Kinderradiologie: Servus Strahlung

12. Dezember 2012
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Beim Stichwort Radiologie denken immer noch viele Menschen an Krebs im Erwachsenenalter und wenden sich ab. Tatsächlich ist der moderne Kinderradiologe kein Röntgen-Freak, sondern ein ausgewiesener Experte für strahlungsfreie Bildgebung.

Bildgebende Verfahren sind aus der modernen Medizin nicht wegzudenken. Sie beschleunigen die Diagnose, ermöglichen Verlaufsbeobachtungen, sind Bestandteil therapeutischer Interventionen aller Art und geben Informationen über das Ansprechen auf Therapien. Das alles ist grundsätzlich gut. Die Kehrseite freilich ist, dass die Zahl der bildgebenden Untersuchungen seit den 90er Jahren stark angestiegen ist. Ganz aktuelle Zahlen sind schwer zu bekommen, aber an der Grundtendenz ist nicht zu rütteln. Die wesentlich durch die Medizin verursachte zivilisatorische Strahlenbelastung ist nach Daten des Umweltbundesamts aus dem Jahr 2010 mit 1,8 mSv pro Jahr mittlerweile im Mittel annähernd so hoch wie die natürliche Strahlenexposition, für die 2,1 mSv angegeben werden.

Vor allem die CT treibt die Strahlenbelastung in die Höhe

Das ist klar mehr als in den 90er Jahren, und international liegt Deutschland dabei durchaus im vorderen Bereich. Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) spricht für den Zeitraum von 1996 bis 2005 von einem nahezu kontinuierlichen Anstieg der zivilisatorischen Strahlenbelastung, der im Wesentlichen durch die Zunahme der CT-Diagnostik bedingt sei. Seither scheint allerdings ein gewisses Plateau erreicht zu sein, wie der aktuelle BfS-Bericht, Stand 2010, erneut zeigt.

Nun lässt sich mit solchen Zahlen gut Politik machen. Die entscheidende Frage ist, was sie für den Einzelnen bedeuten. Wenn das Gros der CT-Diagnostik in den letzten Lebensjahren stattfindet, ist die Situation natürlich anders zu beurteilen als bei intensiver Strahlenexposition früh im Leben. Zur Verteilung der medizinischen Strahlenbelastung über die Lebensjahrzehnte gibt es aber leider nur wenige Daten. Tatsache ist, dass zumindest die Kinderradiologen extrem darauf achten, mit wenig oder ganz ohne ionisierende Strahlung auszukommen. Das zeigte sich unter anderem bei der 49. Jahrestagung der Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie e.V. in Düsseldorf, bei der der Ultraschall eines der Topthemen war.

Osteoporose bei Kindern: DXA ist out, Schallkopf ist in

So stellten dort Kinderradiologen um Professor Dr. Hans-Joachim Mentzel vom Universitätsklinikum Jena eine Studie vor, bei der sie den Einfluss einer Krebserkrankung und Krebstherapie im Kindesalter auf die Knochenentwicklung nicht mit der bei Erwachsenen üblichen DXA-Messung, sondern mittels Ultraschall evaluiert haben. Der Schallkopf wird dabei an der Ferse der Kinder aufgesetzt. “Dort messen wir die Geschwindigkeit, mit der die Ultraschallwellen durch den Knochen dringen”, so Mentzel. Wird der Schall stark abgeschwächt, spricht das für einen dichten, gesunden Knochen. Fehlt diese Abschwächung, liegt eine Osteoporose vor.

In ihrer Studie konnten die Jenaer Kinderradiologen zeigen, dass eine krebsbedingte Knochenmarktransplantation und der damit einher gehende Bewegungsmangel tatsächlich einen erheblichen negativen Einfluss auf die Knochendichte haben. 13,5 Prozent der Kinder haben nach dem Eingriff und der Immobilisierungsperiode Hinweise auf eine Osteoporose, doppelt so viele wie vorher. Im Verlauf eines Jahres holen die Kinder das teilweise wieder auf, aber nicht vollständig. So deutlich hatte das bis dahin noch keiner gezeigt. Mit der Ultraschallmessung an der Ferse kann die Knochenentwicklung jetzt bei Kindern nach Krebstherapie beobachtet werden, ohne die ohnehin durch Zweittumore im Erwachsenenalter gefährdeten Kinder zusätzlicher Strahlung auszusetzen.

Moderner Ultraschall misst selbst zarteste Gefäßwände

Wie sich der Ultraschall bei Kindern zur strahlungsfreien Abschätzung des kardiovaskulären Risikos einsetzen lässt, zeigt eine ebenfalls in Düsseldorf vorgestellte Studienserie unter der Leitung von Professor Dr. Rainer Wunsch von der Vestischen Kinder-Jugendklinik in Datteln. Ziel dieser Studienserie war es, mit einem einfachen, strahlungsfreien Verfahren nachzuweisen, ob die metabolischen Veränderungen bei stark übergewichtigen Kindern schon im Kindesalter zu nachweisbaren Veränderungen an den Blutgefäßen führen. Gemessen haben die Kinderradiologen dabei die Intima-Media-Dicke, die bei Erwachsenen bekanntermaßen mit dem Herzinfarktrisiko korreliert. Bei Kindern dagegen war das bisher nicht so eindeutig. “Das Problem bei Kindern sind die insgesamt relativ dünnen Gefäßwände. Wir reden hier teilweise von 0,3 Millimetern. Oft wurden für diese Messungen Ultraschalltechniken eingesetzt, mit denen solche dünnen Strukturen gar nicht exakt messbar sind”, so Wunsch.

Die Experten haben deswegen das für die Intima-Media-Messung bei Erwachsenen üblicherweise eingesetzte Harmonic Imaging links liegen gelassen und einen neuen Standard etabliert, das Speckle Reduction Imaging (SRI). Dabei handelt es sich um eine hoch auflösende Ultraschallmethode, die zumindest moderne Geräte in der Regel beherrschen, wenn ein entsprechender Schallkopf zur Verfügung steht. Mit dieser Methode konnten die Kinderradiologen aus Datteln klar zeigen, dass es auch bei Kindern einen Zusammenhang zwischen einer größeren Intima-Media-Dicke und dem Auftreten von Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Störungen des Zuckerstoffwechsels und erhöhten Entzündungsmarkern im Blut gibt. “Mit unserem nicht-invasiven Ultraschallverfahren können wir diese frühe Atherosklerose bereits im Kindesalter elegant sichtbar machen”, so Wunsch.

Erfolgskontrolle an der Halsschlagader

Auch bei diesem Verfahren liegt der Charme darin, dass es auf radiologische Großtechnologie, mit der sich die entsprechenden Veränderungen natürlich prinzipiell auch nachweisen ließen, explizit verzichtet. Und nur durch diesen Verzicht öffnet sich ein Fenster für einen Einsatz im klinischen Alltag. Die Kinderradiologen konnten in einer Folgestudie zeigen, dass sich eine erfolgreich absolvierte Adipositasintervention nicht nur im Gewicht, sondern auch an den Gefäßwänden zeigt: “Bei den 24 Kindern, die es geschafft haben, ihr Gewicht deutlich zu senken, verbesserten sich nicht nur Blutdruck und Fettstoffwechsel. Auch die Dicke der Gefäßwand nahm signifikant ab”, betont Wunsch. Hier lässt sich den Kindern also mit einem medizinisch relevanten Parameter unmittelbar der Erfolg einer Adipositasintervention demonstrieren. Überzeugender als die Badezimmerwaage ist das allemal.

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Medizin

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7 Kommentare:

An MTRA Susanne Desouki
Med.-Tech. Assistent/in
Sehr geehrte Frau Susanne Desouki, ergänzend zur Bemerkungen teile ich nun mit:
Ich hoffe Sie haben den Ihnen eteilten Rat –
“Ich denke Sie und Ihre Kollegeninnen müßten mit Ihrem rdiologischen Chef sprechen damit dieser das Übel abstellt.
Auch der Verwaltungsleiter Ihres Hause wär sicher dankbar für eine deutliche Kostenreduktion (manchmal ziehen pekuniäre Argumente ja leider mehr…)” – nicht gefolgt.
Ein Radiologe MUSS den erteilten Auftrag erfüllen.
Der Verwalter stellt gerade den jenigen klinischen Chefarzt an, welcher ständig auf Umsatzmaximierung bedacht ist. Es ist möglich, dass gerade ihre Kolleginnen sie nach vorne schicken und in der Stunde der Wahrheit den Rückzieher machen. Nun dürfen sie raten WER gekündigt wird. einen Grund zur sofortigen Kündigung ist nicht schwer zu finden.
Gerade die unnötige Untersuchungen tragen zur Umsatzsteigerung bei. Der Verwalter wird überhaupt über deren Wegfall nicht erfreut sein. Bedenken Sie: Die jenige, welche im Bereich der Heilkunst tätig sind leben materiell von den Gesunden Probanden. Es war immer so. Allein man kann zB sagen Geburtshilfe ist Gebirtshilfe. Ob nun per vias naturalis oder per Kaiserschnitt. Vergütung bleibt gleich. Dann wird man sehen wie rapide der zahl der Kaiserschnitte zurückgehen. ABER: Bei uns in unserer schönen Republik hat das kapital das Sagen. So kann und wird die besagte Modalität nicht eingeführt werden. Gesunder Menschenverstand sitzt bei uns in einer der hintersten Reihen.
Mit vielen Grüßen
verbleibe ich
Dr. med. Faribors Marktanner
fariborsm@gmx.de

#7 |
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MTRA Susanne Desouki
Med.-Tech. Assistent/in
Sehr geehrte Frau Desouki, ich bin ganz und gar Ihrer Meinung. Selbst das “notwendigste” ist oft genug überflüssig. ABER: Das Übel sitzt im System. Es ist in keinem der bisherigen Kommentare erwähnt worden, hat seine Gründe. Alle wollen leben.
Unser Gesundheitssystem ist ja sooo hoch wissenschaftlich gestimmt. Ergo: Diagnostik wird anstandslos von Leistungsträger bezahlt und bezahlt und bezahlt. Die Kontrolle der Notwendigkeit der durchgeführten Untersuchungen ist freilich unter keinem Aspekt möglich. Dies gilt nicht nur für diagnostischen Anwendungen der Bildgebenden Verfahren und der Nuklear Medizin. Bei laborchemischen Methoden ist es nicht anderes.
Die Therapie hingegen ist budgetiert. So kommt es, dass bei mildester Verstauchung zB eine Lawine von Untersuchungen auf dem, meist lediglich an tolerablen lokalen Schmerzen ohne jeglicher Bewegungseinschränkung Hilfesuchenden los rieselt. Und alle sind zufrieden. Oft auch selbst der ahnungslose Patient. Er ist froh, dass er ernst genommen wird. Meint er. In der sog. freie Praxis ist der überweisende Kollege ein lieber Kollege, erhält von Zeit zu Zeit Dankesgeschenke. Größtenteils fließen die von den Leistungsträgern bezahlten Beträge an die Hersteller der Großgeräten zur Tilgung von Kreditraten. Die Arbeiten erledigt ein angestellter Arzt mit Kassenzulassung und Abrechnungsberechtigung, welcher aber seine Kasseneinkünfte per gesondertem Vertrag dem Praxisinhaber bzw. dem MVZ abgetreten hat.
Sehe geehrte Frau Susanne Desouki, aus Ihrer Ausführungen schließe ich darauf, dass sie noch unzufriedener “operieren” würden, falls sie an einer NMR Gerät Ihre Dienste verrichten wurden. Da sind keine schädigende Strahlung und es heißt dann: Nun, erst recht, und immer an die eigentliche Krankheit vorbei. Inbesondere wenn der Hilfesuchende privat versichert ist. Bis die diagnostische Mühle zu ende gedreht ist und während sie sich noch dreht – vom Gerät zu gerät, vom Labor zu Labor – ist er – der Hilfesuchende – meist schon beschwerdefrei.
Das Rezeptieren von Medikamenten schlägt hingegen aufs Budge.
Die Geschichte ist lang. dazu gehört auch das Märchen von zweiklassen Medizin. ES heißt der privat Versicherte wird besser behandelt!
Mit vielen Grüßen
verbleibe ich
Dr. med. Faribors Marktanner

#6 |
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Zum Kommentar der MTRA Frau Desouki möchte ich anmerken, daß ich auch entsetzt bin genau wie Sie
1. sollte eine radiol. Untersuchung immer nur NACH der Klinischen Untersuchung erfolgen ,
2. sollten nur dei Aufnahmen angefordert werden die undebingt erforderlich sind um die KLINISCHE FRAGESTELLUNG zu beantworten.
Eigentlich dürften Sie die Aufnahmen, die ohne klin Untersuchung des Arztes veranlaßt worden sind gar nicht duchführen, weil diese m.E. gegen dei Strahlenschutzverordnung verstößt, nicht indizierte Rö-Bilder zu machen
Ich denke Sie und Ihre Kollegeninnen müßten mit Ihrem rdiologischen Chef sprechen damit dieser das Übel abstellt.
Auch der Verwaltungsleiter Ihres Hause wär sicher dankbar für eine deutliche Kostenreduktion (manchmal ziehen pekuniäre Argumente ja leider mehr…)

#5 |
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Prof. Dr. med.  Karl-Friedrich Tegtmeyer
Prof. Dr. med. Karl-Friedrich Tegtmeyer

Srahlenfreie bzw strahlensparende Diagnostik bei Kindern muß höchste Priorität habenLeider eine noch weitgehend misachtete Zielsetzung

#4 |
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ZUNÄCHST IST ZUR KNOCHENDICHTEMESSUNG ZU SAGEN, DASS MIT ULTRASCHALL KEINE VERLÄßLICHEN DATEN ERHOBEN WERDEN KÖNNEN. ICH HABE WISSENSCHAFTLICH GEARBEITET UND UNTER LABORBEDINGUNGEN SOLCHE KNOCHENDICHTEMESSUNGEN MIT ULTRASCHALL UNTERSUCHT, WENDE SIE NICHT MEHR AN, DA WIEDERHOLTE MESSUNGEN AN EIN UND DEM SELBEN KNOCHEN SERH STARK7 SIGNIFIKANT VARIIEREN. MAN BRAUCHT ALSO RÖNTGENSTRAHLUNG, ABER DIE DEXAMESSUNG AM SCHENKELHALS UND DER LWS VERLANGT EBEN EINE HÖHERE STRAHLENBELASTUNG, DA JA DER ZU DURCHDRINGENDE WEICHTEILMANTEL WESENTLICH DICKER IST. MAN KANN AN DIREKT UNTER DER HAUT LIEGENDEN KNOCHEN MESSEN- HIER REDUZIERT SICH DIE STRAHLENBELASTUNG UM DEN FAKTOR 250, SO DASS SELBST SCHWANGERE GEMESSEN WERDEN KÖNNTEN. SO HANDHABE ICH DAS IN MEINER PRAXIS.
ZUDEM IST IN DER DIAGNOSTIK DER ORTHOPÄDISCHEN ERKRANKUNGEN DIE KLINISCHE UNTERSUCHUNG DAS ENTSCHEIDENDE MITTEL, NICHT DIE BILDGEBENDEN VERFAHREN. DIESE SIND KLAR WENIGER WICHTIG UND KÖNNEN EBEN AUCH NUR LIMITIERTE AUSKUNFT GEBEN. DESHALB SOLLTEN MEINES ERACHTENS STARK STRAHLENBELASTENDE VERFAHREN WIE CT NUR DURCH SPEZIALISTEN, SOMIT IN AUSNAHMEFÄLLEN, ANGEORDNET WERDEN KÖNNEN. EIN MITSPRACHERECHT DURCH ANDERE EINSCHLIEßLICH DES PATIENTEN SOLLTE HIER SEHR STARK EINGESCHRÄNKT WERDEN.

#3 |
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Medizinisch-Technischer Assistent

Leider kann ich nur berichten, daß die angeforderten Rö-Aufn. aus unserer chir. Ambulanz derart in die Höhe schnellen, daß eine gewissenhafte MTRA sich mehrmals tgl. fragen muß wie Sie diese Bestrahlung vertreten kann. z.B. gibt es bei Sup-Traumen nie mehr ein OSG in 2 Eb.. Nein immer OSG in 3 Ebenen + ganzer Fuß in 2 Ebenen. Ob der Pat. 5 J. alt ist interessiert dann uch niemanden mehr. Es ist einfach grausam, zumal die Pat. bis dato noch nicht mal einen Chirurgen zu Gesicht bekommen haben.

#2 |
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Es ist ja durchaus sinnvoll, gerade bei Kindern nach Alternativen zu Untersuchungen mit ionisierenden Strahlen zu suchen, aber was hindert uns daran, diese neuen Erkenntnisse auch bei Erwachsenen anzuwenden?

Auf jeden Fall ein großes Lob an alle Beteiligten!

#1 |
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