keine Anzeichen für eine Hirnblutung erkennbar. Erst als sie am nächsten Morgen, 17 Stunden nach Aufnahme, eine rechtsseitige Hemiparese und eine Pupillen-Anisokorie aufweist, wird sie intubiert und ein MRT mit Magnetresonanzangiografie (MRA) durchgeführt.

Dort ist die Ursache der neurologischen Ausfälle gut sichtbar: ein embolischer Verschluss der linken Arteria cerebri media. Zudem liegen beidseits Dissektionen der Arteriae carotides internae vor. Diese wurden durch Risse in der Tunica intima verursacht, die aus dem stumpfen Trauma beim Sturz resultieren. Die Risse selbst fördern das Entstehen von Thromben, die hier zu dem embolischen Hirninfarkt führten. Zusätzlich wurde bei der Patientin durch die Carotisdissektion das Lumen der Arterien selbst rechts um 40 Prozent verengt, linksseitig sogar vollständig verschlossen.

Angiographie zu spät durchgeführt

Obwohl umgehend eine dekompressive Kraniektomie durchgeführt wird und die Frau Thrombozytenaggregationshemmer erhält, weist sie auch zwei Monate nach dem Unfall noch eine starke Aphasie und Lähmung der rechten Körperhälfte auf. Die behandelnden Ärzte betonen daher in ihrem Bericht, frühzeitig an die Möglichkeit einer stumpfen zerebrovaskulären Verletzung („blunt cerebrovascular injury, BCI“) zu denken. Retrospektiv räumen sie ein, die Angiografie sei schon früher notwendig gewesen.

 

Quelle:

Dissection of the internal carotid artery and stroke after mandibular fractures: a case report and review of the literature.
Ingrid Tveita et al., Journal of Medical Case Reports, doi: 10.1186/s13256-017-1316-1; 201

52 Wertungen (4.79 ø)
Bildquelle: Carla216, flickr / Lizenz: CC BY

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18 Kommentare:

Mutter mit riskantem Verhalten
Mutter mit riskantem Verhalten

Riskantes Fahrradfahren … man sieht es überall. Das ist nicht einfach für Autofahrer. Ich selbst bin so eine Rowdy. Aber nach diesem Bericht bin ich nachdenklich, das selbst nicht mehr zu tun. Ehrlicher Bericht. Finde ich gut. Ärzte haben es schon schwer.

#18 |
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Ein trauriger Verlauf. Retrsospektiv :”hätte”. Nie gefragt wird warum es so gelaufen ist. Meiner Erfahrung nach selten weil zu dumm, sondern Überbelastung. Was war sonst noch so los in der Klinik? Wieviel Notaufnahemn, wieviel Ärzte? Neurolge verfügbar usw. . Wenn ich unser Systemj so anschaue
werden diese Fehlequellen in Zukunft rapde zunehmen.

#17 |
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Gast
Gast

@Frau Riggers: nach Lektüre des verlinkten case reports würde ich vermuten dass die Patientin sich auf einer chirurgischen ICU befand und dass der „neurologische Status“ der mehrfach erhoben wurde durch den Dienstarzt erfolgte und keine ausführliche konsiliarische Untersuchung durch einen erfahrenen neurologischen Facharzt war… vielleicht wäre das in einer kleineren Klinik mit interdisziplinärer ICU und kürzeren Dienstwegen anders gelaufen…reine Spekulation…

#16 |
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Ich hätte gerne mal gewußt : wie kam man bei dem Auftreten neurologischer Probleme zu dem Schluß, die gleiche Untersuchung wie bereits gemacht , würde ausreichen, zumal das 2. CT ja keine neuen Erkenntnisse lieferte??? Ich möchte verstehen, warum man sich dazu entschlossen hat , weiter zuzuwarten, OBWOHL 1. neurologische Auffälligkeiten auftraten und 2. ein weiteres CT kein Ergebniss lieferte ??? Welche Abwägungen standen da im Vordergrund ?? Irgendeinen Grund wird es ja gehabt haben ….

#15 |
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Ein überaus tragischer Verlauf. Im Sinne von Fehlerkultur ein wichtiger Beitrag (habe allerdings die Originalpublikation nicht gelesen).

#14 |
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Student

Eigenartig und stumpf scheint der Umgang mit persönlichen Wendepunkten der einzelnen Patienten. Nicht allein, dass solch ein Fall als zu analysierender Kollateralschaden betrachtet wird, vielmehr, dass die logischen Untersuchungen ausgespart werden, ist unfassbar. Es dürfte den meisten Menschen in diesem Beruf kaum an räumlich-visuellen Fähigkeiten mangeln, bezieht man die Patho/Physio mit ein, weswegen dahingehende Veränderungen in einem Patienten, insbesondere unter Berücksichtigung vorliegender Symptomatik, nur logisch sein können.

#13 |
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Gast
Gast

Sehr geehrte Gastärztin,
plötzlich habe ich auch einen merkwürdigen Beigeschmack.
Hinz und Kunz sind die betroffenen Patienten !
Vielleicht überdenkt man als Ärztin oder Mediziner, die Wortwahl ?
Ich bin kein tomatenwerfender Laie.
Eine sofortige Gefässdarstellung hätte mit Sicherheit geholfen,die Chancen zu verbessern.
So viele unnütze Untersuchungen werden an Patienten (Laien) vorgenommen,aber wenns um einen Unfall geht,dann nicht?
Wie nehmen Sie sich das Recht heraus als Gastärztin so zu schreiben. Ich hoffe sehr,dass Sie als Ärztin eine andere Sichtweise bekommen.
Mit freundlichen Grüssen
von einer Patientin,die gerne Tomaten isst :-)

#12 |
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Inadäquat verfolgt, der Fall. Ich kenne als Gutachter ähnliche, schlimm verlaufende Fälle. Der letzte ist aus der Schweiz, wo es um +/-1 Mio. CHF geht. Das kann in etwa die Größenordnung sein, um die es geht (Schmerzensgeld und Schadensersatz).

#11 |
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Dr. med. Richard Meiers
Dr. med. Richard Meiers

Sehr geehrte Gastärztin: danke für die nette Rückmeldung! Natürlich sind unsere Überlegungen bezüglich des Outcomes hypothetisch. Dennoch möchte ich ihnen auf ihren Zweifel hin, ob eine sofortige Angio der Patientin geholfen hätte, folgendes zu bedenken geben: Nur eine sofortige adäquate Diagnostik mit den geschilderten Untersuchungen hätten der Patientin zumindest die Chance gegeben, ohne Behinderung die Klinik zu verlassen. Freundliche Grüße!

#10 |
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Gastärztin
Gastärztin

Herr Dr. Meiers: Ich habe Sie nicht mit tomatenwerfenden Laien in einen Topf geworfen und ebenso habe ich nicht angedeutet dass an Ihrer Stellungnahme irgendetwas falsch wäre. Ich habe keine Sekunde lang ihre Kompetenz oder die Richtigkeit ihrer Aussage in Zweifel gezogen. Ich hoffe Sie haben das nicht so aufgefasst, wenn ja, muss ich mich entschuldigen. Ich habe lediglich gesagt dass selbst ihre inhaltlich richtige Aussage retrospektiv ist und damit dem Artikel der diese kritische Betrachtung bereits beinhaltet nicht wesentliches hinzufügt. Ja, hinterher sind wir alle schlauer und auch die Autorin hatte bereits festgehalten dass die Konsequenz eine frühere Angio-CT sein muss. Trotzdem stellt sich mir die Frage ob eine sofortige Gefäßdarstellung hier das Outcome zwingend erheblich verbessert hätte. In ebenso freundlichem Sinne… :-)

#9 |
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Dr. med. Richard Meiers
Dr. med. Richard Meiers

Oh sehr geehrte “Gastärztin” .. da sie mich direkt ansprechen, möchte ich doch ihre These: “Offen damit umzugehen wenn etwas schiefläuft ist das Gebot und etwas zu lernen damit es nicht wieder passiert” gerne unterstreichen. Und dazu gehört bei diesem hier geschilderten Notfall auch, zumindest retrospektiv, eine kritische Betrachtung darüber, was bei der Behandlung eines solchen schweren Rasanztraumas FALSCH gelaufen ist. Und somit kann ich auch ihre zweite These nur unterstreichen, nämlich dass: “..DESWEGEN werden ja diese Fälle HIER veröffentlicht, DAMIT wir alle etwas lernen können..”…Und um den vom Sofa aus von ihnen geworfenen Tomaten den Schwung zu nehmen, kann ich ihnen versichern, dass ich aus über 20jähriger Verantwortung den Unfallopfern gegenüber und zuständig für die interdisziplinäre Notaufnahme einer großen Klinik der Maximalversorgung, durchaus weiß wovon ich rede. … In diesem freundlichen Sinne!

#8 |
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Gastärztin
Gastärztin

Ja, allerdings. Die Kommentare der nichtärztlichen Gäste hier haben einen merkwürdigen Beigeschmack. Als ob die Sache nicht tragisch genug wäre wird dann zuerst einmal gefragt wen man jetzt am besten sofort auf den Scheiterhaufen stellt. Das ist Fehlerkultur. Und auch Herrn Dr. Meiers “kritische Betrachtung” und die Konsequenz dass in dem Fall viel früher eine Angiographie durchgeführt hätte werden müssen ist retrospektiv. Glaubt hier tatsächlich jemand die Situation wäre in der betreffenden Klinik nicht genau reflektiert worden? Was denken sie wie es zu diesem case report kam? Offen damit umzugehen wenn etwas schiefläuft ist das Gebot und etwas zu lernen damit es nicht wieder passiert. Auch wenn man sich selbst damit bloßstellt. Nachtreten ist hier äusserst kontraproduktiv. DESWEGEN werden ja diese Fälle HIER veröffentlicht, DAMIT wir alle etwas lernen können und nicht damit Hinz und Kunz von ihrem bequemen Sofa aus mit Tomaten werfen. Und nur einmal zum darüber nachdenken: wenn die Angio sofort gemacht worden wäre hätte man der Patientin auch keine vollständige Genesung garantieren können. Soweit ich weiß ist nach einem Schädelhirntrauma hier eine Lyse äusserst riskant und könnte eine unter Umständen tödliche Blutung verursachen und ich bin mir auch nicht sicher ob eine transvasale Embolektomie mittels Katheter bei beidseitiger Carotisdissektion ohne weiteres möglich wäre. Eine Stellungnahme eines Neurologen und eines hier im Bereich der interventionellen Radiologie tätigen Kollegen diesbezüglich wäre interessant.

#7 |
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Nervenarzt
Nervenarzt

Es ist schon erstaunlich, welche „Weisheiten“ hier Menschen von sich geben, die selbst noch nie ärztlich tätig waren…!

#6 |
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Gast
Gast

Bei meinem Schwiegervater mit 47 Jahren war es ähnlich fatal. Der Schlaganfall passierte während seines Nachtrundganges als Nachtwaechter auf dem Bürgersteig.
Er wurde bewusstlos in die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt eingeliefert, doch man nahm an, durch den gleichzeitigen Rosemontag, er hätte nur einen Alkoholrausch und ließ ihn glatte 6 Std. liegen, bis man sich wunderte, das er immernoch nicht aufwacht.
Tatsächlich wurde dann erst eine CT gemacht, auch dann sofort operiert um den Hirndruck zu minimieren, doch er hatte in der ganzen Zeit dann solche Schaeden davon getragen, das er noch 12 Jahre schwerstbehindert gepflegt werden musste bis zu seinem Tod mit nur 59 Jahren.
Ich denke dieses Leid wäre auch zu verhindern gewesen…

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Gudrun Falkenberg
Gudrun Falkenberg

Wenn plötzlich eine Störung des Sprachverständnisses eintritt, weiß man doch, dass das eine zentrale Ursache haben MUSS!? Dieser Zustand erzwingt ja geradezu eine weitere und zügige Diagnostik!? Unauffälliges CT, na gut. Es liegen aber doch Ausfälle vor! Weitersuchen, bis die Ursache gefunden ist! Warum wartet man bis zum nächsten Morgen? Die Patientin ist 41, hat vielleicht noch kleine Kinder.

Ich wünsche mir für solche Stationen einen Dr. House, der das Personal RICHTIG auf Trab bringt. Oder rausschmeißt. “Retrospektiv einräumen” hilft der Patientin nicht. Ich hoffe, die Anghörigen der Patientin prozessieren. Ich bin entrüstet.

Als Logopädin sehe ich täglich die Tragik von Aphasie.

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Dr. med. Richard Meiers
Dr. med. Richard Meiers

Weiter kritisch analysiert wäre bei dem Verletzungsmechanismus mit entsprechenden Scherkräften (heftigster Anprall gegen Unterkiefer mit Mehrfach-Fx) bereits in der Notaufnahme neben dem CCT ein Angio-CT der HWS indiziert gewesen.

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Dr. med. Richard Meiers
Dr. med. Richard Meiers

Nun… kritisch betrachtet hätte nach 2 Stunden, also nachdem die Patientin neurologisch auffällig geworden ist, ein kraniales KM-Angio-CT /CCT bzw. MRT erfolgen müssen.

#2 |
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Heilpraktiker

Dumm gelaufen, aber man kann den Ärzten eigentlich kein Versäumnis vorwerfen. Hinterher ist man immer klüger und lernt für die Zukunft, wobei ich hoffe, daß der Lerneffekt über den Dunstkreis dieser Klinik hinaus reicht. Für die Patientin kann es einem leid tun und man kann ihr trotzdem nur weiterhin gute Besserungwünschen.

#1 |
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