Vorsicht, Smoothie-Interaktion

1. September 2017
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Ein Glas Grapefruitsaft hat noch keinem geschadet? Falsch. Unter gewissen Umständen sollte man auf bestimmte Früchte verzichten, denn die enthaltenen Flavonoide können zu Interaktionen führen. Grapefruit etwa kann die Wirkung des Psychopharmakons Diazepam verstärken.

Penicillin, Benzol, Teflon oder LSD sind durch Zufall entstanden. Der Pharmakologe Prof. David Bailey von der University of Western Ontario wollte zum Beispiel einem Antihypertonikum zu besserem Geschmack verhelfen und setzte im Jahr 1991 auf die Grapefruit. Es veränderte sich jedoch nicht nur der Geschmack, sondern auch der Blutspiegel. Seitdem ließ Bailey diese Erkenntnis nicht mehr los und er erforschte die Wirkung von Fruchtsäften auf die Pharmakokinetik von Arzneistoffen.

Bailey präsentierte erste Studien an Menschen und betonte, dass sich seine Erkenntnisse nicht nur auf Pampelmusen und Grapefruits beschränken, sondern auch für andere Obstsorten wie Orangen und Äpfel gelten. Flavonoide wie Naringenin, Naringin und das Furo­cumarin Bergamottin werden für Arzneimittelinteraktionen verantwortlich gemacht. Es existieren mehrere unterschiedliche Mechanismen, die die Wechselwirkung hervorrufen.

1.000 Prozent sind nicht wenig

Einerseits hemmen die in Obst enthaltenen Flavonoide sogenannte CYP-P450-Enzyme, die der Oxidation vieler körpereigener und körperfremder Substanzen (z.B. Arzneimittel) dienen. Überwiegend werden dabei CYP3A4 in der Darmwand gehemmt. Deshalb ist diese Interaktion nur relevant, wenn der Arzneistoff enteral eingenommen wird, bei einer parenteralen Gabe kommt es zu keiner Wirkungsbeeinflussung. Wird CYP3A4 durch Naringenin und Co inaktiviert, verringert dies den präsystemischen First-Pass-Effekt und die orale Bioverfügbarkeit des Arzneistoffes steigt. Die Steigerung ist dosisabhängig und kann bis weit über 1.000 Prozent reichen. Besonders bei Substanzen mit einer engen therapeutischen Breite können dann für den Patienten lebensbedrohliche Wechselwirkungen eintreten. Die Interaktionen werden durch Fruchtsäfte, aber auch durch frische Früchte oder daraus hergestellte Marmeladen ausgelöst. Die Enzymbindung ist kovalent und irreversibel, ein zeitlicher Abstand zwischen dem Fruchtsaftgenuss und der Arzneimitteleinnahme bringt also nicht viel.

Grapefruit und Johanniskraut verhalten sich hinsichtlich der Interaktionen invers zueinander. Wenn Grapefruit den Wirkstoffspiegel steigert, wird er durch Johanniskrautpräparate gesenkt, und umgekehrt. Der Opiatantagonist Naloxegol ist beispielsweise wirksam bei einer opiatbedingten Verstopfung und wird durch CYP3A4 metabolisiert, Grapefruit lässt den Blutspiegel um knapp 100 Prozent ansteigen, unter Johanniskraut wird die Wirkung hingegen deutlich gemindert. Wer durch den Genuss von Grapefruit extrem müde wird, hat möglicherweise vorher Diazepam eingenommen, dessen Konzentration (AUC) kann auf 320 Prozent ansteigen.

Transportproblem am OATP

Auch vollkommen unabhängig von CYP3A4 kann die Wirkung von Arzneistoffen gehemmt oder vollständig aufgehoben werden. Grund hierfür ist die Hemmung der Aktivität von Transportproteinen. Dies gilt für den Effluxtransporter P-Glykoprotein und für die organischen Anionentransporter OAT1A2 und OAT2B1. Der Wirkstoffspiegel des oralen Gerinnungshemmers Apixaban kann durch den Verzehr von Grapefruit um fast 100 Prozent ansteigen. Eine Hemmung der renalen Organo-Anion-Transporter (OATP), führt ebenfalls dazu, dass bestimmte Pharmaka vermindert eliminiert werden.

Wird der Transporter OATP hingegen intestinal gehemmt, kann es zu Wirkungsminderung oder –verlust der Arzneistoffwirkung kommen. Es sind noch viele Fragen hinsichtlich der Mechanismen offen. Auch weitgehend unklar ist, ob und wie Orangen, Pomelo und Apfel mit Arzneistoffen interagieren. Eine umfangreiche Übersicht über die Beeinflussung der Inhaltsstoffe zahlreicher tropischer Früchte bietet Mallhi et al.

Sternfrucht als Star-Inhibitor

Geht man die Tabelle von Mallhi und seinen Kollegen durch, sieht man Ananas, Pomelo, Mango und Zitrone mit ganz anderen pharmakologischen Augen. Ananassaft beeinflusst vermutlich durch den Bromelaingehalt CYP2C9. Über dieses Enzym werden auch Diclofenac, Tolbutamid und Cumarinderivate abgebaut. Zitronensaft inhibiert die Enzyme CYP3A4, CYP2C9, und vermutlich auch das transportierende Protein OATP und hat damit ein ähnliches Interaktionsspektrum wie Grapefruit. Schön einfach wäre die Formel, dass alle gelben Fruchtsäfte zu Interaktionen führen können. Leider stecken auch in roten Früchten Flavonoide und Anthocyane.

Blaubeersaft beispielsweise interagiert auch mit CYP3A4. Cranberrysaft, gern auch eingesetzt zur Prophylaxe einer Zystitis, inhibiert CYP2C9 und ist somit ein potentieller Interaktionspartner mit dem Calciumantagonisten Nifedipin und Gerinnungshemmern. Die Sternfrucht (Karambole) wurde als noch stärkerer Inhibitor auf CYP3A4 identifiziert als die Grapefruit. Die Flockhart-Tabelle der Universität Indiana gibt einen aktuellen Überblick über alle Interaktionen mit CYP-P450.

Reninhemmer meidet Saftladen

In einer umfangreichen Studie von Dolton et al. wurde der Einfluss von Grapefruit-, Apfel- und Orangensaft auf ein Dutzend von Arzneistoffen datenbankbasiert untersucht. Der Reninhemmer Aliskiren erwies sich dabei als besonders sensibel. Unter allen drei Fruchtsäften sank sein Blutspiegel um bis zu 75 Prozent. Der Betablocker Atenolol „mochte“ hingegen keinen Apfelsaft. Die AUC sank fast auf Null. Celiprolol wurde durch Apfel- und Orangensaft praktisch unwirksam. Das Antiallergikum Fexofenadin wirkt nicht, wenn der Patient einen der drei Säfte konsumiert hat. Das Schilddrüsenhormon L-Thyroxin verträgt sich ebenfalls nicht mit Grapefruitsaft, sein Blutspiegel wurde dosisabhängig nahezu halbiert.

Das Antiarrhythmikum Amiodaron hemmt die Natrium/Kaliumpumpe und wird bei tachykarden Herzrhythmusstörungen eingesetzt. Eine Kausuistik von Sheehan et al. berichtet über eine Patientin, bei der durch Gin-Tonic QT-Zeit-Verlängerungen ausgelöst wurden. Verantwortlich war das Chinin aus dem Bittergetränk und aus einem Medikament gegen Wadenkrämpfe, das mit Amiodaron interagierte.

Amiodaron hat eine Halbwertzeit von etwa 100 Tagen. In einer älteren Studie von Libersa et al. kommt es ebenfalls mit Grapefruitsaft zu einer Änderung der Pharmakokinetik und einem Anstieg den Blutspiegels.

Besonders gefährlich: Statine

Für die Interaktion von Grapefruitsaft mit Statinen gibt es unzählige Studien. Der Blutspiegel von Lovastatin kann um 260 Prozent ansteigen, der von Atorvastatin um 80 Prozent. Die Spitzenkonzentration von Simvastatin steigt um 1200 Prozent, die AUC um 1340 Prozent.

Abbildung: Simvastatinkonzentration mit Grapefruit und Wasser (mod. nach Lilja J. et al.)

Simvastatinkonzentration mit Grapefruit und Wasser (mod. nach Lilja J. et al.)

Statine lösen sehr häufig Muskelschmerzen aus. Neben diesen Myalgien kann es in seltenen Fälle auch zu einem Muskelzerfall kommen, deren Risiko dosisabhängig ist. Da Grapefruit den Blutspiegel von Statinen um bis zu 1.200 Prozent ansteigen lassen kann, sollten Statinpatienten Grapefruitprodukte grundsätzlich meiden.

Bittersüße Thrombose, dazu eine Tasse Tee und Goji-Beeren

Ebenfalls riskant ist die Kombination mit der Pille und Grapefruit. Der Spiegel an Estradiol kann um knapp 30 Prozent ansteigen und somit das Risiko für eine Thrombose erhöhen. Ein erhöhter Estrogenspiegel wird auch mit einem gesteigerten Brustkrebsrisiko in Verbindung gebracht. Eine Studie von Spencer et al. hat untersucht, ob Frauen, die Grapefruitsaft trinken oder Früchte essen, ein größeres Risiko für Brustkarzinome aufweisen. Eine druckfrische Studie von Cirmi et al. untersuchte ebenfalls die Wirkung von Zitrussäften auf das Krebsrisiko und spricht ihnen ein Potenzial zur Krebsprophylaxe zu.

Auch die Teetrinker sollten aufpassen: Denn Earl Grey Tee ist mit ätherischen Ölen der Bergamotte aromatisiert. Das darin enthaltene Bergamottin ist ein starker Inhibitor von CYP1A1. Über dieses Enzym wird beispielsweise das Antipsychotikum Clozapin metabolisiert. Ein Tässchen Tee kann den Pharmakonspiegel erheblich ansteigen lassen.

Auch das BfArM musste sich schon mit dem „Saftproblem“ beschäftigen und warnte bereits vor vier Jahren vor Interaktionen mit Zubereitungen aus Goji-Beeren. Bei Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, können Wechselwirkungen auftreten. In den berichteten Fällen kam es zu einem deutlichen Anstieg der INR-Werte oder zu Blutungen. Bei einer Patientin stieg der INR-Wert zwischen zwei monatlichen Routinekontrollen von 2,5 auf 4,1. In einem anderen Fall wurde eine INR-Erhöhung auf 4,97 festgestellt. Verantwortlich ist vermutlich eine Blockade von CYP2C9.

In einem aktuellen Beitrag weist der „Vater“ der Grapefruitinteraktionen Bailey allerdings darauf hin, dass die Mechanismen der Arzneimittelwechselwirkungen sehr komplex sind und noch viele Fragen geklärt werden müssen.

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84 Wertungen (4.88 ø)
Bildquelle: Ken Hawkins, flickr / Lizenz: CC BY-SA

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19 Kommentare:

Gast
Gast

Es kommt v.a. auf den first-pass-Effekt an – eine Komponente, die zusammen mit der Resorption (und die Liberation aus der Arzneiform) in die Bioverfügbarkeit reinspielt. Daher muss man auf den Ausmaß dieses first-pass Effektes schauen, und nicht auf die Bioverfügbarkeit.

#19 |
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Gast
Gast

Der die Bioverfügbarkeit erhöhende Effekt von Grapefruit ist klinisch aber nur relevant bei Arzneimitteln mit schmaler therapeutischer Breite *UND* niedriger Bioverfügbarkeit. Z. B. Nisoldipin mir < 5%

#18 |
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Manfred L. DIETWALD, Apotheker
Manfred L. DIETWALD, Apotheker

Da freut sich der Patient, wenn ihm die Krankenkasse alle 3 Tage einen Liter Saft oder Milch bezahlt und deswegen die Gebühren geringfügig ansteigen! Und erst die Krankenkasse beim Abrechnen!

#17 |
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Joachim Bedynek
Joachim Bedynek

Ich finde es phantasisch, dass die pflanzlichen Stoffe jetzt so genau erforscht werden.
Vor 50 Jahren anerkannte man ernsthaft nur die chemischen Arzneimittel.

#16 |
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Gast
Gast

#14: ihre Argumentation ist für die vorliegende Interaktion nicht treffend.
Wenn die Clearance (durch Arzneistoff-Inaktivierung) herabgesetzt ist, dann verlängert sich bei gleicher Dosis die Wirkdauer.

#15 |
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Manfred L. DIETWALD, Apotheker
Manfred L. DIETWALD, Apotheker

ad 1#) Jede Erhöhung eines Wirkspiegels bedeutet eine Verkürzung der Wirkzeit . Diese Regel hat der Mathematiker Gauss bei Statistiken aufgestellt. Daraus resultiert, dass nur eine Verlangsamung vernünftig therapierbar ist, während eine Verkürzung des Wirkspiegels ein ständiges Auf und Ab bewirkt. Eine Kumulation ist zu kontrollieren. Aber wer ist bereit immer zur gleichen Zeit gleiche Menge Saft oder Milch mit Arznei einzunehmen? Darum wird immer Wasser als Standard empfohlen.

#14 |
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Gast
Gast

Die Dosis macht das Gift. Ernährung ist auch Medizin. Keine Frage Obst ist gesund. Aber ist es wirklich ein MUSS Grapefruits in großen Mengen oder gar als Saft zu konsumieren? Wenn es darum geht Gluten oder Lactose einfach so ohne triftigen Grund vom Speiseplan zu streichen stellt sich doch auch keiner an… im Gegenteil man redet sich noch ein was man da seinem Körper Gutes tut auch wenn eigentlich gar keine Unverträglichkeit vorliegt. Und jetzt schreien alle empört auf weil sie ihren Grapefruitkonsum reduzieren sollen… ausgerechnet eine Frucht von der viele KHK-Patienten angeblich sowieso nie etwas wissen wollten… ich muss Ines Ade zustimmen.

#13 |
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Gast
Gast

Irrtümliche Ätiologie
Nicht immer kann die Ursache eines Leidens direkt und wahrheitsgemäß ermittelt werden.Ich gehe davon aus, dass zigfach Meldungen über anscheinende Nebenwirkungen einfach ätiologisch nicht stimmen:Freilich, ohne alles jemals anzweifeln zu wollen,-das sei mir fern.Einen direkten Zusammenhang zwischen Atorvastatin und Wadenkrämpfen kann ich aus eigener erfahrung nicht bestätigen: Weiß ich hiermit, dass es bei einem Anderen nicht ebenso ausgeschlossen ist? Nein.Ich beschäftige mich mit der apriorischen Frage: Kann eine Ursächlichkeit zwischen der Einnahme einer Arznei und einer Symptomatik vom Patienten wie dem Arzt einfachin so festgestellt werden? Nein, sage ich.Ja, wenn berechtigt, nein, wenn nur vermutet.Leichtfertig könnte falsche Behauptungen aufgestellt werden, oberflächlicherweise könnte was übersehen worden sein.

#12 |
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Gast
Gast

zu 10
Also, ich weiß nichts davon, dass Atorvastatin Wadenkrämpfe verursachen würde: Ich nehme das schon lange Jahre lang, hatte früher ‘Wadenkrämpfe, als ich Atorvastatin noch gar nicht nahm (Als LDL-Cholesterinsenker).Glaube ich nicht. Ursache dürfte wo anders liegen können: Ich als Laie weiß allerdings nichts.Wer weiß alles?

#11 |
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Student der Pharmazie

Zu #8:
Sehr geehrter Herr Panitzki,
bitte wenden Sie sich doch bei diesen Fragen an Ihren Apotheker oder Arzt, da die sie und Ihren Fall am besten kennen.

Sie nehmen verhältnismäßig geringe Dosen der Arzneimittel. Auch das Atorvastatin ist gering dosiert. Besprechen Sie das Problem doch einfach mal vor Ort, es gibt da verschiedene Ursachen, die möglich sind. Die schlechteste Wahl wäre allerdings jetzt eigenmächtig etwas wegzulassen.

#10 |
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Thrombophilie Patient
Thrombophilie Patient

Schon vor über 30 Jahren habe ich meine Ärzte zur Verzweiflung gebracht, weil meine INR-Werte Karussell fuhren (es reichten wenige Tage, ein Monat ist gar nicht nötig). Erst nach 6 Monaten kam jemand auf den Gedanken mich auf eine Interaktion mit Grapefruit hinzuweisen – im Übrigen ein Apotheker. Inzwischen stehen bei einigen Herstellern die Warnung vor Grapefruit und Goji im Beipackzettel – leider immer noch nicht bei allen. Kaum habe ich darauf geachtet, täglich vergleichbare Mengen Grapefruit zu mir zunehmen, stand der INR wie eine “1” (das Medikament wäre im Übrigen deutlich preiswerter als Saft und Früchte, aber auf die herrlichen Früchte verzichten wäre mir sehr schwer gefallen).

#9 |
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Bodo Panitzki
Bodo Panitzki

Interessanter Artikel, der mich zum Grübeln bringt und eigentlich fast nur noch den Schluss zulässt, freiwillig aus dem Leben zu scheiden oder meine Medikamente weg zu lassen.
Täglich mehrere Portionen Obst und Gemüse…. Wann kommen die nächsten Erkenntnisse bzgl. verschiedener Gemüse und ihrer Wechselwirkungen mit Medikamenten?
Ich habe einen Stent (Cor) und nehme u.a. ConcorCor 2.5 mg 1x/die und Atorvastatin 10 mg 1x/die ( bis vor kurzem Sortis).

Frage an die Ärzte und Apotheker:
Soll und/oder kann ich Atorvastatin versuchsweise mal weglassen? Ich beobachte zunehmend heftige Waden- und Fußkrämpfe nachts, die ich vorher nur sehr selten hatte.

#8 |
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Gast
Gast

Generell ein sehr spannendes Thema! Wenig ist bekannt über Interaktionen von Nahrungs- und Arzneimitteln. Gerne würde ich mehr dazu lesen.

#1 offenbart pharmakologische Lücken; ich würde nicht versuchen mit Grapefruitsaft-Einnahmen Spiegelsteigerungen vorzunehmen. Schon allein, weil vermutlich Erntezeitpunkt, Herkunftsort und weitere Standortfaktoren über den Gehalt an inhibierenden Substanzen extrem mitentscheiden. Der Patient wäre zu einer hohen Wahrscheinlichkeit über- oder unterdosiert. Eventuell kann man standardisieren, aber was bringt dem Patienten das? Eine zusätzliche Tablette? Nur um etwas Wirkstoff zu sparen?
Das teure sind ja eher die Entwicklungskosten der Arzneimittel, nicht die paar mg, die dann weniger in die Tablette kämen. Und die kämen ja dann für die neue “Booster”-Tablette auch noch dazu. Im Übrigen wird dieses Prinzip ja bereits bei bestimmten HIV-Medikamenten ausgenutzt. ;)

#7 |
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Gast
Gast

Fand das eigentlich keiner meiner pharmazeutischen Kollegen merkwürdig, dass bevor die Pille danach aus der Verschreibung entlassen wurde eigentlich niemand so wirklich wahrgenommen hat, dass es auch sinnvoll gewesen währe, dass man mal bei der Abgabe zur Interaktion zwischen den Wirkstoffen und dem Konsum von Grapefruitsaft etwas sagt und just als die Apothekerschafft nun für die Abgabe ohne Rp alleinverantwortlich gemacht wurde ist dieser Punkt zentraler Bestandteil der ABDA Beratungsleitlinie. Wieder etwas wo ich mich Frage warum eigentlich Niemand mal auf den Putz haut und den Politikern mal wegen Ihrer Apothekenfeindlichkeit die Ohren lang zieht. Denn eines muss doch wohl auch mal gesagt werden, ohne uns niedergelassene Apotheker müsste der Staat sicherlich sehr viel mehr Geld in die Hand nehmen um seiner Verpflichtung einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung mit allem drum und dran nach zu kommen. Sicherlich mehr als es Ihn kosten würde uns einfach nur vor einer ruinösen Marktwirtschaft zu schützen, die kein Interesse an einer für uns selbstverständlichen Beratung hat. Denn mal Hand aufs Herz liebe Ärzte hat irgend jemand von Ihnen in der Vergangenheit mit den Damen bei der Verordnung der Pille danach die Interaktion mit Grapefruitsaft diskutiert? Ich behaupte mal kühn, das die meisten Apotheker diese Frage nach der Entlassung aus der Verschreibungspflicht für sich mit ja beantworten.

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Gast99
Gast99

was wissen wir aus der Praxis? Fast jeder über 70 wird mit 17 Medikamenten dreimal täglich abgefüllt, die sich laut Pharma auch wunderbar vertragen und keine Nebenwirkungen haben. Sobald aber den Kunden einfallen sollte Obst zu essen und Fruchtsaft zu trinken verändern sich die Werte um Faktor 1000. Dabei wissen die Kunden aus dem Urlaub weit weg von zu Hause: Medikamente zu Hause gelassen, Obst gegessen und Saft getrunken und die Welt stürzt nicht ein im Gegenteil.

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Ines Ade
Ines Ade

Wer sich gesund ernährt mit grünen Smoothies & Co + Sport brauch auch keine Statine….die Überschrift hört sich wieder so an als wären die Smoothies und die gesunden Nahrungsmittel an irgendwas Schuld. Dabei werden einfach zu viel schädliche Medikamente eingenommen, die man mit gesunder Ernährung vermeiden könnte.

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Gast
Gast

Die reinen Materialkosten spielen bei vielen Medikamenten nicht die entscheidende Rolle, so dass der Einfluss auf die Behandlungskosten geringer sein dürfte als erwartet. Dennoch könnte es bei manchen Medikamenten zur Behandlung akuter Erkrankungen sinnvoll sein, von vornherein so viele wirkungsbeeinflussende Zusatzstoffe beizufügen, dass der Einfluss der über die Nahrung aufgenommenen Mengen weitgehend irrelevant wird. Ob jedoch ein pharmazeutisches Unternehmen den entsprechenden Zertifizierungsaufwand betreiben wird, ist ziemlich fraglich. Insbesondere besteht dann natürlich auch die Gefahr, dass die Wirkung anderer Medikamente noch viel stärker beeinflusst wird und somit zusätzliche Haftungsrisiken entstehen. Ggf. müsste jede Apotheke in der Lage sein, für den “Medikamentencocktail” jedes Patienten die Wechselwirkungen der Medikamente und Zusatzstoffe mit Hilfe geeigneter Datenbanken zu berechnen und ggf. Dosisanpassungen vorzunehmen. Allerdings funktioniert so etwas nur dann, wenn die Patienten entsprechend mitspielen und ihre Ernährungsgewohnheiten und ggf. “harmlose pflanzliche” Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel vollständig und wahrheitsgemäß mitteilen.
Problematisch können hierbei insbesondere Patienten wie meine Mutter sein. Sie hielt es für besonders schlau, jedem Arzt mindestens eine wichtige Information wissentlich vorzuenthalten: “Der Arzt darf schließlich nicht alles wissen!” Diese Sichtweise hat sie letztendlich mit einer langen, schweren Krankheit und ihrem vorzeitigen Tod bezahlen dürfen.

#3 |
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Gast
Gast

Der Gedanke, Wirkstoffdosierungen durch CYP-P450-Hemmern zu senken um damit dem Gesundheitssystem Millionen zu ersparen, scheint zunächst offensichtlich, plausibel und verlockend zu sein. Dennoch sollte bedacht werden, dass CYP-P450 Enzyme nicht nur einzelne Medikamente abbauen, sondern für den Körper ein wichtiges Entgiftungssystem darstellen.
Zahlreiche Stoffe, welche wir aus der Umwelt aufnehmen, können somit nicht mehr entgiftet und abgebaut werden. Die daraus hervorgehenden Folgen durch Kumulation könnten unter umständen unschön werden.
Daneben werden viele Wirkstoffe durch diese Enzyme aktiviert. Bei Polymedikationen könnten dann auch Wirkausfälle die Folge sein.
Daher sollte hier nicht zu kurzsichtig und ökonomisch gedacht werden.

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Mit Grapefruitsaft würde sich also für viele Medikamente die Dosis erheblich reduzieren lassen. Hier wäre die Forschung gefordert, die richtige Dosierung herauszufinden. Einsparungen von Millionen würden erzielt, falls man diesen Effekt wissenschaftlich begründen und verifizieren könnte.

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