PSA-Screening: Mehr Risiko als Nutzen?

26. September 2017
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Das PSA-Screening ist im Rahmen der Prostatakrebs-Vorsorge umstritten. Kritiker der Methode verweisen immer wieder auf eine groß angelegte Studie aus den USA. Wie sich jetzt herausstellte, sind den Wissenschaftlern dabei grobe Fehler unterlaufen.

Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern in Deutschland und die dritthäufigste Krebstodesursache. Die Zahl der Neuerkrankungen pro Jahr ist lange konstant gestiegen, nimmt seit 2010 jedoch leicht ab.

Laut Experten ist dies auf die zunächst zunehmende, dann stagnierende Nutzung des Prostataspezifischen-Antigen-Screenings (PSA) zurückzuführen. Im gesetzlichen Früherkennungsprogramm ist der Test jedoch nicht vorgesehen. Ob die Mortalität durch das Screening sinkt, war bisher umstritten.

Zwei Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen

Das liegt vor allem an den konträren Ergebnissen zweier groß angelegter Studien. Die European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) kam zu dem Ergebnis, dass ein PSA-Screening die Mortalität um 21 Prozent senken könne. Das Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) aus den USA hingegen konnte keinen Unterschied der Sterberisikos zwischen getesteten und ungetesteten Männern feststellen.

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Um den Widerspruch aufzuklären, wurden die beiden Studien von Biostatistikern und Epidemiologen reanalysiert. Es stellte sich heraus, dass den Wissenschaftlern der amerikanischen Studie grobe Fehler unterlaufen sind. „Als die Studie in den USA anlief, hatte ein Großteil der Probanden bereits den PSA-Test im Rahmen der üblichen Vorsorgeuntersuchung bei ihrem Arzt durchgeführt“, erläutert Ruth Etzioni, eine der Hauptautoren der neuen Studie.

Dadurch bestand die Vergleichsgruppe der PLCO-Studie nicht aus ungetesteten, sondern aus unkontrolliert getesteten Probanden. Darüber hinaus wurden einige der Männer, die sich in der Screening-Gruppe befanden, gar nicht getestet. Berücksichtigten die Autoren der neuen Studie diese Umstände, reduzierte sich nun auch in der PLCO-Studie die Mortalität. Die Wahrscheinlichkeit an einem Prostatakarzinom zu sterben, verringert sich hier nach einem PSA-Screening um 27 bis 32 Prozent. Wie sich herausstellte, hatte die ERSPC-Studie also tatsächlich recht: Das PSA-Screening kann die Mortalität senken.

Risiken des PSA-Screenings

Dennoch wird das Screening nicht als grundsätzliche Vorsorgeuntersuchung empfohlen. Das liegt vor allem auch an den Risiken, die das Screening mit sich bringt. Erhöhte Werte des im Blutserum ermittelten PSA können auf ein Prostatakarzinom, aber auch auf benigne Prostatahyperplasie oder Entzündungen hindeuten.

Problematisch sind die durch das Screening verursachten Übertherapien. Unnötige Operationen oder Bestrahlungen können zu Inkontinenz oder erektiler Dysfunktion führen. Oft schreitet die Krebserkrankungen auch so langsam voran, dass sie zu Lebzeiten gar keine Beschwerden macht. „Durch das Screening werden im Durchschnitt mehr Männer übertherapiert, als Leben gerettet.“ erklärt Etzioni. Das Ziel jeder Vorsorgemaßnahme müsse auch sein, dass unnötige Behandlungen vermieden werden.

Das Screening muss optimiert werden

Dr. Andrew J. Vickers vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center ist der Meinung, dass es keinen Zweifel gibt, dass das PSA-Screening das Sterberisiko eindämmt. „Die Debatte sollte nicht mit dem Ziel geführt werden, sich für oder gegen den Test auszusprechen, sondern, wie das Screening optimiert werden kann, sodass es keinen Schaden anrichtet.“ erläutert der Wissenschaftler. „Der PSA-Test selbst kann niemandem schaden oder gar das Leben kosten, sondern nur die daraus resultierenden Fehlbehandlungen. Er kann aber durchaus Leben retten, da eine tödliche Krebserkrankung früher entdeckt und behandelt werden kann.“

Kritiker des PSA-Screenings sind der Ansicht, dass die neue Studie nichts an der Risiko-Nutzen-Kalkulation ändert. „Der potenzielle Schaden, der durch das Screening entstehen kann, sei nach wie vor vorhanden und der Nutzen gering“, meint Dr. Kenneth Lin, Professor und Mitglied der American Academy of Family Physicians. Die ERSPC-Studie selbst gibt an, dass sich 48 Männer einer unnötigen Krebstherapie unterziehen müssten, um einen Todesfall zu verhindern.

Fehlerhafte klinische Studien

Ob eine Empfehlung für das PSA-Screening ausgesprochen werden sollte oder nicht – letztlich sollten Männer stets über die Vor- und Nachteile des Screenings sowie andere Früherkennungsmaßnahmen aufgeklärt werden. Zusätzlich zur S3-Leitlinie Prostatakarzinom hat die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) ein Handbuch veröffentlicht, das Hausärzte bei Einzelfallentscheidungen unterstützen soll. Die Debatte führt jedoch auch vor Augen, wie wichtig das kritische Auseinandersetzen mit den Daten klinischer Studien ist. Ärzte sollten sich bei ihren Empfehlungen immerhin auf qualitativ hochwertige Studien verlassen können.

44 Wertungen (4.16 ø)
Bildquelle: Wapster, flickr / Lizenz: CC BY

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19 Kommentare:

Gast
Gast

Aber ein ganz wichtiger Punkt, ähnlich wie bei der Mammographie: Es fehlt an der Altersstratifizierung! Es gibt derzeit keine vernünftigen Daten zur Frage, ob der PSA-Wert bei jüngeren Männern Sinn hat, und wie es denn bei den älteren ist, und wo überhaupt ein Cut-off gesetzt werden sollte. Wenn 80-jährige überhaupt noch das Screening angeboten bekommen, dann ist das in meinen Augen fragwürdig. Womöglich stellt sich im weiteren Verlauf tatsächlich heraus, daß diese Untersuchung am Ende Leben ohne Übertherapie rettet – aber eben nur bei Männern einer bestimmten Alertsgruppe!

#19 |
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Gast
Gast

@17: Es ist fachurologisch nicht üblich, nach 1 erhöhten Wert eine Biopsie durchzuführen. Eine gute urologische Diagnostik – und ich denke die haben wir flächendeckend in Deutschland – wird bei einem erhöhten PSA Wert erstmal Sonographie, Laborkontrollen, Infektabklärung etc durchführen und nur bei tumorverdächtiger Gesamtkonstellation zur Biopsie raten.

Dies steht auch in der Leitlinie:
“Ein erhöhter PSA-Wert soll unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren kontrolliert werden.”

Man darf allerdings auch die Gesetzeslage nicht ganz missachten. Es gibt seit 2003 eine Aufklärungspflicht für den Urologen, die Pat. über den PSA zu informieren, diese ist auch in der Leitlinie verankert. Wird diese unterlassen, kann der Pat. im Falle einer übersehenen Karzinomerkrankung klagen.

Zur Biopsie schreibt die Leitlinie:
“Im Rahmen der Früherkennung soll eine Prostatabiopsie bei Vorliegen von
mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen werden:
• kontrollierter PSA-Wert von ≥ 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungskonsultation unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren;
• karzinomverdächtiges Ergebnis bei der digital-rektalen Untersuchung;
• auffälliger PSA-Anstieg (ohne Wechsel des Bestimmungsverfahrens)
Bei jüngeren Patienten kann individuell auch bei niedrigeren PSA-Werten eine BiopsieIndikation gestellt werden.”

Rät der Urologe zu spät zur Biopsie und kontrolliert einen auffälligen PSA Wert zu lange, wird dies ebenfalls regelhaft (man lese das Ärzteblatt) von der Gutachterkomission der Ärztekammer verurteilt.

Hausärzte haben es hier einfacher, sich dem PSA zu verwehren, da die Empfehlung der DEGAM die S3 Leitlinie nicht berücksichtigt. Der Hausarzt begeht also keinen Diagnosefehler, wenn er den Pat. bei der Vorsorge nicht aktiv auf den PSA hinweist.

Diese unterschiedlichen Voraussetzungen prägen auch die unterschiedliche Wahrnehmung der Aussagekraft eines Tests im ärztlichen Alltag.

Letztlich muss der Arzt beides aushalten: Den Vorwurf des metastasierten, schwer kranken Patienten, den ein PSA Test hätte retten können und den Vorwurf des gesunden Patienten, den ein PSA Test zumindest psychologisch für einige Monate (auch wenn keine Biopsie, sondern nur Kontrolle erfolgen) zum potentiellen Krebspatienten machen kann.

Für mich wäre es aber wünschenswert, wenn der PSA Test eine Kassenleistung wäre. Dann könnte man nämlich tatsächlich mit den Patienten über die Vor- und Nachteile des Tests sprechen, ohne den Hintergedanken an Abzocke und Geldverdienen. Wenn der Pat. den Test nur ablehnt, weil er Geld kostet, hat das nichts mit Entscheidung auf Basis medizinischer Fakten zu tun.

Und ich bin sicher: Wäre der PSA eine Kassenleistung, würden ihn fast alle machen lassen und diese ganzen Diskussionen würden sich erübrigen.

#18 |
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Gast
Gast

Aktuell läuft an der Uni Düsseldorf eine Langzeitstudie (ProBase) zur Bewertung des Nutzens eines PSA-Tests. Es wird wohl noch einige Jahre dauern, aber es wird auf jeden fall ein Ergebnis geben.

Wie heißt es so schön:” Wissenschaftler haben herausgefunden und sind wieder reingegangen….”

#17 |
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Gast
Gast

Mein Onkel (ü80) hatte einmal einen hohen PSA-Wert. Mein Onkel war noch sexuell aktiv und hatte zu dem Zeitpunkt eine neue Liebe.
Ohne Klärung der Umstände wurde eine Stanzbiobsie durchgeführt. Folge: sie war ohne Befund. Mein Onkel bekam daraufhin eine heftige Infektion, die mit Reserveantibiotika behandelt wurde. Daraufhin verlor der passionierte Weintrinker seinen Geschmackssinn.
Ich hatte ihm von der Biopsie abgeraten und empfohlen den PSA Wert erneut bestimmen zu lassen. Aber welcher Onkel hört auf einen Neffen, der einen MINT Beruf hat.

#16 |
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Ne, Jungs, ich nehme das Risiko im Andenken an Frank Zappa auf mich…
(67 und bisher ohne PSA Bestimmung)

#15 |
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>>dass sich 48 Männer einer unnötigen Krebstherapie unterziehen müssten, um einen Todesfall zu verhindern

#14 |
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Gast
Gast

Zwei Aspekte wurden noch nicht diskutiert:
Nichts ist spannender als der Verlauf des PSA-Wertes. Also frühzeitig mal einen PSA machen lassen, um das individuelle Niveau zu kennen. Wenn dann der Wert ansteigt, ist das ein sehr starkes Argument für weitere Diagnostik.

Das zweite ist das Alter des sich testen lassenden. Über 70 wachsen die meisten Prostata-Ca nur noch langsam. Bei “jungen” Männern deutlich agressiver. Hier sollte bei den Studien ein deutlich größerer Unterschied im Benefit für den Psa-Test bei Männern bis 65 herauskommen.

#13 |
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Dipl. Ing. Bernd H.K. Hoffmann
Dipl. Ing. Bernd H.K. Hoffmann

Möglicherweise beteiligen sich hier (hauptsächlich) nicht von abartigen PSA-Werten Betroffene. Richtig ist, daß sich 50% aller Leiden von selbst heilen, so daß man nur abwarten braucht.
Richtig ist auch, daß Labormedizin gut Geld bringt, und der, der meint, gesund zu sein, ist nur noch nicht richtig untersucht worden. Insofern wünsche ich allen Skeptikern beste Gesundheit…
Der Rest ist ein Kosten- bzw. Versicherungsmathematikproblem der Krankenkassen, da die meisten Männer sowieso früher sterben als Frauen, am Herzinfarkt, Lungenkrebs oder anderen Organversagen, vielleicht auch Krankenhauskeimen. Außerdem gehen sie glücklicherweise nicht zu Vorsorgeuntersuchungen, das spart unheimlich.
Ich kann mir nicht vorstellen, daß alle Urologen OP-wütig sind. Ich mußte meinen Arzt jedenfalls regelrecht bitten, eine Biopsie vorzunehmen, (PSA > 10 über längeren Zeitraum), um etwas Klarheit zu haben – andere Methoden waren damals noch nicht so weit. Ansonsten weiß ich nicht, wieso man ein +/- verkrebstes Organ im Körper belassen sollte. Dann lebt man doch mit einer Art Zeitbombe, sehr ungemütlich. Vielleicht, wenn man schon um die 90 ist, dann ginge das.

#12 |
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“Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial” (PLCO), 2009 publiziert im “New England Journal of Medicine” (N Engl J Med 2009; 360: 1310): Ein Effekt des PSA-Screenings auf die Prostatakrebsmortalität sei nicht festzustellen gewesen.

Weil ein Suchtest allein Mortalität nicht determiniert, sondern vorhandene Co-Morbiditäten und insbesondere Staging, Grading bzw. eine differenzierte, abgestufte und erfolgreiche standardisierte Therapie, waren die Resultate einer der Gründe, weshalb das PSA-Screening bis dato nicht allgemein empfohlen wurde.

Doch der New Yorker Urologe Jonathan Shoag hatte zusammen mit zwei Kollegen im Mai vergangenen Jahres eine Neubewertung der PLCO-Daten vorgenommen (N Engl J Med 2016; 374: 1795). Es habe in der Studie gar kein Unterschied in der durch Prostatakarzinome verursachten Sterblichkeit gefunden werden können, da die Männer der Kontrollgruppe außerhalb der Studie ebenso häufig ihren PSA-Wert messen ließen wie die Männer in der Gruppe mit regelmäßigem PSA-Screening.

Kritiker ziehen eine weitere Studie heran, die in ihren Augen den Nutzen des PSA-Screenings zweifelsfrei belegt. Es handelt sich um die European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (Lancet 2014; 384: 2027). In der ERSPC-Studie ist es gelungen, durch ein PSA-Screening die Prostatakrebsmortalität binnen 13 Jahren um gut ein Fünftel zu senken. Dass diese Senkung ausschließlich dem Screening zu verdanken ist – wovon im Übrigen auch die Autoren der ERSPC-Studie selbst ausgingen –, ist inzwischen auch anderweitig belegt (BJU Int 2016; 118: 677).

Niemals wird eine radikale Prostatektomie allein auf Grund eines erhöhten PSA-Laborwertes durchgeführt! Das PSA-Screening ist eingebettet in ein bedarfsgerecht nachfolgendes Untersuchungs- und Differenzialdiagnostik-Setting mit Staging und Grading, abgestuften, risikoadaptierten operativen Eingriffs- bzw. konservativ indizierten Therapie-Regimen. Die letztgenannten Faktoren bestimmen allein Morbidität, Co-Morbidität, peri- und postoperative Komplikationen bzw. Auswirkungen konservativer Therapien (“watchful waiting”, Hormonablation) und morbiditätsbedingte Mortalität.

#11 |
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Medizinjournalist

Der PSA-Wert ist ja bereits seit seiner Entdeckung umstritten. Das darf aber dennoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass das PSA der derzeit einzige Indikator ist, den Mann hat, dass mit der Prostata etwas nicht stimmen könnte. Ein einziger erhöhter PSA-Wert allein zieht zudem auch noch keine invasiven Diagnosemethoden nach sich. Ich denke, dass gerade die Urologen sehr gewissenhaft und eben nicht in blinder Diagnosewut oder die eigene Praxisbilanz vor Augen habend, den PSA-Wert bestimmen und in die Gesamtsituation des Patienten einbinden.
Es geht in all den Debatten auch längst nicht mehr darum, ob PSA ja oder nein. Es geht um das wie. Sinnvoll ist es sicher – und so wird es von den Leitlinien mittlerweile getragen – einen Basiswert zu ermitteln, um vor dem Hintergrund der Risikofaktoren eines Mannes das persönliche PCa-Risiko im weiteren Leben abschätzen zu können. Wer nur ein geringes Risiko und einen normal-niedrigen PSA-Wert aufweist, wird mit einer Wiedervorstellung im Alter bestens auskommen. Die anderen, die auffällig sind, ohne dass sich eine besondere Erklärung für den Wert finden lässt, sollten überprüft werden und das dann ab einem gesetzten Alter auch durchaus regelmäßig. Was wäre denn die Alternative? Warten, bis die Männer im Alter mit Beschwerden zum Arzt gehen, fortgeschritten oder sogar schon metastasiert sind?
Wäre der PSA-Test in Gänze Kassenleistung würde wahrscheinlich niemand mehr an seinem Nutzen zweifeln, denn dann verlöre der Test wohl sein anrüchiges Image, als IGeL-Leistung nur monetäre Interessen zu bedienen. Interessanterweise wird der PSA-Test doch wiederum bei Diagnosestellung eines Prostatakarzinoms in der Verlaufskontrolle als Marker anerkannt inklusive Kostenerstattung durch die Kassen.
Für mich sieht dies leider eher so aus, dass wir von den Gesundheits- oder Präventionskassen anstelle unserer althergebrachten Krankenkassen noch Lichtjahre weit entfernt sind.

#10 |
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Michael Blumenstein
Michael Blumenstein

Oh je, die wohltuende Grundannahme der Gesundheit fehlt mir. Es werden Sorgen geschürt, obwohl die durchaus eine Mitursache für Tumorerkrankungen darstellen. Invasive Diagnostik erhöht die Sterblichkeit und gleicht bestenfalls den Überlebensgewinn einer frühen Krebstherapie aus. Unklar bleibt, wie viele “Krebse” entdeckt werden, die nie zur Erkrankung führen. Mir wäre lieber wenn die betroffenen Patienten nicht mehr schnellstmöglich aus den Krankenhäusern entsorgt werden oder von Palliativ-Patienten das prognosegerechte Sterben angemahnt wird. Wir tun zuwenig für die Erkrankten, warum sollen wir gesunde Menschen zu Patienten machen? Wirtschaftlich womöglich ein attraktives Modell, aber keineswegs solidarisch, wenn Geld von Kranken an Gesunde umverteilt wird.

#9 |
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Dr. med. Michael Schmiedle
Dr. med. Michael Schmiedle

Bezüglich der Risiken des PSA Screenings ist letztlich anzumerken, dass zumindest in Deutschland niemand operiert oder bestrahlt wird, bei dem das Prostatakarzinom nicht mindestens histologisch nachgewiesen ist. Patienten, die hierbei maximal ein Gleason (3+3) 6 – oder mit Einschränkungen ein Gleason 7a (3+4) haben und die beim PSA nicht über 10 liegen und darüberhinaus lediglich maximal ein Stanzzylinder pro Seite betroffen ist, sollte nach aktuellem Sachstand auch immer eine active surveillance angeboten werden. Zur weiteren Eingrenzung der Situation ist überdies ein MRT nach PIRADS 2.0 hilfreich, hier kann dann ggf. auch eine MRT guided biopsy angeboten werden. Mir ist klar, dass ich aus der Rolle des Urologen (ggf. mit gewissem Tunnelblick) hier keinen Überblick über die bundesdeutsche Gesamtlage haben kann, da viele Patienten unter dem Verdacht erst zu uns zugewiesen werden. Allerdings ist der Kostenfaktor eines primär metastasierten Prostatakarzinoms bis zum Tod des Patienten fairerweise in die volkswirtschaftliche Rechnung aufzunehmen.

#8 |
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Gast
Gast

Volle Zustimmung Herr Aschauer. Endlich wird es mal gesagt.

#7 |
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Doris Hofheinz
Doris Hofheinz

@3,4
Das war mutig von Ihnen!
Mal sehen, wie lange der Kommentar drin bleibt.
Wie auch immer:
Ehrlich währt am längsten.

#6 |
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Gast
Gast

Die Harninkontinenz und Impotenz wird immer als Schreckgespenst der Prostatakrebs-Therapie angeführt. Das Risiko einer Inkontinenz nach Prostatektomie liegt bei 2 bis 10%. Es gibt alternative Behandlungsmethoden (z.B. medikamentöse Therapie) ohne Inkontinenzrisiko.

Auch Patienten ohne Therapie können inkontinent werden:
Von den in Deutschland mit einer behandlungs- oder versorgungsgedürftigen Harninkontinenz lebenden Menschen sind mehr als zwei Millionen älter als 60 Jahre (11 Prozent dieser Altersgruppe), bei den über 80-Jährigen sind es nahezu 30 Prozent (Quelle: Dtsch Arztebl 2010; 107(30)).

Gleiches bei der Potenz:
Während 2,3% der 30- bis 39-Jährigen und 9,5% der 40- bis 49-Jährigen Erektionsstörungen angaben, waren es im Alter von 50 bis 59 Jahren bereits 15,7%, zwischen 60 und 70 Jahren schon 34,4% und im Alter zwischen 70 bis 80 Jahren 53,3% (Quelle: Bund dt. Internisten e.V.).

Wer glaubt, dass ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom ohne Therapie eine bessere Lebensqualität bei voller Kontinenz und Potenz verspricht, hat das vermutlich noch nicht oft bei seinen Verwandten / Bekannten / Patienten erlebt.

#5 |
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Prof. Dr. Siegmar Breckle
Prof. Dr. Siegmar Breckle

Na und ob das nützt. Rechtzeitige Total-OP, meine Prostata weg, Nerverhaltend, keine Metastasen, wichtig aber: keine Inkontinenz, keine Impotenz. Man muß es nur richtig machen.

#4 |
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Es gibt kein Risiko beim PSA-Screening wenn ich als Therapeut, abhängig vom Ergebnis, nicht automatisch die “Biopsienummer” veranlasse.
Ein erstmalig erhöhter PSA-Wert ist ein Hinweis für präventiv denkende Therapeuten, dass man sich die Prostata mal genauer anschauen sollte. Dazu muss auch eine TRUS gemacht (meist beim Urologen). Wenn das noch keine Klarheit bringt, ob im Prostatagewebe Bereiche mit möglichen Strukturveränderungen sind, dann kann ein Prostata-MRT weiter Aufschluss geben. Schlimm finde ich, dass es immer noch Urologen-KollegInnen gibt, die schon beim ersten, leicht erhöhten PSA-Wert zur Biopsie raten.
Watchful waiting ist hier die Devise. Kontrolle des PSA alle 3 Monate. Bei einer PSA-Verdopplungszeit von unter 6 Monaten sollte dann tatsächlich eine Biopsie durchgeführt werden. Diese sollte aber Sonographie-gestützt erfolgen. Jedes andere Vorgehen ist meiner Meinung nach unverantwortlich gegenüber dem Patienten.

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Dr. Wilfried Aschauer
Dr. Wilfried Aschauer

Egal ob PSA -oder Mammographiescreening, ein Riesenaufwand und enorme Kosten ohne Nutzen! Aber Deutschlands Ärzte müssen beschäftigt werden! Lieber mache ich gesunde Patienten krank als wirklich kranke Patienten gesund! Das ist die Krux im deutschen Gesundheitssystem! Wir haben nicht zu wenig Ärzte , die vorhandenen Ärzte machen nur das Falsche!

#2 |
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Dr. med. Gernot Dr. Eysselein
Dr. med. Gernot Dr. Eysselein

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