Schussverkauf in der Praxis

6. August 2010
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"Die substitutionsgestützte Behandlung ist ein unverzichtbarer Baustein im Suchthilfesystem", so die Drogenbeauftragte der Bundesregierung. In Deutschland gibt es Mittel der Substitution, die bei sachgemäßer Anwendung sicher sind. Aber der Missbrauch nimmt zu.

Skeptischer als die Drogenbeauftragte Mechthild Dyckmans äußerte sich auf dem Internationalen Tag gegen Drogenmissbrauch der Vereinten Nationen am 26. Juni 2010 hingegen ein Gefängnisarzt: „Im Vergleich zur suchtmedizinischen Versorgungslage außerhalb der Knastmauern ist die Versorgungslage in den Gefängnissen katastrophal. Nicht einmal die Hälfte aller JVAs bietet überhaupt eine Substitutionstherapie an.“ Dies kritisierte Dr. Hermann-Joseph Bausch-Hölterhoff, Medizinaldirektor in der Justizvollzugsanstalt Werl.

Missbrauch – eine Erfindung der Medien?

Nicht selten wird der Miss- und Fehlgebrauch von substituierenden Ärzten tabuisiert. Wäre das ein Problem, wären die Verordner ja „Dealer in weiß“, wie unlängst ein Nachrichtenmagazin polemisierte. Wie also ist die konkrete Lage in Deutschland? Für das “Projekt zur Evaluation der missbräuchlichen Verwendung von Substitutionsmitteln in Deutschland” wurden 806 Personen der offenen Drogenszene in 13 deutschen Städten anonym zu ihrem Konsumverhalten befragt.

Zwei Drittel der Süchtigen gaben an, bereits Erfahrungen mit nicht-verschriebenen Substitutionsmedikamenten zu haben. In diesen Fällen nutzen die Konsumenten die Reinheit der Substanz. Hier entwickelt sich eine ganz neue Strömung. Methadon und Buprenorphin wird von Erstkonsumenten missbraucht. Reine Substanz heißt aber nicht, dass die Mittel ungefährlich sind. 13,5 Prozent gaben einen Missbrauch dieser Medikamente innerhalb der vergangenen 24 Stunden zu. 58,7 Prozent hatten bereits einmal illegal erworbenes Methadon eingenommen oder sich das Medikament gespritzt. Bei Buprenorphin gaben dies 41,8 Prozent an. Die Studie des Zentrums für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg belegte ebenfalls, das jeder zehnte Methadon-Substituierte und fast jeder siebte Buprenorphin-Patient außerdem zusätzlich nicht-verschriebene Substitutionspräparate konsumiert. Während 83% aller Buprenorphin-Patienten nur Buprenorphin verwenden, missbrauchen 93% aller Methadon-Patienten Opiate, Kokain und Benzodiazepine. Dieses Ergebnis wurde auf der Tagung des Netzwerkes Sucht in Bayern im März 2010 in München vorgestellt.

Schlange gibt Evidenz

In der COBRA-Studie (Cost-Benefit and Risk Appraisal of Substitution Treatments) wurde systematisch untersucht, wie sich die Substanzen in der Routineversorgung opiatabhängiger Patienten bewähren. Die Folgestudie PREMOS (Predictors, Moderators and Outcomes of Substitution Treatment) strebt an, den 4-5 Jahresverlauf von Substitutionstherapien zu ermitteln, die Langzeit-Effekte zu beschreiben sowie Prädiktoren und Moderatoren des Therapieerfolgs zu identifizieren.

Die hoffnungsvollen Resultate der COBRA-Studie werden jedoch durch die Tatsache getrübt, dass alle Substitutionsmittel als Droge missbräuchlich verwendet werden können. Der Missbrauch kann auf unterschiedliche Arten erfolgen.

  • Wenn ein Patient das Substitutionsmittel nicht so einnimmt, wie es vom Arzt verordnet wurde
  • eine andere Applikationsweise (i.v., nasal) wählt
  • die Dosierung erhöht
  • das Medikament an andere Personen weitergibt
  • das Substitut auf dem Schwarzmarkt verkauft
  • oder es zum Tausch für illegale Drogen verwendet

Die Motive für den Missbrauch haben pharmakologische oder suchtverhaltensbedingte Gründe. Die orale Anwendung von Methadon oder die sublinguale von Buprenorphin sättigen zwar den Opiatspiegel auf und verhindern Entzugserscheinungen, die ersehnte übermäßige Euphorie bleibt jedoch aus. Außerdem möchten viele Substituierte nicht auf das „Ritual“ der Vorbereitung und des Konsums verzichten. Es ist ein Unterschied, ob der Patient eine Kerze anzündet, seine Droge mit Ascorbinsäure im Löffel aufkocht, die Lösung durch Watte in eine Spitze aspiriert, seine Vene staut und die Lösung injiziert oder ob er eine Tablette lutscht. Würde es Rauchern nur um das Nikotin gehen, hätten entsprechende Pflaster (TTS) die Zigarette verdrängt.

Nase statt Vene

Die Nase als Applikationsort für Drogen ist nicht neu, Methamphetamin und Kokain werden nasal geschnieft. Wenn ein Wirkstoff lipophil ist, kann er die nasalen Schleimhäute passieren und über die Blut-Hirn-Schranke zum Ort der Drogenwirkungen gelangen, dem Lymbischen System. Die Substanzen werden rasch resorbiert, durch Magensäure nicht zerstört und der hepatische First-Pass-Effekt kann nicht so zuschlagen. Im Vergleich zur intravenösen Gabe entfallen das Infektionsrisiko und die Gefahr durch Talkumrückstände.

Venen mögen keinen O-Saft

Beigemischte Stoffe wie Fruchtsaft oder Zucker sollen den Missbrauch verhindern. Werden sie missbräuchlich intravenös injiziert, drohen schwere Gefäßschäden. Dies schreckt die risikofreudigen Konsumenten jedoch nicht ab. Besonders gefährlich ist auch das Mörsern und anschließende Injizieren von Morphintabletten. Nicht nur von den arzneilich wirksamen Bestandteilen gehen Gefahren aus, auch die Hilfsstoffe können schwere Schäden induzieren. Nach intravenösem Missbrauch von talkumhaltigen Medikamenten die zur oralen Applikation vorgesehen sind, wurden u. a. irreversible Lungenschäden wie die Lungentalkose beschrieben. Talkum wird als Bindemittel in Tabletten verwendet.

Buprenorphin – mit eingebautem Spaßverderber

Buprenorphin schien bis vor einigen Jahren noch ein „Ausnahmesubstitutionsmittel“ zu sein. In sehr vielen Punkten unterscheidet es sich vom Methadon:

  • es wird sublingual und nicht oral appliziert
  • es ist länger wirksam
  • es wirkt als Partialagonist am µ-Rezeptor und als Antagonist am Kappa-Rezeptor
  • dadurch ist die Gefahr einer Atemdepression vergleichsweise gering und die Ausbildung einer Dysphorie gemildert. Der Patient verspürt geistige Klarheit.
  • es besitzt von allen Opiaten die größte Lipophilie
  • wegen der extremen Rezeptorkinetik verdrängt es andere Opiate vom Rezeptor
  • es hat eine erheblich größere therapeutische Breite als Methadon
  • es erzeugt im Vergleich zu Vollagonisten eine deutlich schwächere Euphorie, kann Depressionen lindern und die Patienten haben eine nahezu ungestörte Vigilanz.

Besonders die Patienten, die aktiv(er) am Leben teilnehmen möchten, sich Ziele setzen und Familie haben, profitieren von dem Effekt der geistigen Klarheit. Bei 16 mg Buprenorphin sind bereits 80 % aller µ-Opiatrezeptoren blockiert. Im Dosisbereich von 18 bis 90 (!) mg Methadon sind nur zwischen 10 und 15 % der Rezeptoren belegt.

Als partieller Agonist greift Buprenorphin quasi nur mit halber Kraft am µ-Rezeptor an. Der Grund, warum es dennoch so effizient ist und andere Opiate verdrängt, ist die starke Rezeptorbindung. Verglichen mit Morphin wirkt es etwa 100-mal so stark analgetisch. Dies bewirkt, dass es kompetitiv andere Opiate vom Rezeptor verdrängt. Deshalb war man sich lange Zeit sicher, dass ein Beigebrauch mit anderen Opiaten unmöglich ist. Auch die antagonistische Komponente am kappa-Rezeptor trug zu dieser Annahme bei. Doch die Entwickler haben die Rechnung ohne die pharmakologisch versierten Anwender gemacht. In Foren werden Tipps ausgetauscht, wie das Mittel zu konsumieren ist, damit es dennoch einen „Kick“ auslöst. Durch höhere Dosierungen oder die Verabreichung über die Nasenschleimhaut oder Vene überlisten die Missbrauchsicherheit. Die parenterale Applikation von Buprenorphin kann eine Reihe von Gefäß- und Hautschäden auslösen. Erytheme, Thrombosen, Nekrosen bis hin zu Amputationen und Todesfällen sind dokumentiert.

Methadon – der Klassiker

Methadon wirkt wie Heroin und Morphin agonistisch an Opiatrezeptoren vom µ-Subtyp des Gehirns, Rückenmarks und des Darms. Die Folge ist eine Analgesie, Euphorie, Atemdepression und ein hohes Suchtpotential. In ausreichend hohen Dosen unterdrückt Methadon den Heroinhunger für einen Tag. Abhängige sind durch Methadon in der Lage, auf Heroin zu verzichten und sich wieder anderen Wünschen und Zielen als dem Suchtmittel zuzuwenden. Um mit Methadon einen „Kick“ zu erzeugen, wird die orale Dosis gesteigert oder die Lösung bzw. pulverisierte Tabletten intravenös gespritzt.

Antagonist kann Missbrauch verhindern

Eine mögliche Lösung, den Missbrauch von Substitutionsmitteln zu verhindern, scheint die Kombination mit einem potenten Opiatantagonisten zu sein. Die Kombination eines Opioides mit einem Antagonisten ist eine bereits bewährte Strategie zur Reduzierung des Potentials für intravenösen Missbrauch. Sowohl Tilidin als auch Oxycodon gibt es als Fixkombinationen mit dem Opiatantagonisten Naloxon. Die Europäische Zulassungsbehörde EMEA hat ihre Zustimmung für eine Fixkombination aus Buprenorphin und Naloxon im Verhältnis 4:1 erteilt. Das Medikament ist seit März 2007 in Deutschland auf den Markt erhältlich.

Bei sachgerechter sublingualer Anwendung wird der Opiatantagonist Naloxon nicht resorbiert; die Fixkombination wirkt wie das bewährte Buprenorphin. Der Zusatz von Naloxon verändert nicht die Pharmakokinetik. Erst wenn der Anwender sein Arzneimittel als Pulver schnieft oder aufgelöst spritzt, setzt die Wirkung des Opiatantagonisten Naloxon ein. Die Folge ist ein Entzugssyndrom, das den weiteren Missbrauch des Medikaments verhindern soll. Die Fixkombination ist ebenso effizient wie das Monopräparat mit Buprenorphin allein.

Nicht selten klagen Patienten, die auf das Kombimittel umgestellt werden, über mehr Nebenwirkungen. Das lässt sich pharmakologisch nicht erklären. Der bei der sublingualen Gabe resorbierte Anteil an Naloxon liegt bei 10 % und somit unter der therapeutisch wirksamen Grenze. Entweder spielt sich die Nebenwirkung im Kopf ab oder der Patient hat Angst, sein Mittel nicht mehr missbrauchen zu können. Die Mischung aus „Partialagonist mit antagonistischen Eigenschaften und einem Vollantagonisten“ verdirbt den Patienten jeden Spaß. Zumindest am Beigebrauch. Der komplexe Wirkmechanismus verdirbt jedoch manchmal dem Suchtmediziner den Spaß, denn Buprenorphin hat, verglichen mit anderen Opiaten, fast nur Ausnahmen. In Frankreich bekommt heute jeder zweite Substitutionspatient Buprenorphin, in Deutschland momentan nur jeder fünfte. Auch hier gilt wie bei den anderen Mitteln: Jede Therapie hat ihre Vor- und Nachteile. Hier ist es Aufgabe der Experten, für den Patienten den besten Weg zu finden.

69 Wertungen (4.55 ø)
Medizin

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8 Kommentare:

Da will ich doch mal den Advocatus diaboli geben:

Was ist problematisch am Auftauchen von Substitut auf dem Schwarzmarkt? Jeder Ersatz von dreckigem Straßenheroin durch pharmakologisch sauberes Substitut ist ein Gewinn für die Gesundheit der Abhängigen. Außerdem ist der Kontakt mit illegal erworbenem Substitut für noch nicht substituierte Abhängige oft der Anlass für den Einstieg in die Substitution

Die internationale Suchtforschung kann beweisen, dass Substitutionsprogramme um so wirksamer hinsichtlich der primären Behandlungsziele (gesundes Überleben, Haltequote) sind, JE WENIGER KONTROLLE ERFOLGT

Die Substitutionstherapie sorgt in erster Linie dafür, dass mehr Abhängige den Spontanverlauf ihrer Erkrankung überleben – der sich nicht nennenswert vom “therapierten” Verlauf unterscheidet.

Allein aus Rechtfertigungsgründen der Politik müssen wir Abhängige, deren Risikoverhalten bekannt und kaum beeinflussbar ist, mit bei Missbrauch potenziell lebensbedrohlichen Arzneizubereitungen behandeln!

Schließlich ist “beigebrauchsfrei substituiert” für den Suchtkranken wie clean Leben ohne Therapie, nur dass kein körperlicher Entzug erfolgt

#8 |
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Für mich als substituierende Ärztin enthält der Artikel einige interessante, wenn auch nicht neue Informationen. Das Bekonsums- und Mißbrauchthema ist allseits bekannt. Deshalb sind Einnahmen unter Sicht und Beikonsumskontrollen unter Sicht Standard, take-home-Verordnungen sollen nur in begründeten Fällen an stabile Patienten ausgegeben werden. Der Autor zeigt sich begeistert von Suboxone, das wir in unserer Ambulanz nicht verordnen. Begründung: auch Suboxone wird auf dem Schwarzmarkt zur “grauen” Substitution verkauft, kann anscheinend nach Erreichen eines stabilen Blutspiegels ohne Entzugserscheinungen injiziert oder gesnifft werden (s. User-Foren und Euro-Methwork), ist teurer und zeigt mehr Nebenwirkungen. Dazu eine kleine Anmerkung für Hr. Bastgkeit, der nicht an den Durchfall glaubt: einfach mal in die Rote Liste schauen, wenn die Fachinformation nicht zur Hand ist… Nichts für ungut, aber mich ärgert die aggressive Werbung für Suboxone nach Auslaufen des Patentschutzes für Subutex. Wir sind nach wie vor Subutex-Fans.

#7 |
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Jens Schaefer
Jens Schaefer

Hallo Herr Bastigkeit!
Ja es ist Magie was das Medikament leistet. Naloxon wird aber beim lutschen der Tablette auch heruntergeschluckt, das lässt sich so gut wie nicht vermeiden, ausserdem wurde für Naloxon auch schon mal so etwas wie ein “umgekehrter Toleranzeffekt” beobachtet, d.h. je länger man einer gewissen Dosis ausgesetzt ist desto stärker wirkt sie. Nein, für die sogenannte “Spaßbremse” ist Naloxon überhaupt nicht notwendig! Das ist ein häufig gemachter Denkfehler. Denn die Affinität von Buprenorphin ist zu hoch (30) als dass es von beikonsumierten Stoffen wie Heroin (7) oder Methadon (5-6) am Rezeptor vertrieben werden könnte. Von daher kommen diese erst garnicht zur Wirkung.

#6 |
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Medizinjournalist

Hinweis zum Beitrag von Herrn Schaefer: Klasse finde ich den Ausdruck “Magie” von Buprenorphin, das trifft es genau. Naloxon wird jedoch bei sublingualer Gabe nicht ausreichend resorbiert. Wie soll es denn zum Durchfall kommen? Opiate machen das Gegenteil. Zustimmung hingegen dafür, dass Buprenorphin nicht selten unterdosiert wird. Die Kombi Buprenorphin und Naloxon soll jedoch nicht nur den Missbrauch DIESES Mittels verhindern sondern auch den Beigebrauch anderer Opiate, auch da ist die Kombi eine “Spaßbremse”, können doch andere Opiate nicht mehr andocken, da Buprenorphin von allen die größte Lipophilie und Rezeptorbindung besitzt. Danke an alle für die rege Diskussion!!

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Jens Schaefer
Jens Schaefer

Buprenorphin ist ein sehr wertvolles Substitutionsmedikament, solange es richtig angewendet wird. Und damit meine ich in erster Linie die Substitutionsärzte. Denn in vielen vielen Fällen wird der Fehler gemacht dass dem Patient einfach zu wenig verschrieben wird, teilweise unter 4 mg/Tag. Wenn man dann noch mit einbezieht dass selbst im besten Fall der sublingualen Anwendung eine Resorption von weniger als 50% besteht wundert es mich nicht dass einige Patienten versuchen die Bioverfügbarkeit durch Injektion zu steigern. Buprenorphin kann seine “Magie” erst voll wirken lassen wenn die Rezeptorsättigung eine gewisse Schwelle überschreitet. Und da ist nicht nur von der Unterdrückung der Entzugserscheinungen die Rede, nein, der wahre Vorteil von Buprenorphin ist die Unterdrückung des Suchtdrucks. Bei korrekter Anwendung und der daraus resultierenden Rezeptorsättigung verliert der Patient schlagartig den inneren Druck und das Interesse daran andere Opioid- und Opiatsubstanzen zu konsumieren und kann ein wirklich “freies” Leben leben. Die Beimischung von Naloxon ist in der Regel nur kontraproduktiv: es löst bei einer Dosis von 8/2 (Kombitablette 8mg Buprenorphin mit 2mg Naloxon) in den allerwenigsten Fällen einen Entzug aus wenn es injiziert wird. Dafür wird der Patient “bestraft” der das Medikament über Jahre hinweg vorschriftsgemäß sublingual einnimmt. Nämlich mit langandauerndem Schluckauf, Kopf- und Magenschmerzen sowie Durchfällen. Er wird sogar DOPPELT bestraft da ihm sein Arzt nicht glaubt, sondern im Gegenteil, sogar noch einen Betrugsversuch unterstellt. Quintessenz: ein Patient, der stabil auf eine anständige Dosis Buprenorphin eingestellt wurde, wird kaum sein Medikament injizieren – da keinerlei “Mehrwirkung” dabei herauskommt, und er sich nun mit seinem wirklich freien Kopf um andere Dinge im Leben kümmern kann und dies auch tut. Die Motivation für dieses Kombipräparat und die damit verbundene “Trauen Sie keinem ihrer Patienten”-Kampagne ist eine andere: Es laufen Patente aus. Siehe USA. Dort ist diese Schreckgespensternummer mit der Monopräparat-Generika schon vor Jahren durch.

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Dr. med Ulrich Pfaff
Dr. med Ulrich Pfaff

Sei es wie es sei. Substitution rettet Leben. Das ist belegt. Auch dann, wenn Sie nicht gut läuft, gar mißbräuchlich eingesetzt wird. Das wird sie ja von Leuten, die andernfalls noch mißbräuchlicher sich verhalten würden – und so wenigstens etwas stabiliseirt werden. Daß Buprenorphin und Methadon auch als “Erst”suchtmittel eingesetzt werden ist nur logisch und zeigt den “Bedarf”. Wahrscheinlich ist auch das besser als der illegale Konsum von Substanzen kryptischer Herkunft, kryptischer Zusammensetzung. Das ist wahrscheinlich ungesünder..
Der Schwarzmarkt kann nur ökonomisch, durch Legalisierung und Monopolisierung des marktes (mit ausreichender Versorgung der jetzt Beürftigen) trockengelegt werden. Den Hintermännern muss das Geldverdienen vermiest werden. Die Staaten sollten den afghanischen Mohnbauern ihr Produkt abkaufen – zum gleichen Preis und den ganzen Zwischenhandel so verunmöglichen. Dann fällt das Profitinteresse weg. Die misslungene Prohibition in USA hat es gezeigt: sie hat nur die Mafia groß gemacht..

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Horst Rieth
Horst Rieth

und wer bitte sind die echten experten ?
die junkies ?
suchtverlagerung ist so alt wie ….
wann wird endlich der schwarzmarkt
durch eine liberalisierung in der drogenpolitik
ausgetrocknet
welche lobby setzt den politikern nur so zu dass sie das brett vor dem kopf nicht runterkriegen.

#2 |
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Dr. Martin Kauer
Dr. Martin Kauer

Vielen Dank für diese hervorragende Auflistung und Beschreibung der Substitution!
Schade, dass die öffentliche Disukussion der “Gutmenschen” reines Schubladendenken impliziert. Der Teufel steckt wie immer im Detail; leider hat sich hier wie so oft die Politik einer Thematik ermächtigt, die vielmehr in die Hand von “echten” Experten gehört!!!

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