Tuberkulose: Totgeglaubte leben länger

9. Juli 2010
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Im zweiten Teil unserer Reihe über Infektionskrankheiten erfahrt Ihr alles über Tuberkulose. Die Krankheit, die vor allem in früheren Zeiten wütete und sich jahrelang im Körper festsetzen kann, galt schon fast als ausgerottet - heute ist sie jedoch wieder auf dem Vormarsch.

“Ein Husten ganz ohne Lust und Liebe, der nicht in richten Stößen geschah, sondern nur wie schauerlich kraftloses Wühlen im Brei organischer Auflösung klang” (Thomas Mann, Der Zauberberg, 1924) – Eine meisterliche Beschreibung des Endstadiums der Tuberkulose, mit der wir es heute nur noch selten zu tun haben. Dennoch ist die Tuberkulose keineswegs ein Relikt des letzten Jahrhunderts, sondern wieder auf dem Vormarsch.

Was ist eigentlich Tuberkulose?

Die Tuberkulose, auch Schwindsucht genannt, ist weltweit verbreitet und gewinnt heutzutage auch in den Industriestaaten durch HIV und Immigration wieder an Bedeutung. Weltweit sterben jährlich etwa zwei Millionen Menschen an Tuberkulose. Schlechter Ernährungszustand, schlechte soziale Verhältnisse und ein geschwächtes Immunsystem begünstigen Infektion und Erkrankung. Krankheitsauslöser sind Tuberkelbakterien (Mycobacterium tuberculosis), die durch Tröpfcheninfektion übertragen werden.

Kurze Zeit nach der Infektion mit dem Erreger entsteht die Primärtuberkulose, die durch einen isolierten Entzündungsherd, der meist in der Lunge vorkommt und sich in der Folge abkapselt, gekennzeichnet ist. Die Erreger können sich jedoch auch unbemerkt im Körper ausbreiten. Nach mehreren Jahren entsteht dann durch Reaktivierung die Postprimärtuberkulose mit fortschreitender Entzündung in Lunge, Nieren, Knochen oder anderen Organen.

Unterschieden wird außerdem zwischen einer offenen, infektiösen Form der Tuberkulose und einer geschlossenen, nicht infektiösen Form. Insgesamt besteht für eine Person mit einer geschlossenen Tuberkulose eine Wahrscheinlichkeit von ungefähr zehn Prozent, dass die Tuberkulose wieder aktiv wird. Offene, also ansteckende Tuberkulose, unterliegt in Deutschland seit dem 01. Januar 2001 dem Infektionsschutzgesetz (IfSG). Danach können Tuberkuloseträger beispielsweise auch gegen ihren Willen isoliert werden. Außerdem ist die Erkrankung meldepflichtig.

Geschichte

Zur Zeit der industriellen Revolution starben viele Menschen an Tuberkulose, da in den Städten eine sehr hohe Bevölkerungsdichte herrschte und das Ansteckungsrisiko entsprechend hoch war. Die öffentliche Aufmerksamkeit und die Betroffenheit der Menschen waren mit der heutigen bezüglich AIDS vergleichbar. Lange wurde über die Ursachen der Tuberkulose gestritten, wobei anfänglich die Meinung vorherrschte, Tuberkulose sei eine soziale Krankheit, also eine Folge der Wohn- und Lebensbedingungen der einfacheren Volksschichten. Auch die Möglichkeit einer Vererbbarkeit der Krankheit wurde erwogen.

Mit der Entdeckung des Tuberkelbakteriums beendete Robert Koch 1882 diese Diskussion. Dennoch spielt die soziale Komponente auch heute noch eine tragende Rolle, da gut ernährte Menschen ungleich seltener an Tuberkulose erkranken als unterernährte in schlechten sozialen Verhältnissen.

Rund 40 Jahre nach Kochs Entdeckung stand erstmals ein wirksamer Impfstoff gegen Tuberkulose zur Verfügung. Sicherlich einer der Gründe, warum man in den 1970er Jahren irrtümlicherweise glaubte, die Tuberkulose sei besiegt und spiele zumindest für die Industrienationen keine Rolle mehr. Währenddessen ist eben in Industrienationen seit den 1980er Jahren ein starker Anstieg von Tuberkuloseerkrankungen und Todesfällen, bedingt durch HIV und Immigration aus der Dritten Welt und Osteuropa, zu verzeichnen.

Auftreten

In Deutschland liegt die Inzidenz bei 10/100.000 Einwohnern pro Jahr. Bei in Deutschland lebenden Ausländern liegt sie höher (60/100.000). Weltweit erkranken jährlich etwa neun Millionen Menschen an Tuberkulose, von denen ungefähr zwei Millionen daran sterben. Man geht davon aus, dass ein Drittel der Weltbevölkerung mit Tuberkelbakterien infiziert ist, größtenteils aber eine geschlossene, also nicht infektiöse Erkrankung vorliegt.

In der Dritten Welt sterben immer noch zahlreiche Menschen an Tuberkulose. So kommt es beispielsweise in Afrika bei fast 40 Prozent der Erkrankten zum Tod, während es in den Industrienationen nur rund neun Prozent sind. Zwar sind die Erkrankungszahlen in den letzten Jahren erstmals weltweit gesunken, doch vor allem in den Ländern der ehemaligen Sowjetunion ist in den letzten Jahren ein dramatischer Anstieg an Tuberkuloseerkrankungen zu verzeichnen. Besonders alarmierend ist die Situation in den Gefängnissen dieser Länder. Man geht davon aus, dass in vielen Haftanstalten fast 100 Prozent der Inhaftierten infiziert sind.

Besonders gefährdet, sich mit Tuberkulose zu infizieren, sind enge Kontaktpersonen von an offener Tuberkulose Erkrankten, Personen mit einer unzureichend behandelten früheren Tuberkulose sowie Menschen mit einem dauerhaft geschwächten Immunsystem wie beispielsweise HIV-Infizierte, immunsupprimierte Personen, sowie Alkohol- und Drogenkranke. In einem Land, in dem Tuberkulose häufig vorkommt, infizieren sich meist schon Kinder. In Ländern mit einer geringen Tuberkuloserate und damit geringem Infektionsrisiko verschiebt sich das Infektionsalter zunehmend nach oben.

Ursachen

Bei der Tuberkulose ist die Ursache in den meisten Fällen eine Infektion mit Mycobacterium tuberculosis, einem unbeweglichen, säurefesten Stäbchenbakterium. Die Ansteckung erfolgt in der Regel durch direkten Kontakt mit Erkrankten, die an einer offenen Tuberkulose leiden. Bei diesen gelangen die Bakterien, je nachdem wo der Tuberkuloseherd sitzt, mit Hustenauswurf (Lungentuberkulose), Magensaft, Urin (Harnwegstuberkulose) oder Stuhl (Darmtuberkulose) nach außen. Die Erreger werden meist über Tröpfcheninfektion, das heißt durch Sprechen, Niesen oder Husten, übertragen.

Die Inkubationszeit der Tuberkulose, also die Zeit zwischen Infektion mit dem Erreger und Auftreten der ersten Symptome, kann Wochen bis Monate betragen, in der Regel bricht die Krankheit aber ein halbes Jahr nach der Infektion aus. Die Ansteckungsgefahr ist am höchsten, solange der Erreger mikroskopisch im Blut nachweisbar ist. Unter einer wirksamen Therapie sind die Erkrankten meist innerhalb von zwei bis drei Wochen nicht mehr infektiös.

Krankheitsverlauf

Der Verlauf der Tuberkulose ist stark von der Leistungsfähigkeit des jeweiligen Immunsystems abhängig und kann sich daher in völlig verschiedenen Ausprägungen zeigen!
Gelangen die Erreger der Tuberkulose durch Einatmen in die Lunge, werden sie dort von Fresszellen (Makrophagen) des Immunsystems aufgenommen. Es entsteht ein Entzündungsherd, der als Primäraffekt bezeichnet wird. Die Erreger wandern in die nächstgelegenen Lymphknoten, die daraufhin durch die Bildung spezieller Abwehrzellen anschwellen. Primäraffekt und Befall der Lymphknoten werden zum Primärkomplex zusammengefasst. Normalerweise werden Krankheitserreger in diesen Zellen abgetötet. Weil die Wand der Mykobakterien jedoch einen besonderen Aufbau hat, können sie in den Makrophagen überleben und sich vermehren.

In die Fresszellen aufgenommen, können die Erreger verhindern, dass die Zellbestandteile, in denen sie sich befinden, die so genannten Phagosomen, weiter reifen. Dies sichert das Überleben von Mycobacterium tuberculosis. Deswegen bildet das Immunsystem um den anfänglichen Infektionsherd einen Wall aus mehreren Ringen verschiedener Abwehrzellen. Dieser Abwehrwall aus Makrophagen, so genannten Epitheloidzellen, Langhans-Riesenzellen und Lymphozyten formiert sich um einen zentralen Entzündungsherd, unter Umständen mit Gewebsuntergang (Nekrose). Diese besondere Form der Nekrose, die auch pathognomonisch für die Tuberkulose ist, wird Verkäsende Nekrose genannt. Das gesamte Gebilde wird als tuberkulöses Granulom bezeichnet. Es soll Mycobacterium tuberculosis am Ort des Eindringens isolieren und eine Weiterverbreitung verhindern. Bei guter Abwehrlage gelingt dies auch und die Infektion ist damit eingedämmt. Gelingt dies bei erheblicher Immunschwäche von Anfang an nicht, kommt es unmittelbar nach Infektion zum Krankheitsausbruch mit früher Organstreuung (Primärtuberkulose).

Ansonsten können die Erregerherde sich nun innerhalb der Entzündungsreaktion im Bindegewebe abkapseln und innerhalb eines Jahrs verkalken. Dieser verkalkte Primärkomplex lässt sich beispielsweise im Röntgenbild nachweisen. Innerhalb der abgekapselten Herde können noch immer lebensfähige Tuberkulosebakterien vorhanden sein, die auch noch nach Jahrzehnten infolge einer Abwehrschwäche reaktiviert werden können und so eine Postprimärtuberkulose hervorrufen. Dabei kommt es zu einer Insuffizienz der Herdeindämmung und es kommt zur bronchogenen und hämatogenen Erregeraussaat und zur Entstehung neuer tuberkulöser Herde. In großen Granulomen entstehen ausgedehnte Verkäsungen aus denen sich durch Gewebeeinschmelzung Kavernen entwickeln. Erhält die Kaverne Anschluss an das Bronchialsystem, kommt es zur infektiösen Form der Erkrankung, der offenen Tuberkulose. Bei Einbruch in Lymph- oder Blutbahn resultiert eine Generalisation der Erkrankung in andere Organe wie Niere, Urogenitalsystem, Knochen oder Gehirn (Organtuberkulose).

Die Symptome sind also entsprechend des Ausprägungsmaßes unterschiedlich. Der Primäraffekt verläuft zumeist symptomlos, die Primär- und Postprimärtuberkulose gehen im Allgemeinen mit unspezifischen Symptomen wie Husten, leichtem Fieber, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß oder Appetitlosigkeit einher. Mit zunehmender Immunschwäche und Krankheitsausbreitung kommt es zu schwereren Symptomen wie Auszehrung, Pneumonie mit eitrig-blutigem Auswurf, hohem Fieber, Atemnot, Abszessen oder gar Sepsis. Bei Organtuberkulose kommt es zu entsprechenden Beschwerden wie Pyelonephritis, Sterilität, Knochenfrakturen oder Meningitis.

Diagnose

Bei einer Tuberkulose ist die Diagnose klinisch schwierig, da die Symptome nun mal sehr uncharakteristisch sind (meist Schwäche, Gewichtsabnahme, leichtes Fieber), beziehungsweise gar keine Beschwerden auftreten. Aus diesem Grund sind Fehldiagnosen relativ häufig.

Erste Hinweise auf eine Tuberkulose geben die Krankheitsgeschichte, Erkrankungen in der Familie oder der näheren Umgebung, ein abwehrgeschwächter Körper aufgrund anderer Erkrankungen, die aktuellen Beschwerden sowie Röntgenaufnahmen.

Die endgültige Diagnose kann nur durch einen klinisch-chemischen Nachweis des Erregers gestellt werden. Als Untersuchungsmaterial werden je nach vermuteter Lokalisation Hustenauswurf, Magensaft, Bronchial-Sekret oder Urin verwendet. Mithilfe spezieller Färbungen (Ziehl-Neelsen, Fluoreszenz-Färbung) wird das Material erst mikroskopisch auf Tuberkelbakterien untersucht, gleichzeitig wird eine Bakterienkultur angelegt, weil bei einer geringen Erregerkonzentration die Mikroskopie wenig zuverlässig ist.
Zum Nachweis einer Infektion mit dem Tuberkuloseerreger, ohne dass bereits eine Erkrankung ausgebrochen ist, kann der so genannte Tuberkulin-Test durchgeführt werden. Dies geschieht nach der Mendel-Mantoux-Methode, bei der ein Bestandteil des abgetöteten Erregers, das Tuberkulinantigen, in kleinsten Mengen in die Haut injiziert wird. Zeigt sich innerhalb der folgenden 24 bis 72 Stunden eine Schwellung mit Rötung und Verhärtung von über sechs Millimeter Durchmesser, ist der Test positiv, was auf eine Infektion, aber auch bloß auf eine durchgeführte Impfung, hinweisen kann.

Alternativ steht seit 2005 ein immunologisches Testverfahren zur Verfügung, bei dem im Labor in einer Blutprobe Interferon-gamma nachgewiesen werden kann, was spezifisch auf eine Infektion mit Tuberkulosebakterien hinweist. Dieser Test könnte in Zukunft den Tuberkulintest ablösen.
Ein negatives Testergebnis schließt eine Tuberkulose jedoch nicht sicher aus, da der Erreger je nach Untersuchungszeitpunkt oder Verlauf nicht nachweisbar sein kann.

Therapie

Grundsätzlich muss bei jeder aktiven Tuberkulose eine Therapie durchgeführt werden. Bei offenen Tuberkulosen erfolgt diese Behandlung stationär. Die Tuberkulose wird immer mit einer Kombination verschiedener Antibiotika bekämpft, weil davon auszugehen ist, dass immer Erreger vorhanden sind, die gegen einen der Wirkstoffe resistent sind. Darüber hinaus unterscheiden sich die Medikamente in ihren Wirkmechanismen und Wirkorten, sodass die Erreger auf unterschiedlichen Stufen abgetötet oder zumindest ihre Vermehrung gestoppt wird.

Standard ist die Kurzzeittherapie der Lungentuberkulose, die sechs Monate dauert. In der anfänglichen Initialphase wird über die Dauer von zwei Monaten ein Wirkstoffmix aus Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol oder Streptomycin gegeben. Die Stabilisierungsphase mit Gabe von Isoniazid und Rifampicin dauert vier Monate. Parallel zur Bekämpfung des Erregers können Medikamente, die den Hustenreiz unterdrücken, verabreicht werden. Außerdem sollte auf Alkohol und Rauchen verzichtet und mögliche abwehrschwächende Begleiterkrankungen behandelt werden.

Prognose

Bei frühzeitiger Diagnose und ausreichend langer Therapiedauer ist bei einer Tuberkulose die Prognose gut. In den meisten Fällen heilt die Erkrankung ohne Folgeschäden aus.
Wird die Diagnose zu spät gestellt oder ist das Immunsystem geschwächt, können die Lungen und andere Organe schwer geschädigt werden. In diesen Fällen kann die Tuberkulose auch tödlich verlaufen.

Fazit

Obwohl die Tuberkulose lange Zeit als ausgerottet angesehen wurde, ist sie derzeit wieder weltweit auf dem Vormarsch. Die Diagnose einer Tuberkuloseerkrankung ist nicht ganz einfach, Krankengeschichte und Lebensumstände des Patienten können jedoch hilfreiche Hinweise liefern. Daher, und besonders mit Blick auf den möglicherweise tödlichen Ausgang der Krankheit, sollten (angehende) Ärzte die Charakteristika der Tuberkulose kennen und lieber einen Test zu viel als zu wenig vornehmen.

Lest hier Teil 1 der Reihe über Infektionskrankheiten: Syphilis

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