Placebos: Wissen schützt vor Wirkung nicht

3. November 2017
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Ärzte zögern, statt Medikamenten Placebos als Therapiemaßnahme einzusetzen, weil sie ihre Patienten nicht hintergehen wollen. Das müssen sie womöglich auch nicht. Eine Studie belegt, dass Placebos wirken, obwohl Patienten wissen, dass die Präparate wirkstofffrei sind.

Eine Zuckerpille gegen Migräne oder eine Kochsalzinjektion gegen Rückenschmerzen, das lehnen viele Ärzte ab. Acht von DocCheck stichprobenartig befragte Kollegen verschiedener Fachrichtungen gaben übereinstimmend an, in der Praxis generell keine Scheinmedikamente einzusetzen beziehungsweise eingesetzt zu haben. Ihnen geht es um ethische, aber auch um juristische Aspekte.

Vertrauensverhältnis nicht gefährden

Dr. Herbert Vogl, ein mittlerweile pensionierter Allgemeinmediziner aus der Nähe von München, erklärte: „Patienten kamen häufig mit der Erwartung in die Praxis, dass ich sie behandle oder ihnen zumindest ein Medikament aufschreibe.“ Doch bei manchen Krankheitsbildern sei das weder sinnvoll noch zielführend. „Was wäre leichter gewesen, als ihnen wirkstofffreie Präparate zu geben?“ Trotzdem lehnte er Placebos ab: „Wie es der Teufel will, erfahren Patienten doch davon, und dann bleibt das Misstrauen für immer. Gerade in ländlichen Regionen spricht sich das herum.“ Er ergänzt: „Auch die Rechtslage war früher unklar, es gab noch keine Empfehlungen der Bundesärztekammer, wie das aktuell der Fall ist. Niemand will einen Prozess aufgrund vermeintlicher Kunstfehler riskieren.“

Noch ein Blick in Krankenhäuser. „Die Erwartungen der Patienten sind insbesondere bei Notfallbehandlungen gestiegen“, berichtet Professor Dr. Roland Bingisser vom Universitätsspital Basel. „Auch wenn sie mit einer Bagatelle zu uns kommen, erwarten sie eine Behandlung – ein Pflaster oder ein paar aufmunternde Worte, die auch gute Placebos sein können, reichen da oft nicht.“ Als Beispiel nennt er Übelkeit ohne Hinweise auf schwerwiegende Grunderkrankungen: „Statt dies zu erklären und dem Patienten zu sagen, dass er wegen einer Bagatelle gar nicht in den Notfall kommen müsse, fühlt sich der Patient bei der Einnahme der Medizin sofort besser.“ Doch im streng durch Leitlinien reglementierten klinischen Alltag kommen die Scheinmedikamente nicht zum Einsatz.

Nicht Teil der Therapie

Howick

Jeremy Howick © Universität Oxford

Eine ältere Studie aus Großbritannien liefert repräsentativere Daten. Jeremy Howick von der Universität Oxford hatte 1.715 Hausärzte beziehungsweise Allgemeinmediziner angeschrieben. Von ihnen füllten 783 (46 Prozent) den Fragebogen aus. Sie sollten angeben, ob generell Placebos eingesetzt würden. Falls ja, wünschte sich Howick weitere Informationen zur Art des Scheinmedikaments und zu den Beweggründen der Verwendung.

Unreine Placebos, also Nahrungsergänzungsmittel ohne nachgewiesenen Effekt bei einer bestimmten Krankheit, kamen vergleichsweise häufig zum Einsatz. 77 Prozent berichteten, entsprechende Präparate mindestens einmal pro Woche zu verwenden. Zur Begründung gaben sie vor allem psychologische Effekte an (50 Prozent). In vielen Fällen wünschten Patienten eine Therapie, obwohl dies nicht erforderlich wäre, fasst der Erstautor zusammen. Häufigstes Beispiel seien grippale Infekte. An zweiter Stelle rangierte der explizite Wunsch von Patienten, Medikamente vom Arzt zu bekommen (45 Prozent).

Nur zwölf Prozent der befragten Ärzte hatten jemals klassische Placebos eingesetzt. Darunter versteht man wirkstofffreie Scheinmedikamente, etwa Lactose oder eine Kochsalzlösung. Auf die Frage, warum sie keine klassichen Placebos einsetzen, gaben die Befragten an, sie würden die Patienten nicht hintergehen wollen. Im Mittelpunkt stand das hoch bewertete Vertrauensverhältnis. Die Ärzte befürchteten häufig, Scheinmedikationen könnten trotz ihrer möglichen Sinnhaftigkeit zum Bruch mit langjährigen Patienten führen. Ihnen geht es aber nicht nur um ethische Werte, sondern auch um die wirtschaftliche Situation von Praxen. Patienten tauschen sich über Webportale aus, und eine schlechte Bewertung kann verheerende Folgen haben.

Sei mal ehrlich, Doc

Charlesworth

James E.G. Charlesworth © University of Oxford

Dieses Paradigma stellen mehrere Arbeitsgruppen jetzt infrage. Sie konnten Effekte bei der Verwendung von sogenannten Open-Label-Placebos nachweisen. Der Begriff steht für Präparate, bei denen Ärzte ihre Patienten offen über fehlende Inhaltsstoffe informieren.

James E.G. Charlesworth von der University of Oxford suchte in Literaturdatenbanken nach klinischen, randomisierten Studien zum Thema. Fünf Arbeiten mit insgesamt 260 Teilnehmern erfüllten die Einschlusskriterien. Sie befassten sich mit wirkstofffreien Präparaten beim Reizdarmsyndrom, bei Depressionen, bei allergischer Rhinitis, Rückenschmerzen und bei Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS).

„Open-Label-Placebos scheinen im Vergleich zu gar keiner Behandlung positive klinische Effekte zu haben“, fasst Charlesworth die Daten zusammen. Er kann methodische Verzerrungen nicht ausschließen, was zum Teil auch an den genannten Krankheitsbildern liegt. Leitlinien definieren beispielsweise ADHS oder Depressionen sehr genau. Nur hielten sich nicht alle Forscher der untersuchten Studien an die akkuraten Definitionen. Trotzdem reichen Charlesworth die vorliegenden Hinweise aus, um den Einsatz von Placebos genauer zu untersuchen. Er schlägt vor, sich auf ein definiertes Krankheitsbild oder ein Symptom zu konzentrieren.

Effekte auf ethisch vertretbare Art nutzen

Eine vor wenigen Monaten veröffentlichte Arbeit geht sogar noch weiter. Forscher fokussieren sich auf die Schmerzwahrnehmung in Zusammenhang mit Open-Label-Placebos als Creme.

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© Uni Basel

Cosima Locher von der Abteilung Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität Basel hat 160 gesunde Probanden rekrutiert und in vier Gruppen eingeteilt. Sie erhielten …

  1. keine Therapie (Kontrollgruppe)
  2. eine weiße Creme ohne Wirkstoff und ohne Erklärung,
  3. eine weiße Creme ohne Wirkstoff, aber mit dem Hinweis, es handele sich um ein Placebo,
  4. eine weiße Creme ohne Wirkstoff, aber mit dem Hinweis, es handele sich um das Lokalanästhetikum Lidocain.

Anschließend bestimmte Locher in allen Gruppen die Wahrnehmung von Schmerzen durch Hitze auf einer Skala mit 0 bis 100 Punkten. Probanden gaben im Mittel einen Schmerzindex von 60,4 (Gruppe 1), 62,1 (Gruppe 2), 59,5 (Gruppe 3) beziehungsweise 57,3 (Gruppe 4) zu Protokoll. Entgegen früheren Vermutungen zeigt sich nicht nur in der Gruppe 2 ohne Hinweis auf ein Placebo und in der Gruppe 4 mit falschem Wirkversprechen ein deutlicher Effekt. Auch Patienten, die in Gruppe 3 offen und ehrlich über fehlenden Wirkstoffe informiert wurden, verspürten weniger Schmerzen. Hier gab es vor dem Versuchsbeginn eine 15-minütige, allgemeinverständliche Aufklärung. Als Vergleich diente die Gruppe 1 ohne jegliche Intervention.

„Die bisherige Annahme, dass Placebos nur wirken, wenn sie mittels Täuschung verabreicht werden, sollte neu überdacht werden“, schlussfolgert Locher. Und der Co-Autor Jens Gaab, ebenfalls Forscher an der Uni Basel, ergänzt: „Eine offene Abgabe eines Scheinmedikaments bietet neue Möglichkeiten, den Placebo-Effekt auf ethisch vertretbare Weise zu nutzen.“

Psychopharmaka – nicht immer notwendig

Als mögliches Beispiel sieht Locher Antidepressiva bei Heranwachsenden. Zusammen mit Kollegen hat sie 36 Medikamentenstudien analysiert. Darin wurden 6.778 Kinder und Jugendliche bis zu 18 Jahren eingeschlossen. Sie erhielten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) oder Placebo.

Wenig überraschend wirkte Verum zwar stärker als Placebo. Das fordern ja schon die Zulassungsbehörden. Der Unterschied war aber gering. Gleichzeitig fand die Wissenschaftlerin Unterschiede je nach Krankheitsbild. Placebos bei Depressionen zeigten ausgeprägtere Effekte als bei Angststörungen. Lochner und Kollegen hoffen, Faktoren, die zum Placeboeffekt beitragen, könnten bei Depressionen gezielter genutzt werden.

Ethische und moralische Schwierigkeiten

Was hält Ärzte also noch davon ab, mit Scheinmedikamenten zu „therapieren“? Das sind vor allem Unklarheiten im praktischen Umgang. Die Bundesärztekammer (BÄK) hat schon vor Jahren ein umfangreiches – vielleicht auch zu umfangreiches – Werk herausgebracht. Darin verweisen Experten auf die grundsätzlichen Pflichten, wirksame Therapien anzubieten, Beschwerden zu lindern und Erkrankte aufzuklären.

Die BÄK hält Placebos außerhalb klinischer Studien für vertretbar, falls…

  • es keine wirksame Pharmakotherapie gibt,
  • es sich um keine schwerwiegende Erkrankung handelt,
  • der Patient selbst entsprechende Wünsche äußert,
  • Aussicht auf Erfolg besteht.

Kaum nachweisbar sei ein Effekt laut Professor Dr. Robert Jütte von der Robert Bosch-Stiftung bei chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen (COPD), Osteoporose und pulmonaler Hypertonie. Dagegen schneide das Placebo bei arterieller Hypertonie, Morbus Parkinson, partieller Epilepsie und rheumatoider Arthritis im Vergleich zu wirkstoffhaltigen Medikamenten beachtlich ab und „könnte daher bei der Therapie durchaus in die Medikationsentscheidung mit einbezogen werden“.

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Bildquelle: Dovydas Čiomėnas, flickr / Lizenz: CC BY

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26 Kommentare:

Gast
Gast

@#21 Der geringe Effekt von Gruppe 3 zur Kontrollgruppe ist signifikant (n = 40)? Intuitiv hätte ich das zumindest nicht erwartet. Im Abstract kann ich jetzt auch keine Hinweise darauf entdecken, dass Gruppe 3 einen signifikanten Unterschied zur Kontrollgruppe aufweist.

Wie lassen sich denn die unterschiedlichen Ergebnisse von Gruppe 2 und Gruppe 3 im Vergleich zur Kontrollgruppe erklären? Wenn ich eine Creme auftrage, von der ich nichts weiß, werde ich schmerzempfindlicher als ohne Behandlung. Sobald mir jedoch der Arzt sagt, dass es sich dabei um ein Placebo handelt, verspüre ich weniger Schmerzen. Scheint mir irgendwie nicht ganz stimmig zu sein (je nachdem, inwiefern die Probanden in das Studiendesign eingeweiht waren oder nicht, musste Gruppe 2 ggf. sogar eher davon ausgehen, ein ‘echtes’ Medikament zu bekommen).

#26 |
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Nichtmedizinische Berufe

Heißt das Placebo in einer Studie wirklich “Scheinmedikament” oder nicht eher “Zuwendung”?
Eigene Erfahrung: Wenn man an einer Studie teilnimmt, steigt zumindest das subjektive “Sich-Besser-Fühlen”, denn endlich kümmert sich jemand um mich/meine Erkrankung. So viel Aufmerksamkeit (Gespräche, Fragebögen, DolKmentationen, Kontakt) und das Gefühl, in kompotenten Händen zu sein, machen bestimmt was aus.

#25 |
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Gast
Gast

Einfach Exkrementum canium LM 30 verordnen. Kostet richtig Geld und muss sogar individuell hergestellt werden. Hilft gegen alles, denn es ist ja nix mehr drin.

#24 |
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Hier noch das übersetzte Zitat aus dem Paper: “Unsere Ergebnisse zeigen, dass Placebos mit einer plausiblen Begründung effektiver sind als ohne Begründung. Mehr noch: Open-Label-Placebos unterschieden sich nicht signifikant von wirkstoffhaltigen Präparaten.” Cosima Locher geht es darum: Auch offen abgegebene Placebos zeigen einen Effekt.

#23 |
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Dr. med. Ursula M. Schleicher
Dr. med. Ursula M. Schleicher

“Keine Behandlung” als Vergleich mit Creme (ich nehme mal an, die wurde dem Patienten nicht nur gezeigt, siondern auch die Haut damit eingerieben) – was ist denn das für ein Studiendesign? Aleine schon die Manipulation hat doch einen schmerzlinderndernden Effekt. Jeder reibt erst mal da wo es weh tut, wenn er nichts anderes hat.

#22 |
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Tatjana Werner
Tatjana Werner

#16: gut aufgepasst, Herr van den Heuvel zitiert leider nicht korrekt.
Die Zusammenfassung des Originalpapers lautet:
Our findings reveal that placebos with a plausible rationale are more effective than without a rationale. Even more, open-label placebos did not significantly differ in their effects from DPs (DP=vorgespielter Wirkstoffgehalt).
Das heißt lediglich die zwei Gruppen Placebo mit Erklärung und Placebo mit Wirkstoffbehauptung schneiden besser ab.
Laut Paper sind die Unterschiede signifikant, aber ich kann die Korrektheit der zitierten Zahlen leider nicht nachlesen, da ich keinen Zugang zum Gesamttext der betreffenden Zeitschrift habe.

#21 |
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Gast
Gast

Ein Hoch auf den Placebo-Effekt. Ist er doch nichts anderes als ein Beweis dafür, dass das körpereigene Gesundheitssystem phantastisch organisiert ist. Und ein Beweis dafür, dass für Individuen der sozialen Spezies Mensch das Wohlwollen anderer Menschen essenziell ist und wir entsprechend darauf reagieren. Ein – nennen wir es mal “ethologischer” Effekt, mit dem wir gegenüber anderen sozialen Spezies nicht allein dastehen und der hinreichend nachgewiesen ist. Womit der Placebo-Effekt provoziert wird, ist letztlich nachrangig. Es geht immer um das Kümmern. In jedem Fall hat er deutlich weniger Nebenwirkungen als chemische (und auch andere Medikamente), an denen und an deren falscher Verschreibung – das sollte bitte nicht verschwiegen werden – jedes Jahr viele Menschen sterben. Zudem sind Medikamente ungeachtet ihrer getesteten Wirksamkeit bei vielen Patienten unwirksam. Das Dumme an Placebo ist, dass man sich das nicht patentieren lassen kann. Darum wird weder die Drittmittel-finanzierte Forschung, noch irgendein Pharma-Konzern sich ernsthaft für die Verwendung einsetzen. Man verdient an kranken, nicht an gesunden Menschen. Das ist ein Systemfehler, damit ist schon der Ansatz falsch. Würde man Ärzte für die Gesundung des Patienten bezahlen, wäre unser Gesundheitswesen – das ja ein Krankheitswesen ist – vollkommen anders strukturiert und würde seinen Namen dann auch verdienen.

#20 |
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Dr. med.vet. Stefan Gabriel
Dr. med.vet. Stefan Gabriel

“Herr Doktor. Das Placebo, das Sie mir letzte Woche verschrieben haben, hat nicht gut gewirkt. Bitte verschreiben Sie mir ein stärkeres…..!”

#19 |
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Gast
Gast

Zu 17: Trösten Sie sich, Statine wirken trotzdem. Oder eben auch nicht. Wie in 90% der Fälle.

#18 |
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Nils Voss
Nils Voss

Eine Erklärung für das Ergebnis in der Gruppe 3 “aufgeklärte Wirkungslosigkeit” könnte sein, dass die Probanden davon ausgehen, dass sie bei der Untersuchung im Dienste der Forschung möglicherweise „belogen“ werden. Somit könnte bei einigen der Verdacht entstanden sein, dass das Aufklärungsgespräch sie nur in die Irre führen sollte und es sich evtl. doch um ein wirksames Präparat handelt. Damit könnte sich bei diesen Personen wieder der übliche Placebo-Effekt eingestellt haben.
Dieser Effekt ist aber weder im Klinikalltag noch in der ärztlichen Praxis nutzbar. Jeder Patient von durchschnittlicher Intelligenz würde sich doch mit Recht ver… vorkommen, wenn der Arzt seines Vertrauens ihm ein Präparat mit einem Hinweis auf absolute Wirkungsfreiheit verordnet.

#17 |
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Rettungssanitäter

Kann mir jemand erklären, warum in der Basler uUntersuchung bei den Gruppen 2, 3 und 4 von einem “deutlichen Effekt” berichtet wird, obwohl Gruppe 2 einen höheren, Gruppen 3 und 4 aber einen niedrigeren Schmerzindex als die Kontrollgruppe angeben? Das sind dann doch umgekehrte Effekte, oder? Also hier konkret: Placebo ohne Erklärung schnitt schlechter ab als die Kontrollgruppe.
Meine zweite Frage wäre, ob ein Vergleich der Gruppen 3 und 1 (59,5 zu 60,4) wirklich einen signifikanten Unterschied zeigt.

#16 |
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Eine Möglichkeit , in der Wahrheit zu bleiben , ist z. B. Ein wirkstoffhaltiges Medikament zu empfehlen, zu sagen, dass es keine bewiesene Wirkung gibt, aber schon Vielen geholfen habe .

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Manfred L. DIETWALD, Apotheker
Manfred L. DIETWALD, Apotheker

Und wenn ein Patient zum Beispiel an Lungenentzündung stirbt, soll niemand dafür verantwortlich sein? Oder lebenslänglich Folgeschäden davonträgt? Haben Placebos grundsätzlich keine Nebenwirkungen durch welche jemand geschädigt werden könnte? Nur bei konventionell unheilbaren Krankheiten ist unter ärztlicher Kontrolle ein Placebo vertretbar!

#14 |
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Gast Ergo
Gast Ergo

Du bist das Placebo! Glaube versetzt Berge und sogar elektrische Regelkreise im Gehirn, aus denen unser Ich /Bewusstsein besteht. Unser Gehirn ist neuroplastisch. Und so funktioniert auch Homöopathie, die Lehre des „Nichts“ :)

#13 |
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Gast-Heilpraktikerin
Gast-Heilpraktikerin

Wer die Homöopathie kennengelernt und ihre Wirkungen beobachtet und erlebt hat, käme nie auf die Idee, sie mit Placebo in einen Topf zu werfen. Wobei zu beachten ist, daß die hohen Potenzen intensiver wirken können obwohl, rein von der Chemie her, kein Molekül mehr enthalten ist. Aber es gibt da eben immer noch ganz wissenschaftstreue Menschen, die rundweg alles andere ablehnen, ohne wirklich verstanden zu haben, daß es auch noch zahlreiche andere Möglichkeiten gibt.

#12 |
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Gast-Heilpraktikerin
Gast-Heilpraktikerin

WARUM werden Nahrungsergänzungsmittel, die Wirkstoffe enthalten, bei deren Fehlen mit der Zeit deutliche Krankheit-Symptome auftreten, als Placebo bezeichnet? Per definitionem ist doch Placebo frei von jeglichen Wirkstoffen. Damit wäre ja dann jede Substitution an Vitaminen, Eisen etc völlig obsolet, “weil das ja sowieso Placebo ist”. Offenbar ist schon “die Droge Arzt/ Heilpraktiker/ Psychotherapeut” und weitere behandelnde Therapeuten sehr wirkungsvoll, wenn Patienten glauben, daß ihnen geholfen werden kann. Die Einstellung zu einer Erkrankung von sowohl Therapeut. als auch von Seiten der Patienten darf zu einem hohen Prozentsatz der Beschwerden absolut nicht unterschätzt werden.

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Dr. K. Fischer, Kelkheim
Dr. K. Fischer, Kelkheim

An der Grenze zur Homöopathie.
Wichtig ist doch für viele gesunde Patientinnen/Patienten das Gespräch, hier mit dem Arzt. Wenn man wirklich krank ist, sieht man das ganz anders. Dann sind oft auch Medikamente Placebos im echten Sinn eines Placebos.

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Michael Erren
Michael Erren

Also guten Gewissens Homöopathie abgeben!

#9 |
  10

Man sollte sich hier nicht selber belügen! Placebos wirken deshalb, weil die Patienten positive Erfahrung mit echten Arzneimitteln gemacht haben und so konditioniert sind, einem Arzneimittel mit Vertrauen und Hoffnung zu begegnen. Kurzfristig mag Placebo wirken, die Studiendauer war ja nicht so lang.
Unter langfristiger Placebogabe ist aber mit gegenteiliger Konditionierung zu rechnen, nämlich die Erfahrung, dass Arzneimittel eben nicht wirken. Und dies führt letztlich dazu, dass wirksame Arzneimittel aufgrund der gemachten Placeboerfahrung schlechter wirken! Kurzfristig kann es funktionieren, aber daraus ein System machen ist Selbstbetrug.

#8 |
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Meiner Meinung nach fehlt noch eine Kontrollgruppe von hypnotisierbaren vs. nicht-hypnotisierbaren Patienten.

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Student der Humanmedizin

Auf Stationen, auf denen ich bisher schon war, gibt es öfter wirkstofflose Tabletten, die funktionieren zum Beispiel als Schlafmittel ganz gut.

Bei uns gab es aber keine Aufklärung, dass die Mittel nur Trägersubstanz waren.

Vielleicht hilft tatsächlich die Suggestion “ich helfe dir, ich bin da für dich, ich wende mein Wissen zu deinem Besten an”? Und da ist es egal, ob Wirkstoff vorhanden ist oder nicht. Wenn mein Behandler meint, mir hilft eine solche Tablette im Moment am besten und er mir das Gefühl gibt, das Beste für mich zu wollen, dann hilft das auch.
Es gibt hier wohl allgemein das Problem, dass man immer nach Hilfe und Medikamenten sucht und nicht mehr auf die eigene Wirksamkeit vertraut, die (eher harmlose) Krankheit ohne Hilfe hinter einen zu bringen.

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Gast
Gast

Warum wird James mit Foto erwähnt, Grace als korrespondierende Erstautorin des Veröffentlichung allerdings nicht?

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Gast
Gast

@ #4: Dann empfehle ich einen Arztbesuch – oder bevorzugen Sie ein Placebo via Internet?

#4 |
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Gast
Gast

Einfach irgendwas in C30 aufschreiben, ist garantiert nix mehr drin. Wenn es besonders teuer werden soll, gerne auch LM Potenzen. Problem gelöst.

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Gast
Gast

@ J.C. Kübler: Das, was Sie schreiben, hat mit Herrn van den Heuvels Artikel leider nicht das geringste zu tun – setzen, Sechs!

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Julian Christopher Kübler
Julian Christopher Kübler

Es wird leider wieder versucht, potenzierte Heilmittel mit wirkstofffreien Placeobs in einen Top zu werfen. Die kognitive Rückständigkeit wirkstofffokussierter Mediziner ist bedauerlich. Sie stecken mit Ihrer “Beweisführung” im von den meisten Wissenschaften überwundenen Positivismus des vorletzten Jahrhunderts. Die ebM ist eine dogmatische Setzung u. funktioniert ungefähr so: Ich lege fest, daß wirklich nur ist, was mit einem Metermaßstab gemessen werden kann. Aufgrund dessen leugne ich die Existenz aller damit nicht erfaßbaren Phänomene. TIPP: Schauen Sie sich die Forschung des ikom der Universität Bern an.

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