Hypertonie: Gewitter im Tiefdruckgebiet

2. Juni 2017
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Vorteilhafte Blutdruck-Zielwerte werden immer wieder kontrovers diskutiert – nun auch niedrige. Eine Studie zeigt: Werte unter 120 mmHG können für manche Patienten schädigend sein. Die Vor- und Nachteile einer Blutdrucktherapie müssen immer individuell abgewogen werden.

Unstrittig ist, dass ein zu hoher Blutdruck Gefäße, Herz und Organe schädigt. In den aktuellen Leitlinien wird daher ein systolischer Blutdruckzielwert von unter 140 mmHg empfohlen. Wie weit der Blutdruck im Verlauf der Behandlung sinken darf, bleibt allerdings offen.

Eine aktuelle Analyse zweier großer Studien (ONTARGET und TRANSCEND) mit insgesamt 30.937 Hochrisikopatienten legt nahe, dass die Devise der LDL-Cholesterin-Werte „je niedriger desto besser“ für die Blutdruckwerte nicht gilt. Bei zu niedrigen Werten stieg das Risiko der Patienten für ein kardiovaskuläres Ereignis sogar an. Doch welcher Zielwert birgt das geringste Erkrankungsrisiko?

Blutdruck unter 120 mmHg nicht immer vorteilhaft

In den Studien ONTARGET und TRANSCEND wurde die Wirksamkeit von Telmisartan einzeln und in Kombination mit Ramipril geprüft. Anhand der Studiendaten nach dem 53-Monate Follow-Up teilten die Wissenschaftler die Patienten in zwei Gruppen ein: Teilnehmer mit einem Blutdruck unter 120 mmHg und Teilnehmer mit einem Blutdruck zwischen 120 und 140 mmHg. Die Gruppe mit dem niedrigeren systolischen Blutdruck von unter 120 mmHg hatten ein um 14 % höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse als jene, deren Blutdruck zwischen 120 und 140 mmHg gelegen hatte. Bei der „Unter-120 mmHg-Gruppe“ stieg die kardiovaskuläre Sterblichkeit um 29 % und die Gesamtmortalität um 28 %. Herzinfarkte, Schlaganfälle und Klinikeinweisungen aufgrund einer Herzinsuffizienz kamen unter dieser Schwelle allerdings nicht häufiger vor.

Unter 70 mmHg erhöhtes Herzinfarktrisiko

Auch beim diastolischen Blutdruck wirkten sich zu niedrige Werte nicht vorteilhaft für manchen Patienten aus: Bei Werten unter 70 mmHg kamen Schlaganfälle zwar seltener vor, dafür stieg das Risiko für einen Herzinfarkt und eine Klinikeinweisung wegen Herzschwäche (Hazard Ratio, HR: 1,55 und 1,59). Verglichen wurden Patienten mit einem diastolischen Blutdruck von weniger als 70 mmHg mit Patienten, die einen Blutdruck zwischen 70 und 80 mmHg aufwiesen. Die Gruppe mit dem niedrigeren diastolischen Druck wies ein um 31 % höheres Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis auf.

Zielwerte:  Zwischen 120 und 140 mmHg

In diesen beiden Studien war ein systolischer Blutdruck zwischen 120 und 140 mmHg und diastolischen Druck um die 75 mmHg mit dem besten Outcome für die Hochrisikopatienten assoziiert. Bei diesen Werten traten die wenigsten kardiovaskulären Ereignisse auf.

Die Studienautoren plädieren daher für einen Blutdruckzielwert von unter 130 mmHg. Werte unter 120 mmHg seien nicht sicher.

Widerspruch zur SPRINT-Studie?

Diese Erkenntnis scheint zunächst den erst im Jahr 2015 veröffentlichten Daten der SPRINT-Studie zu widersprechen. In dieser Studie hatte sich ein Zielwert von unter 120 mmHg bei der Hypertonietherapie als besonders vorteilhaft für die Patienten erwiesen.

Die Blutdruckwerte der drei Studien sind jedoch nicht 1:1 vergleichbar. Um den „Weißkitteleffekt“ zu vermeiden, waren die Blutdruckwerte in der SPRINT-Studie folgendermaßen erhoben worden: Die Messung verlief automatisch und unbeobachtet, also ohne das Beisein eines Arztes. Sie begann erst dann, wenn der Patient mindestens fünf Minuten in Ruhe gesessen hatte und wurde zudem dreimal wiederholt. Experten befürchten, dass diese Messtechnik zu weitaus geringeren Blutdruckwerten führte als mit den sonst gängigen Messmethoden.

Automatische Messung erzeugt niedrigere Werte

Eine Untersuchung der Indiana University an 275 Patienten bestätigte, dass die Blutdruckwerte je nach Art der Messung teilweise erheblich voneinander abweichen können. Dabei verglichen die Nephrologen die Werte der Praxismessung mit denen der wissenschaftlichen Messung wie bei der SPRINT-Studie und die Werte aus der ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung:

Der automatisch (wie in der SPRINT-Studie) gemessene systolische Blutdruck lag im Mittel um 12,7 mmHg niedriger als der Wert, der sich bei der konventionellen Praxismessung ergeben hatte, und auch um 7,9 mmHg niedriger als der Wert in der ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung. Beide Messungen waren am selben Tag erfolgt. Beim diastolischen Wert ließen sich dementsprechend Unterschiede von 12,0 mmHg und 11,7 mmHg feststellen.

Die Messwerte variierten allerdings sehr stark, sodass der Blutdruck eines Patienten in der ärztlichen Praxis einen um 46,1 mmHg niedrigeren, aber auch einen um 20,7 mmHg höheren Wert aufweisen kann als die Werte, die in der SPRINT-Studie „weißkittelfrei“ ermittelt wurden.

Misst ein Arzt den Blutdruck in der Praxis, liegen die Werte meist höher als bei einer automatischen Messung. von Pia von Lützau [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons

Misst ein Arzt den Blutdruck in der Praxis, liegen die Werte meist höher als bei einer automatischen Messung. von Pia von Lützau [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons

Praxisrelevante Schlussfolgerungen

Welche praxisrelevanten Schlussfolgerungen lassen sich aus der aktuellen Sekundäruntersuchung also ziehen?

Alle in einen Topf zu werfen, ist zwar äußerst praktisch, für den Einzelnen aber nicht immer mit dem maximalen Therapieerfolg verknüpft, wie die aktuelle Lancet-Studie zeigt. Die Autoren gehen davon aus, dass sich zunächst kein generell erstrebenswerter minimaler Zielwert ergibt. Vielmehr müsse der individuell vorteilhafte Zielwert je nach Risikoprofil des Patienten abgewogen werden. So könnten beispielsweise Patienten mit einem besonders hohen Risiko für einen Schlaganfall durchaus von einem Blutdruck unter 120 mmHg profitieren; auf potentielle Herzinfarktpatienten wirkt sich ein solcher systolischer Wert hingegen eher negativ aus. Die große Herausforderung für Ärzte wird nun sein, das Risikoprofil ihres Patienten einschätzen zu können.

 

Quellen:

Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials.
M. Böhm et al.; Lancet, doi

Implications of Blood Pressure Measurement Technique for Implementation of Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT).
R. Agarwal, Journal of the American Heart Association, doi:

56 Wertungen (4.86 ø)

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15 Kommentare:

Psychotherapeut

Der Ruheblutdruck ist eine feine Sache, wenn er denn mal da wäre, ich erlebe in meiner Praxis ( Musik/Klangtherapie) meist das Gegenteil, nämlich das er überhaupt nicht mehr heruntergeht. In den meisten fällen sind Frauen betroffen die sehr viel grübeln und große Schwierigkeiten beim ” Abschalten,, haben. Ich gebe immer die dringende Empfehlung den Hausarzt oder einen Psychokardiologen aufzusuchen, eine GUTE Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist hier das oberste Ziel, dann stellt sich nach 3- 4 Tiefenentspannungssitzungen schon einmal ein annähernder Ruheblutdruck ein

#15 |
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Dr. med. Marc Heydenreich
Dr. med. Marc Heydenreich

“wenn der Patient mindestens fünf Minuten in Ruhe gesessen hatte ” – der Blutdruck und seine Zielwerte sind als Ruheblutdruck definiert und nicht als Belastungsdruck. Daher immer vor der Messung eine Viertelstunde am Tisch sitzen.

#14 |
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franz laudenbach
franz laudenbach

Fortsetzung von unten;
Schlimm wirken Risperidon, Risperdal; Sie senken die Herzfrequenz 84/>56/>45.
Das bedeutet minimale Durchblutungsrate um < 2,2 Liter/Minute.
Sobald Stress auftaucht, z.B. Schlaganfall; Puls ~128.
Im Falle von Schlafapnoe; Leidet der Betroffene über die Gesamtzeit des Schlafes an Herzüberlastung auf Grund ständig anstehender Stresshormone.
Im Falle Betablocker, bedeutet es Herzflimmern über die Gesamtzeit des Schlafes in Apnoen!
Ärzte interessiert die Zeit des Schlafes nicht. So, leiden ca. 6,5 Millionen Patienten an Herzflimmern im Schlaf, auch tagsüber, wenn nur geringste körperliche, geistige Leistung anstehen.
Im Wach-Leben kann ich kontrollieren, im Schlaf kann ich nichts kontrollieren!
Mehr?
flc@live.de;

#13 |
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franz laudenbach
franz laudenbach

Das Problem: Blutdrucksenkende Medikamente (egal wie sie benannt sind) senken nicht den Blutdruck. Alles was sie können, sie bremsen die Herzfrequenz (Puls) aus. Damit bremsen Sie den Blutvolumenumsatz aus.
ZB. Puls eingestellt bei 55, entspricht 3 Liter Blutvolumenumsatz pro Minute.
Notwendiger Puls 80, entspricht ca. 5 Liter Blutvolumenumsatz pro Minute.
Ist die Herzfrequenz bei 55 eingestellt, erübrigt sich erhöhter Blutdruck.
Eingeschränkte Herzfrequenz bedeutet aber auch, begrenzte körperliche wie geistige Leistung. Hinzukommt der Moment des Stress!
Stress bedeutet Herzfrequenz = ~>128. Puls 128 ist mit blutdrucksenkenden Medikamente nicht zu machen.
Wichtig zu wissen, ab Herzfrequenz ~ 90, wird die Herzkraft mit elektrischen Impulsen aus der Lungen-, Nierenschlagader heraus gestützt.
Betablocker lassen eine Sinusknoten-Steuerung über die von Arzt eingestellte Herzfrequenz z.B. = 55 nicht zu.
Folge: Due aus den Nebennieren heraus ausgestoßenen Stresshormone können auf Grund blockierter Synapsen der ß-Rezeptoren nicht andocken, können den Sinusknoten nicht mitteilen dass der Puls auf ~128 steigen muss.
Folge Herzflimmern; Die aus der Lungenschlagader anstehenden elektrischen Impulse schlagen ungebremst durch Herz und Gefäßsystem.
Anders ist es z.B. bei ACE-Hemmer, etc. der Sinusknoten erhält die Steuerungsbefehle, es wird auch ab Puls > 90 gesteuert.
Schlimm wirken Risperidon, Risperdal; Sie senken die Herzfrequenz < 45. 56/

#12 |
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Gast X
Gast X

@ Frau Cortes: nein, ein physiologisch niedriger Blutdruck bei gesunden Menschen ohne Beschwerden ist nicht gefährlich, siehe Kommentar Nr. 6 (den ich entweder so verschachtelt formuliert wurde dass ihn keiner verstanden hat oder der nur deshalb schlecht bewertet wird weil es ja nicht angehen kann dass ein Schulmediziner die Frechheit besitzt einem Heilpraktiker zuzustimmen wenn er sagt dass der Blutdurck eine variable Größe ist die dem Bedarf angepasst wird… was man übrigens auch so im Studium lernt.)

#11 |
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Nichtmedizinische Berufe

Gilt diese Gefahr nur für einen Blutdruck, der künstlich nach unten gedrückt wurde oder ist das auch bei Menschen, die von Natur aus einen niedrigen Blutdruck haben, so?

#10 |
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einst wurde ein “Erfordernishochdruck” postuliert wegen des Risikos in Form von zerebraler Ischämie oder Herzinfarkt bei zu niedrigem RR. Das war in den 60er – Jahren. Den Soll – Wert erinnere ich nicht mehr.

#9 |
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Harry
Harry

Ist dann ein Blutdruck von 140/65 schon Herzschwäche ?

#8 |
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Gast
Gast

Es muß nicht immer der Weisskitteleffekt sein – ich habe in über 20 Jahren Blutdruck Therapie es gefühlt nicht einmal erlebt, dass ich wenigstens 1 Minute zur Ruhe kommen konnte vor der Messung (auch das volle Wartezimmer ist meist Streß pur).

#7 |
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Gast X
Gast X

Ich muss Herrn Wagner zustimmen. Bei gesunden Menschen gilt vielleicht “je niedriger desto besser” für die Prognose, besteht jedoch bereits eine Erkrankung sieht die Sache anders aus. Bereits in der Vorklinik in der Physiologie lernt man dass der Blutdruck erheblichen Schwankungen im Tagesverlauf unterliegt und immer dem Bedarf angepasst wird. Dauerhaft erhöhter Blutdruck und fehlende physiologische Schwankungen wie die natürliche Nachtabsenkung schädigen die Gefäße welche immer mehr an Elastizität verlieren. Entscheidend ist hier dass nicht der Blutdruck gesunder Menschen verglichen wurde sondern der von bereits in medikamentöser Therapie befindlichen Blutdruckpatienten welche vermutlich bereits erhebliche Gefässschäden aufweisen und über Defizite bei der bedarfsadaptierten Blutdruckregulation. Um das Myokard eines KHK-Patienten zu versorgen ist ein stabiler MAD besonders wichtig. Eine physiologische Hypotonie von 90/60mmHg hat bei gesunden Menschen eine ganz andere Bedeutung und darf nicht mit der medikamenteninduzierten Hypotonie eines Blutdruckpatienten verglichen werden. Spätestens wenn Beschwerden hinzukommen wie Schwindel, Orthostase oder Müdigkeit sollte eine Dosisreduktion erwogen werden.

#6 |
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Gast
Gast

@3: Was für ein Umgangston. Arrogant und überheblich. Wir Ärzte sollten uns eines zumindest nicht entwürdigenden Tones bedienen, wir müssen HP deswegen ja nicht gleich gut finden …

#5 |
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SPRINT revisited!
In der Tat relativiert die Post-hoc-Analyse der ONTARGET- und TRANSCEND TRIALS-Daten durch Böhm M, Schumacher H, Teo K et al. mit dem Titel: “Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials”, im Lancet 2017 publiziert, die SPRINT-Studien-Ergebnisse ganz elementar:

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30754-7/fulltext
[“Interpretation
Mean achieved SBP less than 120 mm Hg during treatment was associated with increased risk of cardiovascular outcomes except for myocardial infarction and stroke. Similar patterns were observed for DBP less than 70 mm Hg, plus increased risk for myocardial infarction and hospital admission for heart failure. Very low blood pressure achieved on treatment was associated with increased risks of several cardiovascular disease events. These data suggest that the lowest blood pressure possible is not necessarily the optimal target for high-risk patients, although it is not possible to rule out some effect of reverse causality.”]

Ein durchschnittlich erreichter systolischer Blutdruck (SBP) u n t e r 120 mm Hg war während der Behandlung mit erhöhten kardiovaskulären Ereignissen assoziiert, außer Myokardinfarkt und Schlaganfall. Ähnliche Muster wurden bei diastolischem Blutdruck (DBP) u n t e r 70 mm Hg plus e r h ö h t e m Risiko für Herzinfarkt und Klinik-Aufnahme bei Herzinsuffizienz beobachtet. Unter Therapie erreichter, sehr niedriger Blutdruck war mit einem erhöhten Risiko kardiovaskulärer Krankheitsereignisse assoziiert.
Diese Daten unterstellen, dass der niedrigste mögliche Blutdruck nicht notwendigerweise das optimale Ziel für Hoch-Risiko-Patienten ist, auch wenn es nicht möglich ist, etwaige Effekte einer umgekehrten Kausalität aufzuklären. (Copyright der Übers. d. d. Verf.).

Vgl. auch https://idw-online.de/de/news673304
„Neue Studie: Zu niedriger Blutdruck ist schädlich, Untergrenzen könnten sinnvoll sein
Prof. Dr. Eckart Fleck Pressesprecher
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.
Ein möglichst niedriger Blutdruckwert ist bei Patienten mit hohem Herz-Kreislauf-Risiko nicht unbedingt das optimale Behandlungsziel. Sinkt der Blutdruck unter einen bestimmten Wert, steigt das Herz-Kreislauf-Risiko wieder an, zeigt eine neue Studie. Auch in der Bluthochdrucktherapie sei deshalb ein individualisierter Ansatz wünschenswert, sagten Herz-Spezialisten auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim.“

#4 |
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@#2 Das sind ja sensationelle Erkenntnisse, die Sie uns da mitteilen. Glücklicherweise dürfen Sie als “Heilpraktiker” den Blutdruck unserer Patienten nicht mit wirksamen Medikamenten behandeln. Die Beratung zu diesem Thema sollten Sie auch lieber einem Profi überlassen.

#3 |
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Heilpraktiker

Ich habe es immer schon für fragwürdig gehalten, den Blutdruck als feste Größe zu sehen, denn wie der Puls ist auch der Blutdruck eine variable Größe, die sich der jeweiligen Belastung anpassen muß. Nur wenn diese Regelund nicht mehr funktioniert, ist es gerechtfertigt, einzugreifen. Ich halte es für wesentlich, dabei die Grenze nach unten nicht zu tief zu setzen, denn speziell bei älteren Patienten haben wir das Problem, daß dann oben nichts mehr ankommt, was zur Folge hat, daß sich die Leute vor lauter Schwindel nicht aus dem Haus getrauen und außerdem daß Sturzrisiko deutlich ansteigt. Vom Autofahren mit der Gefährdung Unbeteiligter ganz zu schweigen.

#2 |
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Gast
Gast

Und was tun wir nun um den Blutdruck von 90/60 auf 120/80 zu bringen? Effortil und Korodin schaffen das schon mal nicht. Optimale Schilddrüseneinstellung ist schwer und bringt den Blutdruck bei mir zumindest auch nicht einmal auf 110/70.

#1 |
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