Clostridium-Stamm gräbt Kriegsbeil aus

29. September 2010
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Clostridium-difficile-assoziierte Erkrankungen sind ein zunehmendes Problem. Zwei bis 25 Prozent mit Antibiotika behandelter Patienten leiden durch die Therapie unter Durchfall. Die Kosten betragen dadurch in Europa jährlich ca. 3 Milliarden Euro.

Der wichtigste Erreger der Antibiotika-assoziierten Diarrhoe ist Clostridium difficile. Dabei handelt es sich um ein sporenbildendes, grampositives Stäbchen, von dem verschiedene Stämme mit unterschiedlicher Virulenz und Toxinproduktion existieren.
Der Keim ist hoch kontagiös und kann auch über die kontaminierte Umgebung übertragen werden. Er ist überdies Auslöser der pseudomembranösen Kolitis. Ein neuer hoch virulenter C.-difficile-Stamm hat die Übertragbarkeit, Morbidität und Letalität dieser Infektion erheblich gesteigert. Im Herbst 2007 bestätigten erstmals labordiagnostische Nachweise das Auftreten des neuen C.-difficile-Stammes PCR Ribotyp 027 auch in Deutschland.

Kleiner Bruder vom Botulinum

Die Symptome reichen von mäßiger Diarrhoe bis hin zur schweren Kolitis mit Bauchkrämpfe, Fieber, Leukozytose, Hypoalbuminämie infolge enteralen Eiweißverlustes, Exsikkose und nicht zuletzt Elektrolyt-Entgleisungen. Die Beschwerden treten in der Regel drei bis zehn Tage nach Beginn der antibiotischen Therapie auf. Bei jedem dritten Betroffenen stellt sich Durchfall jedoch erst nach Wochen ein. Bettlägerigkeit, Sondenernährung, hohes Lebensalter, Hospitalisation, Stuhlinkontinenz und Multimorbidität sind begünstigende Risikofaktoren.

Genau genommen induziert nicht das Bakterium den Durchfall, sondern die Toxine, die es produziert. Toxin A agiert als Enterotoxin, das deutlich potentere Toxin B als Zytotoxin. Beide Bakteriengifte zerstören die Mikrofilamente des Zytoskeletts und führen zum Zelltod. Die Folgen sind drastische Zunahme der Permeabilität der intestinalen Mukosa, Aktivierung von Makrophagen und Mastozyten sowie intestinale Läsionen. „C.D.“ ist verwandt mit Clostridium botulinum, man sollte also schon Respekt vor dem Keim haben.

Übertragung durch die Luft

Bisher ging man davon aus, dass die Übertragung der Erreger fäkal-oral und über die Hände des Personals erfolgt. Neue Studien betätigen aber, dass der Keim Flügel bekommen kann. In einer Studie, die in „Clinical Infectious Diseases“ veröffentlicht wurde, wurde Clostridium difficile in der Luft und in der Umgebung symptomatischer Patienten mit einer Clostridium difficile-Infektion gemessen. Zur Feststellung eines Bezugs zueinander wurden Clostridium difficile-Isolate durch Ribotyping und mulitlocus variable-number tandem-Analyse (MLVA) charakterisiert. Die Umgebungsluft von 10 Patienten wurde für 10 Stunden über 2 Tage intensiv untersucht. Außerdem wurden 346 Oberflächenproben genommen. Clostridium difficile konnte bei sieben von zehn Patienten aus der Umgebungsluft isoliert werden, bei neun von 10 Patienten gelang der Nachweis auch an den Oberflächen der Umgebung.

Bei 60% der Patienten wurde sowohl die Luft- als auch die Oberflächenumgebung positiv auf Clostridium difficile getestet. Die molekulare Charakterisierung bestätigte die epidemiologische Verbindung zwischen den Erkrankungsfällen und der aerogenen Ausbreitung bzw. der Umweltkontamination. Die Ergebnisse machen deutlich, wie wichtig es ist, die Patienten so bald wie möglich nach Beginn der Diarrhoe in einem Einzelzimmer zu isolieren.

Bei Verdacht auf Clostridien-Infektion Antibiotikum sofort absetzen

Zur Diagnose gehört in jedem Fall der positive Toxin-Nachweis. Dieser kann entweder zeit- und kostenintensiv im Gewebe oder schnell, günstig und ausreichend genau mittels ELISA im Stuhl durchgeführt werden. Besteht Verdacht auf eine Antibiotika-assoziierte Clostridien-Infektion, ist das Antibiotikum sofort abzusetzen. Ist dies aus medizinischen Gründen nicht möglich, sollte man zumindest die Substanzklasse wechseln. Etwaige Elektrolyt-Entgleisungen gilt es rasch auszugleichen. Nicht sinnvoll ist die Gabe antiperistaltischer Pharmaka, da sie möglicherweise die Retention der Toxine begünstigen.

Bessert sich das Krankheitsbild unter den genannten Maßnahmen nicht binnen drei Tagen, sind die Clostridien mittels Antibiotika auszurotten. Mittel der ersten Wahl ist Metronidazol (viermal 250 mg/d über zehn Tage). Diese Therapie ist in 95 Prozent der Fälle erfolgreich. Allerdings erleiden sieben 7 bis 20 Prozent der Patienten Rezidive. Hoch dosierte Saccharomyces boulardii (1 g/d für einen Monat) vermögen die Rückfallquote zu senken. Versagt Metronidazol, kommt das vergleichbar wirksame, aber deutlich kostspieligere Vancomycin zum Einsatz (viermal 125 mg/d per os während zehn Tagen). Bei sehr schweren Infektionen hat perorales Vancomycin möglicherweise den Vorteil, im Magen nicht resorbiert und unverändert im Stuhl ausgeschieden zu werden. Weitere klare Indikationen für Vancomycin sind Schwangerschaft und Stillzeit sowie Unverträglichkeit von Metronidazol.

Die Prävention besteht aus 3 Stufen:
1) rationale Antibiotikatherapie
2) Kontaktisolierung der betroffenen Patienten
3) Reinigung der Umgebung.

Aufgrund der Sporen-Resistenz gegenüber üblichen Flächendesinfektionsmitteln ist bei der Scheuer-Wisch-Desinfektion von potenziell kontaminierten Flächen die mechanische Reinigung wichtiger als die Desinfektionsmaßnahme. Jede Häufung C.-difficile-assoziierter Erkrankungen in Krankenhäusern und Altenheimen ist von den Verantwortlichen bei Verdacht auf einen epidemiologischen Zusammenhang als nosokomialer Ausbruch an das zuständige Gesundheitsamt meldepflichtig.

Die Entwicklung neuer Antibiotika ist wegen der zunehmenden Resistenz unerlässlich. Ein monoklonaler Antikörper gegen das Toxin A von Clostridium difficile wird gerade in einer Phase II Studie getestet. Zurzeit wird ebenfalls die Wirksamkeit des Toxinbinders Tolevamer im Vergleich zu Metronidazol und Vancomycin überprüft. Häufig ist nach der Entlassung aus der Klinik der Hausarzt der, der die Therapie weiterführt. Klagt ein Patient nach einem Klinikaufenthalt über heftige Diarrhoe, sollten beim niedergelassenen Kollegen alle Warnglocken klingeln.

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Medizin

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18 Kommentare:

Dr. med. Hans Scheller
Dr. med. Hans Scheller

Auch in der niedergelassenen Praxis beobachten wir mit zunehmender Häufigkeit antibiotika-assoziierte Durchfälle durch Clostridien – anscheinend besonders häufig nach Cephalosporin-Therapie (die nach Auslaufen der Patente bei jetzt niedrigeren Preisen häufiger eingesetzt werden). Gibt es dazu Daten?

#18 |
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Gesundheits- und Krankenpflegerin

Man sollte …..
– mehr auf Hygiene achten – In großen Kliniken nichts als ein frommer Wunsch.
Wer vermittelt neuen Mitarbeitern und Berufsanfängern die praktische Hygiene im Krankenhaus?
Ich hatte mal die Gelegenheit PJ-Studenten darin zu unterrichten. Die jungen Leute waren durchweg angetan. Unterem anderem stellte ich die Frage: “Wie kommen die Bakterien von Herrn Müller Wunde in meinen Salat in der Cafeteria?”
Na, schon drauf gekommen? Die langen Ärmel des Arztkittels streifen beim Untersuchen über Bett und Bauch.
Die langen Ärmel der Arztkittel streifen am Salatbuffett über die Theke und den Salat. Noch Fragen? Knapp 4 Wochen konnte ich beobachten, dass die Jungen Leute Ihre Kittel bevor sie zur Theke gingen an den dafür vorgesehenen Gaderoben aufhängten. Danach war wieder alles beim Alten. Immer noch Fragen? Klar, wenns die Alten nicht machen, ist es vielleicht doch nicht so schlimm.
Ich machte 25 DM als Unterrichtshonorar geltend. Da wurde ich empört aus dem Projekt entlassen. Welch eine Ehre wurde mir doch zuteil, dass ich Jungakademiker als Krankenpflegelehrerin unterrichten durfte!

#17 |
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Nach Lektüre dieses Artikels sollte grundsätzlich einmal mehr über Sinn und Notwendigkeit einer Antibiotikatherapie nachgedacht werden.

#16 |
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Kürzlich wurde ein Zusammenhang von C. diff.-Infektionen und Magensäurehemmung beschrieben (Arch Intern Med. 2010 May 10;170(9): 772 und 784). Dies dürfte auf den Intensivstationen noch für Diskussionen sorgen.

#15 |
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Im Zusammenhang mit antibiotika-assoziierter Colitis wird ja fast immer nur von Clostridium difficile gesprochen, aber auch andere Clostridien Species können, nach z.B. Amoxicillin-Gabe, massive Probleme machen, die Monate andauern. Leider werden in diesen Fällen die Erreger vom Labor dann nur unter Clostridien spp. zusammengefasst, mit dem zusätzlichen Hinweis, dass Clostridium difficile negativ sei.
Wer kann hier von Erfahrungen mit langwierigen Verläufen und Therapieerfolgen berichten?

#14 |
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Dr. med.vet. Karsten Schlaefer
Dr. med.vet. Karsten Schlaefer

zu 10; Koll.Hellwig, da kann ich Ihnen eine interessante
Veranstaltung am 30.9/1.10 von der AVA empfehlen !

#13 |
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Hygiene, besonders im Klinikbereich sollte großgeschrieben werden um Patienten die besonders gefährdet sind zu schützen und auch im eigenen Interesse.
Gerade die Darmflora leidet unter einer Antibiose besonders und sollte unterstützend, aufbauend, behandelt werden. Evt. kann dadurch eine Infektion mit Clostridium-difficile vermieden werden.

#12 |
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Ein wirklich sehr häufiges Problem, das hier angesprochen wird. Die Indikation zur Antibiotikagabe sollte unbedingt restriktiver gestellt werden.

#11 |
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Ernst Günther Hellwig
Ernst Günther Hellwig

Sehr interessant der Beitrag.
Zu einer anderen Clostridienspezies, die uns momentan große Sorgen bereitet: die chronische Form von Cl. Botulinum nimmt anscheinend sehr zu. Sowohl beim Rind als auch bei Menschen. Auffällig ist die Beziehung von infizierten Kühen und Landwirten, wie Herr Prof. Gessler, Neurologe aus Hannover, beschrieb. Anscheinend haben wir es mit vermehrter Kontamination von Cl. Botulinumsporen zu tun, die auch aus den Biogasanlagen in großen Menegen in die Umwelt gelangen könnten (Biogasanlagen werden u.a. auch mit Schalchtabfällen, Hühnerkot und Essensresten bestückt). Kann mir, einem Tiermediziner, jemand etwas über dieses “zoonotische Verhalten” und das Auftreten eines chronischen Botulismus (im Unterscheid zum bekannten akuten Botulismus) berichten?

#10 |
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Dr. med. ERNST  H. Tremblau
Dr. med. ERNST H. Tremblau

Frage: wie ist die Beziehung zwischen Clostridien und Coli ?

#9 |
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Dr. Doris Serra
Dr. Doris Serra

Ist ja typisch diese Denkweise, man will immer nur “bekämpfen” in der Medizin, anstatt die Abwehrkräfte des Körpers zu stärken, dazu ist die Medizin aber zu dumm!!

#8 |
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Christian Michael Witznick
Christian Michael Witznick

Naja, wie # 2 (Hr. Kühnen) sagt, dass wichtigste ist auch m.E. nach die Hygiene… Und wenn, wer auch immer die Clostridien von Zimmer zu Zimmer, von Patient zu Patient trägt, eben wegen mangelnder Hygiene, dann soll man sich nicht wundern, wenn wir uns in unseren Kliniken etc. irgendwann Multiresistente-Supererreger züchten, die durch alle Ausscheidungen, Körpersäfte oder die Luft übertragen werden können…

#7 |
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Ärztin

@ Nr. 3, Herr Schäfer: Clostridien sind Sporenbildner, diese sind unempfindlich gegen O2. Brauchen nur zur Vermehrung anaerobes Milieu.

#6 |
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Dr Elke Schäfer
Dr Elke Schäfer

Clostridien besiedeln zu einer gewissen Zahl jeden Menschen im Darm – durch antibiotische Therapie wird das “gesunde”MIleieu des Darmes gestört und pathogene Bakterien können sich vermehren und dann z.b eine Colitis ulcerosa auslösen.
Auch sind Patienten,die einmal diese Infektion hatten,in höherem Mase gefährdet,bei einer neuen Antibiose wieder eine Infektion zu erleiden. V.a durch Penicilline steigt die Gefahr beträchtlich- diese sollten, meiner Meinung nach, bei diesen Pat nicht verwendet werden. Aber man sollte auch auf Darmparasiten achten- diese sind häufig bei Pat mit neu aufgetreten Intoleranzen u Flatulenz zu finden.

#5 |
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Jochen Reiter
Jochen Reiter

Das liegt nun eben in der Frage der Verdrängung der übrigen Bakterien im Darm und damit die Zerstörung des Gleichgewichtes auf der Darmschleimhaut.

#4 |
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Weitere medizinische Berufe

clostridium difficile ist ein ANAEROBER ERREGER. Schwer vorstellbar, dass er in der sauerstoffhaltigen Umgebungsluft infizierter Patienten nachweisbar sein soll.Zumindest wird er dort nur sehr kurz überlebensfähig sein.

#3 |
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Dr. med. Dipl. Biol. Ernst Kühnen
Dr. med. Dipl. Biol. Ernst Kühnen

Leider ist der Artikel in einigen Punkten nicht umfassend, so zum
Beispiel in der Frage des Händewaschens, in der Frage der Therapie und nicht zuletzt in der Frage des Auftauchens des Typs 027 (erstmalig durch den Unterzeichner in Trier und damit erstmalig in Deutschland in 2007 entdeckt und beschrieben).
Als Facharzt für Mikrobiologie sehe ich in dieser Frage die Hygiene zudem noch intensiver und bewußter.
==> Bei alten Menschen mit langen Verweilzeiten im Krankenhaus und extrem hohem Durchschnittsalter ist das Gefährdungspotential am höchsten und endet nach unseren Studien mit einer Todesrate von bis zu 20 %.

#2 |
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Naturwissenschaftler

Interessantes Thema! Es fehlt aber jegliche Erklärung bzw. Auflösung des Widerspruchs, dass eine Antibiotikatherapie, welche eine Infektion durch Bakterien bekämpfen soll, ausgerechnet eine Infektion durch Clostridium-difficile auslöst.

#1 |
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