MRT-Kontrastmittel: Die umstrittene Gefahr

29. September 2017
Teilen

Ob gadoliniumhaltige MRT-Kontrastmittel unbedenklich sind, darüber wird kontrovers diskutiert. Trotz Ablagerungen im Gehirn gibt es keinen Hinweis auf negative Folgen. Ärzten wird dennoch empfohlen, mit möglichst niedrigen Dosen zu arbeiten.

Seit Anfang des Jahres häufen sich selbst in Laienmedien Berichte zu Gadolinium-Präparaten. „MRT-Kontrastmittel kann sich im Gehirn ablagern“, schrieb T-Online. Deutlich zugespitzt wurde daraus in einem Gesundheitsportal: „Ärzte warnen – Vorsicht MRT!“. Bald darauf folgte die Kehrtwende. Das Deutsche Ärzteblatt konstatierte: „Gadolinium: FDA findet keine Hirnschäden durch MRT-Kontrastmittel.“ Zulassungsbehörden reagieren auf die schlechte Datenlage ganz unterschiedlich. Während die US Food and Drug Administration (FDA) Ärzten bis heute zum maßvollen Gebrauch rät, hat die Europäische Arzneimittelagentur EMA ein Bewertungsverfahren initiert. In Kürze rechnen Experten bei mehreren Kontrastmitteln mit der Rücknahme von Zulassungen.

Das beliebte Kontrastmittel

Zum Hintergrund: In der Magnetresonanztomographie macht man sich die Kernspins von Wasserstoffatomen zu Nutze, die normalerweise ungeordnet in alle Richtungen zeigen. Das Anlegen eines starken Magnetfelds ermöglicht eine kurzzeitige gleiche Ausrichtung. Nach dem Magnetimpuls kehren die Spins in ihre Augangsposition zurück. Die bei dieser sogenannten Relaxation freiwerdende Energie, wird von Scannern erfasst und zu einem Bild weiterverarbeitet. Wasserstoffarmes Gewebe wie beispielsweise Knochen erscheint auf den Bildern dunkel, wasserstoffreiches wie Fett hingegen hell.

Um den Kontrast zwischen ähnlichen Strukturen besser darzustellen, wird häufig Gadolinium eingesetzt. Es ist mit sieben ungepaarten Elektronen eine der stärksten paramagnetischen Substanzen. Es führt zu einer schnelleren Relaxation der umgebenden Wasserstoffatome und somit zu einer helleren, signalreicheren Darstellung. Aufgrund ihrer Toxizität kommen Gadoliniumionen nur als Komplexe zur Anwendung. Ob diese, aus chemischer Sicht, stabilen Verbindungen toxikologisch von Relevanz sind, daran scheiden sich seit Jahren die Geister.

Welches Thema vermisst du in den DocCheck News?

Bitte geben Sie zwischen 10 und 140 Zeichen ein. Leider ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuch es später noch einmal.

Seltsame Signale

Bereits im Jahr 2014 veröffentlichte der Japaner Tomonori Kanda Hinweise aus der klinischen Praxis. Sie werteten T1-gewichtete MRT von 19 Patienten aus, die zuvor sechs oder mehr Kontrastmittelgaben erhalten hatten. Als Kontrolle dienten Aufnahme von 16 Patienten ohne Exposition. Im Vergleich zeigte sich eine Assoziation zwischen Hyperintensitäten im MRT und früheren Gadolinium-Gaben. Zur Kausalität oder zur klinischen Relevanz können die Autoren aber keine Angaben machen. Die Ablagerungen, die im MRT als Hyperintensitäten zu erkennen sind, waren unter anderem im Globus pallidus nachweisbar. Bei zwei weiteren Fachartikeln in 2015 und 2016 kamen die Wissenschaftler zu ähnlichen Assoziationen.

Schäden im Bereich des Globus pallidus könnten theoretisch mit Parkinson-ähnlichen Symptomen einhergehen, schreibt Blayne Welk von der Western University in London, Kanada. Mitte 2016 veröffentlichte er epidemiologische Daten. Er rekrutierte 246.557 Patienten, die mindestens eine MRT-Untersuchung erhalten hatten. Um einen möglichen Bias zu vermeiden, schloss er Personen mit Bildgebung des Gehirns oder des Rückenmarks von der Studie aus. 99.739 Teilnehmer erhielten mindestens einmal Gadolinium als Kontrastmittel. Besonders häufig wurde das Abdomen untersucht. In dieser Gruppe entwickelten 1,16 Prozent Parkinson-ähnliche Symptome (Vergleich: 1,17 Prozent). Der Unterschied war statistisch nicht signifikant.

Keinerlei Hinweise auf negative Folgen

prof-dierk-vorwerk

Dierk Vorwerk © DRG

Experten sind skeptisch. „Die bisherigen Publikationen beschreiben zwar entsprechende Signalveränderungen, doch ein Krankheitsbild oder irgendwelche Symptome gehen damit bisher nicht einher“, sagt Professor Dr. Dierk Vorwerk, stellvertretender Präsident der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG). „Deshalb wurden auch von der FDA keine Änderungen an der Packungsbeilage von gadoliniumhaltigen MR-Kontrastmitteln vorgenommen.“

Kollegen teilen diese Ansicht. „Gadolinium lagert sich in einigen Geweben ab und verbleibt dort eventuell dauerhaft“, kommentiert der Radiologe Dr. Dirk Klee von der Universitätsklinik Düsseldorf. „Es gibt bisher keinerlei Hinweis darauf, dass die Ablagerung gadoliniumhaltiger Kontrastmittel im Nervengewebe irgendwelche negativen klinischen Konsequenzen für die Betroffenen nach sich zieht. Dennoch können wir das auch nicht mit absoluter Sicherheit ausschließen“.

Klee-Dirk

Dirk Klee © A. Vejnovic

Klees Doktorandin Christin Rademacher hatte in Aufnahmen von 24 Kindern, die mindestens neun Mal eine Kopf-MRT mit makrozyklischem gadoliniumhaltigem Kontrastmittel erhalten hatten, ebenfalls keine Hinweise gefunden.

Risikopatienten erkennen

Gadolinium-Präparate werden auch mit nephrogenen systemischen Fibrosen (NSF) in Verbindung gebracht. NFS treten nur bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion auf. Es kommt zur krankhaften Vermehrung von Bindegewebe: eine schwerwiegende, aber extrem seltene Reaktion.

„Die kontrastverstärkte MRT stellt trotz des NSF-Risikos ein sicheres diagnostisches Verfahren dar, das auch bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz sicher eingesetzt werden kann und nicht durch kontrastverstärkte CT ersetzt werden soll“, schreibt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Ärzte könnten das Risiko „vielleicht gänzlich vermeiden“, falls sie einige Empfehlungen befolgen. Dazu gehört, Risikopatienten zu identifizieren, mit möglichst niedrigen Dosen zu arbeiten, lineare Gadoliniumpräparate zu vermeiden und Untersuchungen auf das erforderliche Maß zu beschränken. In der EU sind keine weiteren NSF-Fälle bekannt geworden, seit alle Länder Anfang 2007 Maßnahmen zur Risikominimierung getroffen haben.

Behörden am Drücker

Trotz der unklaren Datenlage machte die Europäische Kommission erstaunlich schnell Nägel mit Köpfen. Sie beauftragte das Pharmacovigilance and Risk Assessment Committee (PRAC) an der europäischen Arzneimittelagentur EMA, ein Risikobewertungsverfahren durchzuführen. Wissenschaftlern zufolge hätten Präparate mit linearer Struktur das größte Risiko. Dazu zählen Gadobensäure, Gadodiamid, Gadopentetat-Dimeglumin und Gadoversetamid. Laut PRAC solle die Marktzulassung „vorsorglich“ zurückgezogen werden. Makrozyklische Kontrastmittel, die als wesentlich stabiler gelten, sind nicht betroffen.

Linear

Beispiel eines linear gebauten Gadolinium-Kontrastmittels: Gadopentetat-Dimeglumin © NEUROtiker, Wikipedia / CC0

komplex

Beispiel eines komplex gebauten Gadolinium-Kontrastmittels: Gadobutrol © Anypodetos, Wikipedia / CC0

Ende Juli hat die EMA entsprechende Empfehlungen aufgegriffen:

bfarm

© BfArm

 

Gadoxetsäure darf weiterhin als lineares leberspezifisches Kontrastmittel in der vorhandenen Zulassung angewendet werden. Künftig darf Gadobensäure als linear gebautes Kontrastmittel nur noch für Leber-Scans verwendet werden. Eine Ausnahme gilt ebenfalls für intraartikuläre Anwendungen von Gadopentetsäure aufgrund der geringen Menge. Alle anderen intravenösen Produkte mit linearer Molekülgeometrie, sollen bald vom Markt genommen werden.

Im nächsten Schritt muss die Europäische Kommission noch einen sogenannten Durchführungsbeschluss verabschieden, der in allen Mitgliedstaaten anwendbar ist. Viele Präparate wurden nicht zentral, sondern regional zugelassen. Die Entscheidung betrifft makrozyklische Gadoliniumkomplexe wie Gadobutrol, Gadotersäure und Gadoteridol nicht. Falls es Herstellern gelingt, Bedenken der EMA auszuräumen, erhalten sie ihre Zulassung wieder zurück.

Nur bei diagnostischem Mehrwert

Bis zur endgültigen Entscheidung vergeht aber noch Zeit. Kollegen sollten aber schon jetzt einige Ratschläge beherzigen. „Wir empfehlen dem Patienten nur dann Kontrastmittel, wenn sich für ihn daraus ein diagnostischer Mehrwert ergibt“, sagt Professor Dr. Henrik Michaely. Er ist Mitglied der Arbeitsgruppe MR-Kontrastmittel der DRG und arbeitet am MVZ Radiologie Karlsruhe. „Beispiele wären die Suche nach aktiven Herden einer MS, die Charakterisierung von Leberherden oder die MRA der Nierenarterien.“

Michaely weiter: „Die Wünsche der Zuweiser ziehen wir bei unseren Überlegungen in Betracht. Da wir aber für die Indikationsstellung und letztendlich dem Patienten gegenüber und gegebenenfalls auch vor Gericht für die bestmögliche Durchführung nach gegenwärtiger Wissenslage verantwortlich sind, entscheiden wir zusammen mit dem Patienten über die Gabe von Kontrastmitteln.“

Wo steht die Forschung?

Als Fazit bleibt, dass Gadolinium in Form komplex gebauter Kontrastmittel nicht über Nacht verschwinden wird. Mittelfristig hoffen Forscher, toxische Metalle durch harmlosere Substanzen zu ersetzen.

Dazu eine aktuelle Veröffentlichung: Daniel Paech vom Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) ging von der bekannten Beobachtung aus, dass stoffwechselaktives Tumorgewebe größere Mengen an Zuckern aufnimmt. Zusammen mit Kollegen zeigte er, dass sich im Hochfeld-Tomographen nach der Injektion von Glucose zu Konzentrationsänderungen im Gehirn kommt. Hier überträgt sich das Signal von Protonen des Zuckers auf Protonen des Wassers. Zuvor konnte der theoretisch bekannte Magnetisierungstransfer-Effekt bei Glucose nicht nachgewiesen werden. Er ist proportional zur Zuckerkonzentration und hilft, biologische Strukturen abzugrenzen.

Zucker_MRT_Kombi

Hirntumor bei der konventionellen, kontrastmittelverstärkten MRT (A) und bei der Glukose-MRT-Bildgebung (D) © Paech / DKFZ

Paech und Kollegen weisen nach, dass sich langfristig Alternativen zu Schwermetallen als Kontrastmittel abzeichnen. Zucker müssen ihre Praxistauglichkeit aber noch unter Beweis stellen.

53 Wertungen (4.4 ø)

Die Kommentarfunktion ist nicht mehr aktiv.

16 Kommentare:

Gast
Gast

Allerdings:
Wenn wir jetzen Gadolinium-Komplex-Verbindungen haben und die als das zur Zeit Beste ersehen können(als Kontrastmittel), so kann ich ebenso sagen, dass ich damit zufrieden bin mit dies, dass Besseres auch kommen darf.Ich bin skeptisch darüber, dass sehr geringe Einlagerungen von Gadolinium-Ionen im Hirn einen wirklich merklichen Schaden je anrichten könnten.Um das ging es ja.Ich wehre aber ab, dass ein Schwermetall wie Quecksilber einfach in Körper kommen darf,
obgleich auch Plomben aus Kunststoff bezahlbar wären.Überhaupt: Schwermetalle, wie etwa in den Pigmenten der Kunstmalfareben oder wo auch immer, waren immer hochtoxisch gefährdend.Das aus der Malerei.

#16 |
  1
Gast
Gast

Dass das Glucose-Präparat nicht gut genug war, , dass Gadolinium-Komplexe immer noch bleiben werden, macht mir wenig aus: Dass Gadolinium dann im Hirn rum liegen könnte ähnlich wie Quecksilber aus Amalgam-Plomben in den Zähnen:Aus den Zähnen, bitte:Ich dachte immer schon, dass wir einen Fortschritt in der Forschung haben: Und ich stehe dazu.

#15 |
  1
Gast
Gast

Daniel Paech vom Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) ging von der bekannten Beobachtung aus, dass stoffwechselaktives Tumorgewebe größere Mengen an Zuckern aufnimmt. Zusammen mit Kollegen zeigte er, dass sich im Hochfeld-Tomographen nach der Injektion von Glucose zu Konzentrationsänderungen im Gehirn kommt. Hier überträgt sich das Signal von Protonen des Zuckers auf Protonen des Wassers. Zuvor konnte der theoretisch bekannte Magnetisierungstransfer-Effekt bei Glucose nicht nachgewiesen werden. Er ist proportional zur Zuckerkonzentration und hilft, biologische Strukturen abzugrenzen.
Zudem zitiere ich:
Nehmen Sie Patienten mit Hirntumoren. Hier steht das Risiko der Gd-Gabe in keinem Verhältnis zum Nutzen. Sollte eines Tages ein KM gefunden werden, das Gd ersetzt, umso besser.
So ist das: Das Beste von jetztzutage werden wir vielleicht durch was noch Besseres ersetzen können.
Jetzt nehmen wir einen Komplex mit Gadolinium-Ionen: Und können bestens damit umgehen:m Nächstens sehen wir was Neues an uns herankommen: Sei es eine Glucose -Verbindung meinetwegen.Darauf werden wir noch lange warten müssen, sagen wir:Die Neurotoxizität im Hirn zweifle ich nicht an:Nur ihre Grade dürfen nachgefragt werden….

#14 |
  1
Gast
Gast

#10
Konnte schon immer so gewesen sein: Keiner musste warten je, um so zu sein im und aus dem Urerstgeliebten:Egal wie lange einer zu warten hatte: Wo auch immer wir einander erliebten, fanden wir den Seienden. Nur: Wer sin die , die sich lieben?. Werden wir zu wissen erhalten.Wohin wollte sonst kommen, selbst wer die Wissenschaft der Medizin oder Pharmazie schon immer liebte und sich beherzigte?

#13 |
  4
Gast
Gast

Ich bin bis jetzt noch nicht in die naturwissenschafftliche Obejektivität hineingedrungen:Wer je kam da an?Wer ersah das Eingebundensein des Gadolinium-Ions je in den Komplex?Wer je konnte seine diversen Wirkungen je feststellen?Ich kannte doch schon immer den Seienden:

#12 |
  1
Gast
Gast

Wie zuvor beim Kommentar von Dr.Lorenz gesagt wurde,So füge ich gerne sprichwörtlich doch noch an:”Das Beste ist gerade gut genug”,wenn aber ich daraufhin beleidigt worden sein sollte:Und man vermeinte, ich gäbe nur Kalendersprüche heraus:So sage ich erwidernd:Seien wir!

#11 |
  3

Ergänzung: Die Bilder “A” und “D” in dem Artikel sind hinsichtlich anatomischer Auflösung nicht vergleichbar – kein Neurochirurg würde einen Patieten mit dem Bild “D” operieren.

#10 |
  0

Wir verwenden diese Kontrastmittel ausschließlich in Form der als “ungefährlich” eingeschätzten. Wir “schütten” auch nicht unkritisch in jeden Patienten KM hinein. Es gibt aber Fälle, da ist es unvermeidbar, weil sonst keine validen Aussagen gemacht werden können. Nehmen Sie Patienten mit Hirntumoren. Hier steht das Risiko der Gd-Gabe in keinem Verhältnis zum Nutzen. Sollte eines Tages ein KM gefunden werden, das Gd ersetzt, umso besser.
Wie immer warne ich vor unnötiger Panikmache!!!
Vertrauen Sie Ihrem Radiologen. Niemand wird Sie unnötigerweise einem Risiko aussetzen!

#9 |
  0
Gast
Gast

Seltsam, dass sich zu diesem an sich brisanten Thema so wenige Kommtentare erfolgten!

#8 |
  3
Chemiker

Nur ein kleiner Hinweis zu den abgebildeten Gd-Verbindungen:
beide sind Komplexe.
Bei der oben stehenden Verbindung wird ein offenkettiger (aber nicht linearer, sondern verzweigter) Ligand (Komplexbildner) verwendet, beim unteren ein makrocyclischer.
Die obere Formel trifft die wirkliche Struktur nicht; der Ligand bildet ringförmige Strukturen um das Gadoliniumion. Das Ganze hat dann eine ziemliche Ähnlichkeit zum unteren Komplex.

#7 |
  0
Ärztin
Ärztin

… soso es wird also an moderater Moderation gespart? Heute ist Sonntag. Ich weiß wenn man selbst in einem Beruf arbeitet in dem man 24/7 zur Verfügung stehen muss kann man das vielleicht nicht immer nachvollziehen aber halten Sie es wirklich für erforderlich dass der Kommentarbereich der DocCheck News nachts oder am Wochenende durchmoderiert wird? Sind wir Kinder die immer eine Aufsichtsperson zum Spielen brauchen nur damit keiner weinen muss? Wie wärs wenn wir stattdessen einfach übers Wochenende lieb zueinander sind? Spätestens am Montag werden dann wieder alle mehr oder weniger unpassenden Beiträge gelöscht…vermutlich auch dieser hier ;-)

#6 |
  4
Gast
Gast

es wird doch niemand gezwungen Kommentare zu lesen und zu
kommentieren, allerdings stört es mich auch, daß hier an moderater
Moderation gespart wird.

#5 |
  1
Gast
Gast

Langsam bin ich auch für den Fach-Login, obwohl ich es sonst hier sehr schätze, auch ohne Anmeldung kommentieren zu können – Schrott, wie der Link von ‘9 – Gradyhoabs, der dann von der Moderation nicht rasch entfernt wird, irgendwelche wüsten Spekulationen ohne Fundament, und Entschuldigung, Gast T, vollkommene Unwissenheit, die Sie dann mit einem obskuren Kalenderblattweisheitzitat von einem toten Dichter schmücken: Wenn Sie eine CT erhalten haben, dann wurde zur Kontrastverstärkung ein iodhaltiges KM eingesetzt. Gadolinium-KM kommt nur bei einer MRT zum Einsatz. Das Wirkprinzip ist im obigen Artikel erklärt. Iodhaltiges Konrastmittel basiert auf einem ganz anderen Prinzip: Die Röntgendichte des Blutes bzw. der Gewebe, in denen es angereichert wird, wird erhöht und dadurch die Abbildbarkeit wird verbessert. Lesen Sie mal zur Abwechselung Wikipedia oder das Doccheck-Flexikon. Sollte Ihnen ein Arzt zu einer CT gadoliniumhaltiges Kontrastmittel verabfolgt haben, dann würde ich Ihnen empfehlen, zu klagen – das wäre nämlich ein fetter Kunstfehler gewesen!

#4 |
  3
Gast
Gast

Ich wäre dafür, dass Kommentieren bei doccheck nur noch mit Fach-Login möglich ist. Mittlerweile stellt hier jeder seine persönlichen Leidensgeschichte ein und projeziert es negativ auf den jeweiligen Artikel.

#3 |
  5
Joachim Bedynek
Joachim Bedynek

Ein kleinwenig mehr Mühe bei den MRT-Auswertungen erspart die meisten Kontrastmittelgaben.

#2 |
  4
Coskun Suermeli, MD
Coskun Suermeli, MD

Danke für diesen ausgesprochen informativen Beitrag. In der Tat wird dieser Sachverhalt auch hier in USA sehr kontrovers diskutiert. Vor allem die Zuordnung einiger, möglicherweise (kumulativ) dosisabhängigen Spätfolgen, wie unspezifische neuropathische Defizite ist besonders schwierig. Die Gadolinium assoziierten Symptome variieren individuell sehr stark und können von Person zu Person sehr unterschiedliche Erscheinungsbilder und entsprechend Leidensdruck verursachen. Deshalb sollte jede unklare Dys-/Parästhesie anamnestisch bezüglich Gadoliniumexposition eruiert werden.

#1 |
  0


Copyright © 2017 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: