Gichtblick am Horizont

1. Juli 2010
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Gicht ist eine verbreitete Stoffwechselstörung. Erstaunlich, dass sie in den Lehrbüchern ein Schattendasein fristet. 40 Jahre wurde kein neues Medikament gegen Gicht entwickelt. Die Neubewertung bewährter Therapien bringen frischen Wind in die Gichttherapie.

Viele Mythen ranken sich um Prophylaxe und Therapie. Purinarme Diäten sollen bei der Vorbeugung helfen. Purin ist aber nicht gleich Purin. Purinkörper tierischen Ursprungs steigern den Harnsäurespiegel. Pflanzliche Proteine verhalten sich neutral und solche aus Milchprodukten senken den Harnsäurewert sogar leicht. Auf Kaffee oder Tee zu verzichten ist somit unsinnig. Grillexzesse sollte der Gichtkranke hingegen meiden. Hier kommen nicht selten zahlreiche gichtfördernde Faktoren zusammen. Schweinefleisch, Bier und die Kopfschmerztablette am Tag danach. Bier steigert nachweislich den Harnsäuregehalt erheblich stärker als Wein. Auf den Wirkstoff Acetylsalicylsäure muss der Gichtpatient vollständig verzichten. Das Analgetikum hemmt den Abbau von Harnsäure und kann einen Gichtanfall auslösen.

Der Gichtpatient ist oft ein Nachtdienstpatient

Nicht selten kündigt sich ein akuter Gichtanfall nachts an. Selbst die Bettdecke wird als unerträglich empfunden. Fast immer ist zumindest beim ersten Anfall das Großzehgelenk betroffen. Der unerträgliche Schmerz ist die Folge einer immunologischen Reaktion und einer Leukozytenwanderung mit Phagozytose. Tophi sind lokale, meist schmerzfreie Ablagerungen von Natriumuratkristallen und können sich an Gelenken, Sehnen und Knorpelgewebe finden und diese deformieren.

Fasten, Feiern und Früchte

Wer als Gichtpatient Übergewicht hat, schleppt einen weiteren Risikofaktor mit sich rum. Vor einer Crashdiät sollte der Patient aber unbedingt gewarnt werden. Der Hunger bei einer Diät bringt den Patienten in eine acidotische Stoffwechsellage. Dieser geänderte pH-Wert vermindert den Abbau von Harnsäure. Warnen Sie Ihren Patienten unbedingt vor fruchtzuckerhaltigen Diätdrinks. Die Fruktose, versteckt auch als HFCS (Hygh-fructose-corn-syrup) deklariert, wird zu ADP umgebaut, das dann in Purin und Harnsäure zerfällt. Die Studiengruppe Choy et al. bewies, dass ein derartiges Süßgetränk das Risiko, Gicht zu bekommen, um 45 % steigert.

Hemmen oder Fördern?

Obwohl Gicht eine der verbreitetesten Erkrankungen ist, existiert in Deutschland keine medizinische Leitlinie. Die Urikosurika Benzbromaron und Probenecid bewirken durch eine Hemmung der Rückresorption der Harnsäure in der Niere eine vermehrte Ausscheidung dieser Substanz. Benzbromaron wird als Mittel der 2. Wahl eingesetzt, wenn der Patient Urikostatika nicht verträgt. Das Urikostatikum Allopurinol hemmt die Bildung der Harnsäure. Beim akuten Anfall sind Urikostatika Tabu. Sie können einen Gichtanfall verstärken, da durch das Konzentrationsgefälle zwischen Serum und Gewebe Harnsäure auskristallisiert.

Hautnah

Seit 40 Jahren ist Allopurinol das einzige Urikostatikum. Es ist gut wirksam, aber teilweise sehr schlecht verträglich. Die in der Literatur beschriebenen Therapieversager sind eher Therapieverweigerer. Bei Überdosierung von Allopurinol drohen Krankheitsbilder wie eine lebensbedrohliche Agranulozytose. Sehr häufig treten Hautreaktionen wie Juckreiz oder Ausschlag auf. Lyell-Syndrom und nekrotische Vaskulitis kennen nicht nur „Dr. House“-Fans sondern auch Allopurinolpatienten. Die Gefahr von Hautreaktionen steigt erheblich bei einer begleitenden Niereninsuffizienz. Auch weitere Medikamente, wie Calciumantagonisten und NSAR, steigern die Gefahr. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft warnte 2009 im Deutschen Ärzteblatt davor, das „Allopurinol die häufigste Ursache für Stevens-Johnson-Syndrom und Toxisch epidermale Nekrolyse in Europa und Israel ist“.

Beim Erythema exsudativum multiforme (EEM) handelt es sich um eine vorübergehende, meist harmlose Hautreaktion von der nur einzelne Keratinozyten betroffen sind. Beim Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) liegt eine schwere Verlaufform des EEM vor. Bis zu 10 Prozent der Haut können sich ablösen. Die Sterblichkeitsrate liegt bei bis zu 5 Prozent. Bei der toxisch epidermalen Nekrolyse (TEN oder vormals Lyell-Syndrom) kann sich bis zu 30 Prozent der Haut lösen. Bis zu 30 Prozent der Betroffen überleben das nicht. Die seltenen, aber unter Umständen lebensbedrohlichen dermalen Arzneimittelreaktionen, macht das Suchen und Finden nach neuen Pharmaka extrem bedeutsam.

Febuxostat ist „hautfreundlich“

Im Jahr 2010 wurde das erste nicht-purunverwandte Urikostatikum Febuxostat zugelassen. Das Pharmakon hemmt sowohl die reduzierte als auch die oxidierte Form des Enzyms Xanthinoxidase. Dieses wandelt Hypoxanthin in Xanthin und dies wiederum in Harnsäure um. Ein bedeutsamer Vorteil ist, dass Febuxostat keine bedrohlichen Hautveränderungen auslöst. Die APEX-Studie (The Allopurinol and Placebo-Controlled Efficacy Study of Febuxostat) zeigte, dass 80 mg Febuxostat bei mehr Patienten einen Serumuratspiegel unter 6,0 mg/dl zu senken vermag als 300 mg Allopurinol (65% vs. 23 %). In der Nachfolgestudie FACT (Febuxostat Versus Allopurinol Control Trial in Subjects With Gout) wurde gezeigt, dass die Größe der Tophi unter Febuxostat über einen Zeitraum von einem Jahr um etwa 50 % schrumpften. Betrug der Harnsäurewert zwischen 4 und 5 mg/dl schrumpften die Uratablagerungen sogar um 84%.

Die durchgeführte FOCUS-Studie zeigte, dass bei den Patienten mit einer stabilen Erhaltungsbehandlung (mit Febuxostat 40 mg, 80 mg oder 120 mg) die anhaltende Verringerung der Serum-Harnsäure-Konzentration mit einer fast vollständigen Beendigung von Gichtanfällen in Verbindung gebracht wurde. Hinter dem Akronym verbirgt sich die Bezeichnung “Febuxostat Open-label Clinical trial of Urate-lowering“. Weitere Vorteile von Febuxostat im Vergleich zum Standard Allopurinol sind, dass die Dosis bei einer Niereninsuffizienz nicht reduziert werden muss und der Neuling kaum Arzneimittelinteraktionen auslöste. Viel Licht und wenig Schatten. Leberfunktionsstörungen treten unter beiden Pharmaka vergleichbar häufig auf. In der Febuxostat-Gruppe war die Anzahl kardialer Komplikationen etwas höher. Die Ereignisse waren jedoch nicht kausal auf das neue Gichtmittel zurückzuführen. Dennoch wird Patienten mit diagnostizierter, bekannter KHK oder dekompensierter Herzinsuffizienz die Behandlung mit Febuxostat nicht empfohlen. Da Allopurinol seit langer Zeit generisch ist, sind die Therapiekosten hier vergleichsweise gering. Für wen ist also das sichere, aber kostspieligere Gichtmittel sinnvoll? Bei eingeschränkter Niereninsuffizienz und/oder Polymedikation mit der Gefahr von Interaktionen, insbesondere Diuretika, Calciumantagonisten und AT1-Hemmer. Ein Muss ist Febuxostat für Patienten, die unter Allopurinol starke Hautreaktionen entwickelt haben.

Fortschritt hat seinen Preis. Dies wird auch für die weiteren Innovationen gelten, die sich in den Forschungspipelines befinden. Sei es nun die recombinante Uricase Pegloticase, das implantierbare Gen-Netzwerk UREX oder die Erforschung etablierter Pharmaka wie Anakinra, Losartan und Fenofibrat die als „Nebenwirkung“ den Harnsäuregehalt senken. Bis die zugelassen sind, kann man beruhigt einen purinhaltigen Kaffee trinken.

163 Wertungen (4.29 ø)
Medizin

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15 Kommentare:

Kristina Walker
Kristina Walker

Kollege Sigrist bringt es auf den Punkt: meist fokussiert man auf einen Faktor, ohne die anderen vielen Zahnrädchen zu beachten. Guter Kommentar.

#15 |
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Dr Peter Berger
Dr Peter Berger

Interessanter Artikel.Bei Hunden ist Übereiweißung durch zu proteinreiche Fütterung sehr weit verbreitet. Sie kann sich durch schmerzhafte Lahmheiten oder auch durch Hautirritationen, Fellwechselstörungen, Schuppungen bis zu schmerzhaften nässenden Dermatitiden als Gicht mit Lahmheit oder Hautgicht dokumentieren. Die Gicht ist sehr gut mit einem Dunkelfeldmikroskop im nativen Blut durch Kristallbildung zu diagnostizieren und läßt sich mit isopathischen und homotoxikologischen Arzneimitteln bei gleichzeitiger Fütterungsumstellung gut behandeln.

#14 |
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Medizinjournalist

Spannender, fast schon phylosophischer Gedanke zur Notwendigkeit von Harnsäure. Aber sind Krebszellen möglicherweise nützlich, weil ihr Vorkommen stetig zunimmt? Warum haben wir Cannabisrezeptoren aber keinen direkten körpereigenen Agonisten?? Dennnoch ein spannender Gedanke, ob Harnsäure essentiell ist! Danke für den Beitrag Herr Dr. Sigrist!

#13 |
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Ein sehr inetressanter Artikel mit praktikabeln Hinweise zur Therapie der Gicht.

#12 |
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Ich erlaube mir als Physiologe, der sich jahrelang mit dem Urattransport in der Niere beschäftigt hat noch einen Hinweis, der kaum in einem Lehrbuch zu finden ist:
Wir betrachten die Harnsäure immer als ein Abfallprodukt des Purin oder Ammonikstoffwechsels, daß möglichst unschädlich zu entsorgen ist. Auf jeden Fall spätestens wen der Uratspiegel an die Grenze zum Löslichkeitsprodukt ansteigt (Temperaturabhängig! Akren sind kühler als unsere Körperkerntemperatur – deshalb die Depots an den klinisch bekannten Stellen!)
Die m.E. fast nie diskutierte Frage ist doch, warum eliminiert der Körper Urat nicht einfach – sondern hat in der Evolution offensichtlich die Varianten bevorzugt, die sogar eine Urat-Rückresorptionsmechanismus (mit Energieaufwand!) entwickelt haben???

Harnsäure ist eben kein Abfallprodukt sondern eine lebenswichtiger Metabolit. Harnsäure ist mit der wirksamste fettlösliche Photonenfänger und Radikal-Löscher den wir haben. Insbesonders im Nervensystem ist die antioxidative Wirkung von höchstem Nutzen für die Strukturerhaltung !!!

Ich berichte das, um einem gefährlichen Fehlschluss zu begegnen, der medizinischen klinischen Wissenschaft grade in einem anderen Bereich unterlaufen ist: beim Cholesterin.
Alles deutete darauf hin das niedriges Cholesterin in vieler Hinsicht dem Patienten nützt. Je niedriger je besser?! Bis wir einen wirklich potenten Cholesterinsynthethase-Hemmer fanden (Lipobay) der den Patienten praktisch vollständig vom Nahrungscholesterin abhängig machte.
Und plötzlich sah man, das man Cholessterin eben nicht beliebig absenken kann, wenn man nicht eine Rhabdomyolyse riskieren will.

Also sollten wir uns fragen, warum regelt Hyperlipidämiepatient seine Cholesterine auf so hohe Werte, was versucht der Organismus damit abzuwenden oder zu kompensieren.
Ebenso:
Warum hebt der Körper in manchen Fällen den Uratspiegel auf Werte an, die offensichtlich an anderen Baustellen richtig Probleme machen – siehe Gicht.
Wir haben die genuine Bedeutung der Harnsäure offensichtlich noch garnicht erfasst! Vielleicht hätten wir alle ohne die “Anlage zur Gicht” noch zehn Jahre früher Alzheimer?
Ich rede natürlich keinesfalls gegen eine sinnvolle Uratsenkende Therapie, wenn die negativen Folgen sonst absehbar sind. Aber wir sollten im Kopf behalten, daß wir das Problem offensichtlich noch nicht erfasst haben und daß ultrawirksame Uratsenker vermutlich nicht die Lösung darstellen und uns ganz böse Überraschungen bringen können.
Lipobay (als Analogon) sollte eine Warnung sein, die Augen voll offen zu halten.

GS

#11 |
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Dr. med. Siegfried Moltrecht
Dr. med. Siegfried Moltrecht

sehr interessante Neuigkeiten-weiter so

#10 |
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Medizinjournalist

Ja, Innovationen sind kostenintensiver, aber auch sicherer (zumindest in diesem Fall). Aus meiner Sicht ist es sinnvoll, bei einer Polymedikation und großer Interaktionsgefahr und/oder Niereninsuffizienz Febuxostat zu verordnen, bei Allopurinolunverträglichkeit ein Muss.

#9 |
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Dr. med. Harald Bliesath
Dr. med. Harald Bliesath

Die Forschung hat wahrscheinlich ein gutes und teuereres Medikament entwickelt. Ist die Gesellschaft bereit den hoeheren Preis zu zahlen oder sollen Billigprodukte verordnet und Diaet gepredigt werden?

#8 |
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Prof. Dr. med. Hans-Egbert Schröder
Prof. Dr. med. Hans-Egbert Schröder

Über Hyperurikämie und Gicht herrscht eine erstaunliche Unkenntnis.Die verordnung von NSAR und Colchizin bringt keinen Nutzen,die NW-Rate steigt deutlich. Auch die Peophylaxe für 6 Monate ist völlig unnötig.Bei vorsichtiger Senkung der HS treten keine vermehrten Gichtanfälle auf.
Eerfahrung seit 40 Jahren mit mehreren Tausend Gichtpateinten

#7 |
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Im klinischen Alltag ist Febuxostat hervorragend insbesondere bei Allupurinol-Versagern und Patienten mit Ernährungs-Noncompliance wirksam. Ich habe einen Patienten, bei dem sind Gichttophi schon durch die linke Bursa olecrani perforiert (digit. Foto geht hier leider nicht!). Da kommt in der Akuttherapie Colchicum dispert und danach einschleichend Febuxostat zum Einsatz – mit sehr gutem Erfolg.

#6 |
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Medizinjournalist

Antwort auf Colchizin und NSAR: Ja, beide ergänzen sich additiv. Je nach Alter des Petienten, kardialen Vorschädigungen, Asthma, Magen-Darm-Schäden das richitge Mittel (COX-Hemmer, Diclo oder sonst Kortikoide) auswählen.

#5 |
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Ärztin

Hier würde mich doch interessieren, ob das Colchizin bei einem akuten Gichtanfall neben NSAR indiziert ist.

#4 |
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Medizinjournalist

Antwort auf die Interaktionen: Es handelt sich nicht um eine pharmakokinetische oder pharmakodynamische Interaktion von NSAR mit Allopurinol. Das Risiko für toxische Hautreaktionen wird dadurch gesteigert. Deshalb rutsch die in der Datenbakn durch das Raster, Siehe hierzu u.a. http://www.mediziner.at/content/publikationen/1223972924_2_1.pdf

#3 |
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Mag. pharm. Kurt Majeron
Mag. pharm. Kurt Majeron

In unseren Interaktionsdatenbanken ist eine Wechselwirkung mit NSAR und Calciumantagonisten nicht erwähnt, sehr sohl jedoch die Wechselwirkung mit ACE-Hemmern.
Fehlende Daten?

#2 |
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Ich zitiere einmal:
“Purin ist aber nicht gleich Purin. Pflanzliche Proteine verhalten sich neutral und solche aus Milchprodukten senken den Harnsäurewert sogar leicht.”

Der Autor weiß aber schon, dass Proteine grundsätzlich keine Purine enthalten?

#1 |
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