Appendizitis: Der Kostenschnitt

17. Mai 2017
Teilen

Antibiotika und ambulante OPs führen bei einer Appendizitis zu großen finanziellen Einsparungen im Vergleich zum stationären Eingriff. Für Versicherungen ist das lukrativ. Studien zeigen aber, dass der Arzt genau abwägen muss, welche Behandlung wann und bei wem sinnvoll ist.

Appendektomien zählen zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen schlechthin. Bei der Therapie macht sich langsam ein Umdenken bemerkbar. Die World Society of Emergency Surgery (WSES) bewertet in ihrer vergleichsweise aktuellen Leitlinie Antibiotika als Option bei unkomplizierten Appendizitiden. Sollten dennoch OPs erforderlich sein, sind ambulante Eingriffe möglich. Krankenversicherungen sehen die Entwicklung mit Freuden. Vor allem in den USA lässt sich viel Geld sparen, falls Ärzte eher zur Pharmakotherapie greifen oder Patienten am Tag des Eingriffs nach Hause schicken. Damit erweisen sie nicht jedem Patienten einen Gefallen. Welche Unterschiede gibt es zwischen Kindern und Erwachsenen?

Erwachsene: Abwarten, Antibiotika nehmen

Salminen

Paulina Salminen © Turku University Hospital

Paulina Salminen, Forscherin und Chirurgin am finnischen Turku University Hospital, nahm 530 Erwachsene in eine randomisierte klinische Studie auf. Sie litten an unkomplizierten Appendizitiden, was Salminen und Kollegen per Computertomographie zuvor nachgewiesen hatten.

Alle Teilnehmer wurden randomisiert zwei Gruppen zugeordnet. Ärzte behandelten 257 Patienten drei Tage lang mit Ertapenem i.v. (1,0 g/d). Weitere sieben Tage schluckten sie Levofloxacin (500 mg/d) plus Metronidazol (3×500 mg/d). In der OP-Gruppe führten Chirurgen 273 offene Appendektomien aus.

Unter der Pharmakotherapie operierten Ärzte 70 Patienten innerhalb von zwölf Monaten wegen einer erneuten Appendizitis, was einer Versagerrate von 27,3 Prozent entspricht. Das heißt aber auch, mehr als sieben von zehn Erwachsenen mussten nicht unter das Messer.

Edward Livingston, stellvertretender Chefredakteur der Fachzeitschrift JAMA, bewertet Antibiotika bei unkompliziertem Verlauf trotzdem als Alternative für Erwachsene. Wie sieht es in der Pädiatrie aus?

Kinder und Komplikationen

Ärzte raten bei kleinen Patienten zur raschen Intervention. „Abwarten ist in Anbetracht der möglichen schwerwiegenden Komplikationen keine Option“, sagte Peter Vogt von der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) bei einem Kongress.

Eine Metaanalyse rückt diese Einschätzung in eine neues Licht. Yuan Li von der Sichuan University im chinesischen Chengdu hat bei Recherchen fünf Studien mit 404 Kindern zwischen fünf und 15 Jahren gefunden. Darunter waren vier Kohortenstudien, aber nur eine randomisierte klinische Studie.

appendicitis-and-appendicolith

Appendizitis und Appendikolithen bei einem 70-jährigen Mann. © Dr. Matthew Lukies, Radiopedia

Alle kleinen Patienten hatten auch hier nachweislich eine unkomplizierte Appendizitis. 168 waren in der Antibiotika-Behandlungsgruppe und 236 in der Appendektomie-Gruppe. Die nicht operative Behandlung führte in 152 von 168 Fällen (90,5 Prozent) zum Erfolg. Das entspricht aber auch einem knapp neunfach erhöhten relativen Risiko auf Versagen.

„Unsere Meta-Analyse zeigt, dass Antibiotika als Erstbehandlung für pädiatrische Patienten mit unkomplizierter Appendizitis möglich und wirksam sind, ohne das Risiko für Komplikationen zu erhöhen“, kommentiert Li. „Allerdings kommt es häufiger als der Appendektomie zu therapeutischen Versagern, was sich durch Appendikolithen erklären lässt.“ Diese sogenannten Kotsteine stehen mit Komplikationen wie Abszessen oder Darmperforationen in Verbindung. Chirurgen sollten sonographisch besonders auf Appendikolithen achten.

Der behandelnde Arzt entscheidet

Die Arbeit von Li und Kollegen zeigt auch, in welchen Zwiespalt Ärzte stecken. Eltern nötigten Ärzte in manchen Fällen, bei Kindern trotz Antibiotika und fehlender Indikation zum Skalpell zu greifen. Andererseits kritisieren US-Krankenversicherungen zu hohe Behandlungskosten von Appendektomien. Das ist nicht weiter überraschend. Statista zufolge nehmen amerikanische Kliniken weltweit den Spitzenplatz ein.

statistik

Durchschnittliche Gesamtkosten einer Appendektomie in verschiedenen Ländern, Stand 2015 (in US-Dollar). © Statista / Screenshot: DocCheck

Ähnlich groß ist das Interesse einiger Versicherungen an David R. Rosens Forschung. Er arbeitet an der University of Southern California, Los Angeles. Rosen nahm Aufzeichnungen der Los Angeles County+USC Medical Center unter seine Lupe. In der Einrichtung haben Ärzte ein Protokoll erarbeitet, um bestimmte Patienten am Tag ihrer laparoskopischen Appendektomie zu entlassen. Unter anderem müssen sie nach der Narkose normale Vitalzeichen zeigen, sich allein versorgen, keine starken Schmerzen haben und normal Harn produzieren.

Rosen hat sich jetzt die Behandlungsdaten von 173 Patienten angesehen. Von ihnen wurden 113 (61 Prozent) aufgrund des Algorithmus noch am gleichen Tag entlassen. Die Unterschiede zwischen ambulanten und stationären Patienten, nämlich 69 Minuten versus 83 Minuten im OP und 242 versus 141 Minuten im Aufwachraum, brachten wenig Erkenntnisgewinn. Deshalb verglich der Forscher den postoperativen Verlauf mit 178 Patienten aus der Zeit rein stationärer Aufenthalte. Als Mittel der Wahl blieben ihm nur Telefonbefragungen. Beide Gruppen waren hinsichtlich der Ergebnisse und der Patientenzufriedenheit vergleichbar. Komplikationen gab es in der Gruppe mit früher Entlassung nicht.

Auf eine Sache weist Rosen jedoch besonders hin: „Ob Patienten am gleichen Tag entlassen oder stationär aufgenommen werden, entscheidet der behandelnde Arzt.“

Fazit für die Praxis

Er wird versuchen, im Dialog mit Patienten die bestmögliche Strategie zu entwickeln. Dazu nochmals ein Blick in die internationale Leitlinie. „Eine Antibiotika-Therapie kann bei Patienten mit unkomplizierter Blinddarmentzündung erfolgreich sein, die keine OP wünschen und bereit sind, ein bis zu 38-prozentiges Rezidivrisiko zu akzeptieren“, schreiben die Autoren. Sie beziehen sich auf Studien mit erwachsenen Patienten. Sie raten, mit intravenösen Antibiotika zu beginnen, gefolgt von oralen Präparaten. Bei chirurgischen Interventionen sei eine Laparoskopie die erste Wahl. Zu Aspekten der ambulanten oder stationären Therapie werden keine Aussagen getroffen.

40 Wertungen (4.8 ø)
Bildquelle: sean mason, flickr / Lizenz: CC BY
userImage

Bitte geben Sie Ihren Namen ein.
Bitte schreiben Sie einen Kommentar.

15 Kommentare:

gast
gast

So nebenbei, ich hatte eine akute appendizitis, die mit 1einer Woche krank behandelt wurde. Ist auch fast verheilt. Danach habe ich mich 10jahre mit einer chronischen appendizitis gequält. Seit dem dieses lästige ding draußen ist, keine Probleme mehr.

#15 |
  0
Ärztin
Ärztin

Ist es denn tatsächlich kostengünstiger und weniger riskant wenn ein Patient über Monate oder gar Jahre immer wieder (vorwiegend nachts) in der Notaufnahme aufschlägt, jedesmal die komplette Diagnostik inklusive Verlauskontrollen und Aufnahmeprozedur durchläuft, alsbald entweder durch Antibiotika oder auch spontan beschwerderückläufig entlassen wird nur um dann schlussendlich doch nach stattgehabter Perforation nachts notoperiert zu werden?
Oder ist es nur deshalb kostengünstiger weil die Klinik die vielen ambulanten oder kurzstationären Maßnahmen (Notaufnahme, Labor, Sono, Konsile, Röntgen, ggf. CT, usw.) die nicht zu einer OP geführt haben nicht angemessen vergütet bekommt und somit die Klinik letztlich draufzahlt?
Außerdem wird sich ein Patient nach spontan rückläufiger Blinddarmreizung oder nach erfolgreicher Behandlung mit Antibiotika in den seltensten Fällen zu einer elektiven OP entscheiden sondern einfach hoffen dass ihm ein weiteres Rezidiv erspart bleibt.

#14 |
  1
Gast
Gast

Ich frage mich, warum ich überhaupt noch gesetzlich krankenversichert bin, wenn ständig über Kosten debattiert wird??? Wenn ich irgendetwas haben möchte von einem Arzt, OP oder sonstiges werde ich lieber demnächst verhandeln.

#13 |
  3
Nichtmedizinische Berufe

Meine Tante hat jetzt im Januar die Rechnung für ihre Appendektomie bekommen, da sie Privatpatientin ist. Es waren 3500 Euro – fanden wir jetzt nicht so teuer, wenn man davon ausgeht, dass sie als Notfall operiert wurde und wirklich nur drei winzige Narben zurückbleiben.
Die Schmerzen, Übelkeit und Angst etc. waren so heftig, dass sie das nicht nocjhmal durchmachen wollte und froh ist, dass dieses Problem nie wieder auftauchen wird.

#12 |
  0
Dr. rer. nat. habil. Willibald Schliemann
Dr. rer. nat. habil. Willibald Schliemann

Für Herrn Schneider: Interprätationsdefizite –>Interpretationsdefizite

#11 |
  5

#9 Der Patient kann/sollte oft deswegen nicht entlassen werden, weil die Leistung deutlich schlechter/gar nicht vergütet wird.
Antibiotika sind durchaus EINE Option bei unkomplizierter Appendizitis, aber nicht die Wunderwaffe schlechthin. Zudem musste selbst nach dieser Studie bereits innerhalb von 12 Monaten ein Viertel der Probanden doch operiert werden.
Die Diagnostik mittels CT ist zudem auch nicht zuverlässig. Hier stehen Interprätationsdefizite und die Methodik in der Diskussion.
Hinsichtlich der Kostendiskussion stimme ich Ihnen umfänglich zu, dies wird sich jedoch m.M. nach nicht ändern.
Ich denke Dr. Basting hat hier überspitzt, aber nicht grundsätzlich falsch argumentiert. Zudem bezieht er sich auf den ambulanten Bereich in dem DRGs irrelevant sind.
Abschliessend meinen Glückwunsch zu Ihrer Praxisführung. Laut denErgebnissen des Neubauer Gutachtens gehören Sie damit allerdings zu einer Minderheit unter den Niedergelassenen.

#10 |
  1

Warum sollte ein Patient bei unkomplizierter Appendizitis und unkomplizierter laparoskopischer OP nicht am gleichen Tag wieder entlassen werden. Gut auch, dass hier Einsparmöglichkeiten möglich sind.
Und warum nicht Antibiotikatherapie bei symptomarmer Appendizitis mit der Möglichkeit einer Umgehung einer OP in 70% der Fälle, insbes auf Wunsch des Pat. Auch eine OP mit Narkose hat Nebenwirkungen (@ Barbara), und zwar teilweise erhebliche bes. bei Älteren.
Was mich an der Kostendiskussion am meisten ärgert, ist, dass immer die Leistungserbringer für Einsparungen sorgen sollen, wobei bei den Kassen ein extremes Einsparpotential schlummert und keiner packt es an.
@ Dr. Basting: Wir haben mit dem DRG-System eine Mischkalkulation im stationären Bereich. Und es ist nicht richtig, das alles durch Privatversicherte subventioniert wird. Das wird auch nicht richtig dadurch, dass es immer wieder angeführt wird. Das ist stöhnen auf hohem Nivewau. Wir Ärzte sind in Deutschland die Berufgruppe mit dem zuweithöchsten Std-Lohn und verdienen gutes Geld. Das schielen nach anderen Ländern (z.B USA), wo die Kollegen mehr verdienen, macht uns deshalb nicht arm. Ich könnte von meiner Durchschnittspraxis auch ohne Privatpatienten gut leben. Und dass ein Hausarzt nach einem Notbesuch keinen Cent mehr für diesen Pat im gleichen Quartal im KV-System mehr bekomme, ist falsch. Da kennen Sie das ambulante Abrechnungssystem nicht richtig.

#9 |
  2

Es würde sich auch schon zu Tode gespart ,auf Kosten der ahnungslosen Patienten

#8 |
  1
Barbara
Barbara

Wenn man die Entzündung des Appendix selbst erlebt hat, sieht man die Situation anders.
Ich selbst hatte einen akut, sehr schmerzhaften Appendix, der nach ein paar Voruntersuchungen dann am nächsten Tag operativ entfernt wurde-) kein Rezidiv mehr möglich.
Schlimm ist es, dass immer noch der Sparmodus zu sehr skurrilen Handlungsweisen führt.
Die Schädigungen durch Antibiosen sollten mehr dargestellt werden! Die Chirurgie kann heute sehr gute Operationen, auch die Appendektomie, durchführen.
Warum immer sparenwollen mit Antibiotika?

#7 |
  1
Gast
Gast

Ich musste innerhalb von wenigen Stunden notoperiert werden und hatte vorher keinerlei Symptome.Eine Antibiotikatherapie gabs nach dem Eingriff.
Also mir wäre ein mögliches Rezidiv nach dem was da so schnell passierte,viel zu gefährlich.Bin froh,dass ich diese Auswahl gar nicht hatte.

#6 |
  0

Eine akute Appendicitis gehört unters Messer und wird von einem guten Arzt auch ohne kostspieliges CT richtig diagnostiert.
Ich selbst bin es satt, in einer Statistik eingeordnet zu sein.Immer wieder die unsinnige Suche nach der statistische Singniifikanz
Und was soll das Geschrei um die zukünftige Antibiotika Restizenz, wenn weiterhin so leichtfertig mit ihnen umgegangen wird. Schon jetzt wird der kleinste chirugische Eingriff adjuvant antibiotisch abgedeckt

#5 |
  1
Dr Ralf Basting
Dr Ralf Basting

Herr Dr Kass,
ganz einfach : in den USA wird jeder Einzelfall mit Operateur , Medikamenten , Pflege aufgelistet und berechnet –
bei uns werden xx% subventioniert durch Privatpatienten und schwierige kostenintensive Fälle durch x einfachere Fälle subventioniert.
Sie werden kaum glauben wieviele Milliarden im deutschen Gesundheitssystem hin- und hergeschoben werden.
Einzelleistungsprinzip: würden Sie Ihrem Hausarzt zumuten wollen , nach einem einzigen nächtlichen Besuch , alle weiteren Leistungen schuldig zu bleiben ? in der gesetzlichen Krankenversicherung bekommt er keinen Cent mehr in diesem Quartal.
Die privat Versicherten subventionieren das gesetzliche System , sonst wäre es längst zusammen gebrochen.

#4 |
  3
Chemiker

Unglaublich, die Kosten in den USA. Was machen die Menschen, die sich keine Krankenversicherung leisten können?

#3 |
  1
Dr. rer. nat. Frank Werner
Dr. rer. nat. Frank Werner

leider fehlt die entsprechende Angabe für Deutschland.
Aber einmal angenommen die Kosten in Deutschland liegen ungefähr auf dem Niveau der Schweiz, was in aller Welt begründet die enormen Kosten in den USA?

#2 |
  1

Es wäre hilfreich, die durchschnittlichen Kosten pro Appendektomie aufzulisten – nach Ländern getrennt.

#1 |
  0
Copyright © 2017 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: