Causa obscura: Fehlplatzierte Magensonde

13. September 2017
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Ein Patient verstarb, nachdem ihm eine Magensonde eingesetzt wurde. Die Ärzte tippten zunächst auf eine Gastrointestinale Blutung infolge eines Magengeschwürs. Die eigentliche Todesursache zeigte sich aber erst bei der Autopsie.

Was ist der erste Verdacht, wenn unmittelbar nach Platzierung einer Magensonde ca. 400ml dunkles Blut abfließt und der betroffene 79-jährige Patient Vorerkrankungen wie Alkoholabusus und gastroösophagealer Reflux aufweist?

Die behandelnden Ärzte in Florida tippten auf eine obere Gastrointestinale Blutung infolge von Ösophagusvarizen oder eines Magengeschwürs. Der Patient verstarb, nachdem die transnasale Magensonde insgesamt weitere 2 Liter Blut absaugte und die Reanimation erfolglos blieb. Todesursache: fehlplatzierte Magensonde.

Was war hier passiert?

Sieben Tage zuvor war bei dem Patienten eine Laparotomie durchgeführt worden. Sowohl die OP als auch die Tage danach verliefen komplikationslos. Am siebten postoperativen Tag verzeichnete man eine verstärkte Blähung des Magens. Eine transnasale Magensonde sollte diese entlasten, die korrekte Lage wurde über Luftinsufflation mit epigastrischer Auskultation kontrolliert.

Die Autopsie zeigte jedoch, dass diese nicht über die Speiseröhre in den Magen vorgeschoben worden war, sondern die Rachenwand perforiert hatte und über die Jugularvene in die Vena cava superior gelangt war – von dort stammten somit jene 2,4L Blut.

Routine schützt nicht vor Fehlern

Da dies nicht der erste Fall einer internalen Jugularvenenperforation ist, raten die Ärzte aus Florida verstärkt zu gewissenhaften Lagekontrollen bei Magensonden. Es sei insbesondere auf aspirierbaren Mageninhalt zu achten – sei dieser nicht zu sehen, müsse vom Spülen mit Luft oder Wasser unbedingt abgesehen werden. Bei Aspiration von Blut sei die Lage der Magensonde unmittelbar im Röntgenbild zu kontrollieren.

 

Quelle:

A case of fatal internal jugular vein perforation during nasogastric tube insertion.
Katherine Smith et al., Journal of Surgical Case Reports, doi: 10.1093/jscr/rjx128; 2017

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Bildquelle: Carla216, flickr / Lizenz: CC BY

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17 Kommentare:

Ein sehr bedauerlicher Fehler, der aber in der genannten Konstellation durchaus vorkommen kann – nicht muss. Ich habe auch eine Menge MS geschoben, stationär bzw. im Rahmen früherer konventioneller Sellink-Untersuchungen. Vorsicht ist halt angesagt. Blut sollte nicht mitkommen. Man sollte halt nicht schieben, bis nichts mehr geht. Bei einem Widerstand Vorsicht. Der Vorteil in der DL ist, man sieht immer, wo die Sonde ist. Von da her muss nicht zwangsläufig Magensaft aspiriert werden (da die Pat. ohnehin nüchtern sein sollen), die Luftinsufflation reicht aus.

#17 |
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@14 und 15: Herr Leyser hat von AiP gesprochen, nicht von PJ. AiP stand für “Arzt im Praktikum”, der Name zeigt deutlich, dass es sich um Ärzte, und nicht um Studenten (wie der PJ) handelte. AiP gibt es heute nicht mehr, waren aber vor nicht all zu langer Zeit die üblichen Verdächtigen in der direkten Patientenversorgung.

#16 |
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Gast
Gast

@14: stimme ich zu. PJ-ler sind schließlich noch keine Ärzte (obwohl die ihre 5 Jahre Studium hinter sich haben) aber natürlich sollte da vorher gefragt werden. Aber im gleichem Zuge sollte man auch akzeptieren dass der Assistenzarzt vielleicht auch noch unerfahren ist. Und in Lehrkrankenhäusern und Unikliniken tummeln sich halt nicht nur die Großen Meister (TM) sondern auch deren Schüler (Assistenzärzte) die von ihnen lernen wollen.. und das geht in der Medizin halt leider nur mit selbst Hand anlegen. Wer vom Herrn Professor behandelt werden will muss dann auch die Behandlung durch unerfahrene Kollegen in Kauf nehmen. Und wie gesagt, eine Pharyngitis für eine Woche ist ärgerlich und nicht schön… aber halt auch kein Weltundergang und kann mal vorkommen. Ergo Aufklärung. (Und kommt auch beim Herrn Professor gelegentlich vor.)

#15 |
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Gast
Gast

#13: Bevor ein PJler behandelt, ist es ja wohl selbstverständlich, den Patient um Einverständnis zu bitten – wird ja meistens dann auch zugelassen…

#14 |
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Gast
Gast

@Leyser: Tja, Lehrkrankenhaus bedeutet dass da Studenten und Assistenzärzte sind und so hart es klingt: Irgendworan müssen die lernen. Mein Mitgefühl haben sie, die jungen Kollegen hätten da einen erfahrenen Kollegen nebendran haben sollen… aber sowas passiert halt. Und ich weis das nächste klingt noch härter aber: Eine Pharyngitis gehört zu den kalkulierten Risiken einer Gastroskopie und sind bei weitem nicht die schlimmste, so bedauerlich es ist dass sie eine am schluss hatten. Sie wurden darüber aufgeklärt und haben unterschrieben dass sie das verstanden haben. Und vonwegen “Behandlung nicht mehr bieten lassen”… wollen sie das nächste Mal den Schlauch sich selbst raus ziehen und einen anderen Kollegen verlangen? Oder halt die Gastro ablehnen? Ich will nicht unhöflich sein aber wie genau stellen Sie sich das eigentlich vor?

#13 |
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Nichtmedizinische Berufe

Vor Jahren war ich zur Abklärung einer schwer behandelbaren Hypertonie in Begleitung mit einem Sodbrennen in einem städtischen Klinikum,das zugleich
akademisches Lehrkrankenhaus einer benachbarten Uni war.
Ich erinnere mich noch,wie zwecks Durchführung einer Gastroskopie 2 junge
AiPs in ihren weißen Kitteln in das Untersuchungszimmer gestürmt kamen und der eine ohne Worte mir das Gastroskopende regelrecht in den Rachen stieß.
Glücklicherweise schob er die Sonde danach langsamer vor,denn eine verbale Äußerung ist ja nicht mehr möglich.
Nach dieser miserabel ausgeführten Gastroskopie hatte ich ca. 1 Woche eine Pharyngitis mit Schmerzen.
Heute würde ich mir eine solche Behandlung nicht mehr bieten lassen.

#12 |
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Gast
Gast

Habe schon eine Menge Magensonden gelegt, und zum Glück bisher auch immer richtig.
Leider lässt sich meiner Erfahrung nach in einigen Fällen einfach kein Magensaft aspirieren. Eine sofortige Lagekontrolle nach Aspiration von Blut sollte allerdings wirklich selbstverständlich sein…

#11 |
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Gast
Gast

Ich hab ne ganze Weile im Notfalldienst gearbeitet und Magensonde legen auch von einem erfahrenen Pfleger gelernt. In ruhigen Momenten hab ich den mir öfters geschnappt und mir allerhand von ihm erklären und zeigen lassen. Theorie im Studium ist schön und gut, man lernt da aber hauptsächlich wann man was macht.. nicht genau WIE. Es kann da halt auch Sachen schief gehen und manche Sachen muss man praktisch lernen. Sagen wir es so: Nach einem Jahr Praxis unter seinem scharfen Blick war ich wesentlich entspannter wenn es an der Tür klingelte und der Rettungswagen kam. Der Artikel selbst ist gut geschrieben und zeigt wichtiges auf: Fehler sind menschlich und wir müssen uns täglich daran erinnern dass es uns ALLE mal treffen kann, trotz Routine und Erfahrung. Soviel Demut muss jeder an den Tag legen können, gerade wenn man in medizinischen Berufen arbeitet.

#10 |
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kritischer HP
kritischer HP

Wichtiger Artikel mit Selbstkritik zur Vermeidung weiterer Fehler. Schade, dass sich meine HP- Kollegen durch Häme selbst ins Abseits stellen. Ich schäme mich dafür!

#9 |
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Tierheilpraktiker

Mich wundert auch, wie so etwas passieren kann. Wo Ärzte doch die einzigen Personen im Gesundheitswesen sind, die alles professionell unter Kontrolle haben und unter deren Aufsicht nie Fehler passieren, weil sie doch eine wissenschaftlich fundierte, jahrelange Ausbildung hinter sich haben.
Daher bezweifle ich, ob dies sich wirklich so zugetragen hat.

#8 |
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Gast
Gast

Wir haben in der Psychiatrie mal einen Patienten mit Status asthmaticus mit Tubus und Medikation versorgt, bis der NAW kam. Später kam ein Brief aus der dann versorgenden Klinik, in dem verschwurbelt mitgeteilt wurde, dass der Patient verstorben war, man hatte den Oesophagus intubiert. Ich weiß, dass Fehler passieren können. Die Ehefrau hat dann nicht weiter interveniert, weil der Patient eine Schizophrenie hatte und keine Behandlungseinsicht, sie hatte jahrelang unter dieser Situation gelitten und war eher erleichtert …

#7 |
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Gast
Gast

Als langjähriger Allgemeinarzt brauchte ich nie eine Magensonde legen. Nach meiner Hemikolektomie mit nachfolgender Darmatonie war ich gespannt, wie sich
ein Magensondelegen anfühlt. Von einer Schwester durch die Nase gelegt, dann geschluckt und schon lag sie im Magen und die Galle kam raus. Völlig problemlos.
Bei einer folgenden Operation hatte ich keine Angst mehr vor einer Magensonde, die mir wieder galliges Erbrechen ersparte. Danke der Schwester.

#6 |
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Ärztin
Ärztin

Ich will Ihnen den Spaß an diesem lächerlichen Heilpraktiker-Ärzte-Gezanke ja nicht verderben, aber der Profi weiß: Magensonden werden in den meisten Fällen weder von Ärzten noch von HPs gelegt, sondern von erfahrenem Pflegepersonal. Und das ist auch gut so, denn anders als im Studium (und vermutlich auch der HP-Schule) wird in der Krankenpflegeschule und auch bei der praktischen Stationsausbildung diese anspruchsvolle Tätigkeit in der Regel sehr ausführlich und gewissenhaft unterrichtet. Also liebe Kollegen, lasst Euch bei sowas von einer erfahrenen Pflegekraft anleiten, wie wichtig das ist wissen wir ja jetzt. Wer weiter über HPs und Ärzte zanken will soll sich meinetwegen bitte woanders hin verkrümeln, dieser Artikel ist zu gut und wichtig um ihn mit diesem Schwachsinn zu verderben.

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Heilpraktikerin

….. das muß man ersteinmal hinkriegen, zuwenig oder fehlendes Gleitmittel?! …. mit viel brachialem Druck?!

#4 |
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in USA gibts keine Heipraktiker also auch kein Konsil

#3 |
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Gast
Gast

Endlich mal ein guter Artikel. So traurig der Fall auch ist, taugt er doch dazu, dass andere daraus lernen, anstatt es wie sonst üblich unter den Teppich zu kehren und dann noch auf den Heilpraktikern rumzuhacken.
Interessant wäre noch, ob es eine finanzielle Entschädigung gab und was es für Folgen für den Verursacher hatte.

#2 |
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Heilpraktikerin

Ob der Münsteraner Kreis dies bitte kommentieren könnte….

#1 |
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