Wahlempfehlung für Ärzte

3. April 2017
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Weheneinleitung, bildgebende Verfahren bei Kopfschmerzen und andere Maßnahmen: Trotz Leitlinien geben Patienten ihren Ärzten beim Thema Überversorgung schlechte Noten. Die weltweite Kampagne „Choosing Wisely“ will dagegen mit Top-5-Negativlisten vorgehen.

Deutschlands Patienten sind mit ihren Ärzten beim Thema Überversorgung nicht zufrieden. Bei einer repräsentativen Befragung hielten es 37 Prozent für sehr wahrscheinlich und 20 Prozent zumindest für wahrscheinlich. Ärzte teilen diese Sichtweise, wie Umfragen der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) zeigen. 19,3 Prozent bewerten Probleme durch Überversorgung als äußerst relevant (5 Punkte), 28,7 Prozent als sehr relevant (4 Punkte) und 36,5 Prozent als relevant (3 Punkte). Sie sehen keine allzu großen Schwierigkeiten durch nicht durchgeführte, aber indizierte Leistungen.

Klüger entscheiden

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Überversorgung beziehungsweise Unterversorgung aus Sicht von Ärzten. © Bertelsmann-Stiftung

 

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Überversorgung aus Sicht von Patienten. © Bertelsmann-Stiftung

Jetzt hat die Bertelsmann-Stiftung untersucht, welchen Beitrag „Choosing Wisely“ („Klug entscheiden“) gegen derartige Gefahren leisten kann. Die US-Initiative fasst auch in Deutschland langsam Fuß, und zwar aus gutem Grund.

„Choosing Wisely ist eine Kampagne, die Ärzte und andere Fachkräfte im Gesundheitswesen mit den Patienten in einen Dialog über unnötige Untersuchungen und Behandlungen bringen will, damit die Patienten auf einer guten Grundlage entscheiden können, was sie in ihrer Versorgung möchten und was nicht“, sagt Professor Wendy Levinson, einer der Initiatoren. Sie sieht mehrere Gründe, wie es dazu kommt, etwa zu wenig Zeit, ökonomische Interessen oder Unkenntnis aktueller Empfehlungen.

Das Leid mit den Leitlinien

„Leitlinien lassen sich schwer anwenden, weil sie so verdichtet sind“, sagt Levinson. „Für einen Allgemeinmediziner, der einen Patienten mit fünf verschiedenen Erkrankungen vor sich hat, ist es sehr schwierig, sämtliche Leitlinien anzuwenden.“ Hinzu kommt, dass die Dokumente meist nur Handlungsempfehlungen geben. Sie schreiben aber nicht, welche Maßnahmen keinen Sinn machen.

Ein Beispiel: In Leitlinien zur Behandlung gastrointestinaler Erkrankungen finden sich evidenzbasierte Hinweise, wann Ärzte Protonenpumpenhemmer verschreiben sollten. Anhaltspunkte zur Beendigung der Pharmakotherapie sind aber rar. Weitere Leitlinien sind daher der falsche Weg, das ist für Levinson klar.

Bei „Choosing Wisely“ bearbeiten unterschiedliche medizinische Fachgesellschaften auch verschiedene Themen. Dabei entsteht ein breites Spektrum von sich ergänzenden, aber keinesfalls widersprüchlichen Top-5-Negativlisten. In einem Übersichtsartikel fasst Richard Hurley wichtige US-amerikanische Empfehlungen zusammen. Folgende Maßnahmen werden in den Staaten zu oft eingesetzt:

Überversorgung (Beispiele)

© Bertelsmann-Stiftung

Internisten am Drücker

Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) hat für internistische Fragestellung hierzulande die Federführung übernommen. Über ein Konsensusverfahren sind Empfehlungen unterschiedlicher Fachbereiche entstanden. Einige teils bekannte, teils überraschende Beispiele aus dem Negativbereich:

  • Angiologie: Bei asymptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) soll eine prophylaktische Gefäßrekonstruktion nicht erfolgen.
  • Endokrinologie: Eine Testosteronsubstitution soll nicht aufgrund eines einzelnen erniedrigten Testosteronwertes ohne Klinik und Ursachenabklärung eingeleitet werden.
  • Infektiologie: Patienten mit asymptomatischer Bakteriurie sollen nicht mit Antibiotika behandelt werden.
  • Gastroenterologie: Bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen soll eine langfristige systemische Kortikosteroidtherapie als Rezidivprophylaxe nicht durchgeführt werden.
  • Geriatrie: Die Neuverordnung eines Medikamentes soll nicht ohne Überprüfung der bestehenden Medikation erfolgen.
  • Hämatologie/Onkologie: Eine spezifische Therapie bei Patienten mit soliden Tumoren soll nicht durchgeführt werden, wenn alle der folgenden Kriterien vorliegen: a) schlechter Allgemeinzustand (WHO/ECOG > 2), b) kein Ansprechen bei vorherigen evidenzbasierten Tumortherapien, c) keine harte Evidenz, die den klinischen Nutzen weiterer Tumortherapie unterstützt.
  • Intensivmedizin: Kardiorespiratorisch stabile, nichtblutende Intensivpatienten mit einer Hämoglobin-Konzentration von > 7 g/dl sollen in der Regel keine Bluttransfusionen erhalten.
  • Nephrologie: Eine Angioplastie einer unkomplizierten Nierenarterienstenose bei gut einstellbarem Blutdruck soll nicht durchgeführt werden.
  • Palliativmedizin: Alle Maßnahmen, die nicht dem Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität dienen, sollen in der Sterbephase nicht eingeleitet oder, falls sie im Vorfeld eingeleitet wurden, beendet werden.
  • Pneumologie: Eine akute unkomplizierte Bronchitis bei Patienten ohne chronische Lungenerkrankung soll nicht mit einem Antibiotikum behandelt werden.
  • Rheumatologie: Bei nichtspezifischem Kreuzschmerz unter sechs Wochen ohne Warnhinweise („Red Flags“) soll auf eine Bildgebung verzichtet werden.

In Deutschland schon lange verankert

Aus ärztlicher Sicht ist so mancher Punkt von „Choosing Wisely“ gar nicht so neu, wie es auf den ersten Blick erscheint. Das American College of Surgeons nennt beispielsweise folgende Untersuchungen in seiner „Top5-Liste“ zur Überversorgung:

  • routinemäßige Röntgenuntersuchungen bei Beschwerden im Brustbereich oder
  • die zu rasche Entscheidung für eine Computertomographie bei Verdacht auf Blinddarmentzündung bei Kindern.

„Das sind Forderungen, die in Deutschland schon lange praktiziert werden“, sagt Professor Dr. Tim Pohlemann. Er leitet die Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie am Universitätsklinikum des Saarlandes. Zu einem ähnlichen Fazit kommt Professor Hans-Joachim Meyer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. „Wir informieren regelhaft über bestehende Alternativen und raten den Patienten, wenn sinnvoll, von einer Operation ab oder gegebenenfalls abzuwarten“, sagt der Chirurg.

Keine Erfolgsgarantie

Einer der Gründe, warum Patienten trotzdem immer wieder überversorgt werden – auch in Deutschland,  sind nicht funktionierende Dialoge zwischen Arzt und Patient. Hier lohnt sich durchaus ein Blick auf das amerikanische System. Laien  werden dort von Patientenorganisationen mit Kärtchen ausgestattet: „Brauche ich diesen Test oder dieses Verfahren wirklich?“, steht auf einem Kärtchen, das Patienten in ein Gespräch mit ihrem Arzt problemlos aus der Tasche holen können. Auf weiteren Kärtchen steht:

  • „Welche Risiken oder Nebenwirkungen sind möglich?“
  • „Gibt es Möglichkeiten, die einfacher und sicherer sind?“
  • „Was passiert, wenn ich nichts unternehme?“
  • „Mit welchen Kosten ist zu rechnen?“

Derart präzise Gesprächsleitfäden wären – inhaltlich angepasst – auf für Deutschland sinnvoll.

ragebogen für das Arzt-Patient-Gespräch

Fragebogen für das Arzt-Patient-Gespräch. © Choosing Wisely / Consumer Reports Health / Excellus

55 Wertungen (4.51 ø)

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14 Kommentare:

Nichtmedizinische Berufe

Ich habe das schon bei anderen threads geschrieben und wiederhole es hier: Unser Gesundheiotssystem ist ein Hol- System. Der Patient muss sich aktiv darum kümmern, dass Leistungen erbracht werden. Wenn ein Patient beispioelsweise um ein MRT kämpft, bekommt er es irgendwann – und ist eventuell überversorgt. ( Eventuell hat er einen Tumor, wie bei einem Bekannten mit unspezifischen Rückenschmerzen geschehen. Dann ist der Arzt ein ganz doller Arzt……) Wenn ein Patient es nicht auf die Reihe bekommt, innerhalb von fünf Minuten eloquent seine Interessen zu vertreten, wird er eventuell unterversorgt. Somit können Über – und Unterversorgung durchaus nebeneinander bestehen – und Schäden anrichten.

#14 |
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Gast X
Gast X

Herr Geisler: die Antwort auf Ihre Frage könnten Sie hier (http://flexikon.doccheck.com/de/Schenkelhalsfraktur) finden.

Wenn bei Ihnen eine stabile Schenkelhalsfraktur vorgelegen haben sollte wäre unter Umständen ein konservatives Procedere (Option 1) vertretbar gewesen. Allerdings hätte es auch einige Nachteile gegeben, z.B. längere Mobilisationszeit, u. Ustd. mehr Schmerzen usw. Die Option würde man wohl eher bevorzugen wenn bei dem Patienten ein sehr hohes OP-Risiko besteht oder ohnehin eine dauerhafte vorbestehende Bettlägrigkeit vorliegt.

Option 2 wäre für Patienten unter 65 Jahren i.d.R. die Therapie der Wahl, ausser es hätten bereits erste Anzeichen einer Arthrose vorgelegen. Da Sie offenbar sehr mobil und sportlich aktiv sind wäre trotz des vorliegenden Alters von 69 Jahren, diese Option wohl vertretbar gewesen.

Option 3 war die Therapie der Wahl aufgrund ihres Alters und vielleicht lagen ja doch erste Anzeichen einer Arthrose vor was den Chefarzt dazu bewogen haben könnte ihnen diese Option besonders nahezulegen und als beste Empfehlung auszusprechen. Die Vorteile sind i.d.R. eine zeitnahe Mobilisation und rasche Besserung der Schmerzen… also für einen aktiven, selbstständigen Menschen sehr wichtig.

Es gibt nicht immer “die eine richtige” Therapie, manchmal muss man aus mehreren Optionen wählen. Ich persönlich finde es richtig und wichtig den Patienten in diese Entscheidung einzubinden und ihm klarzumachen warum man die eine oder andere Methode bevorzugen würde obwohl es noch andere Möglichkeiten gäbe, es ist schließlich sein Körper. Natürlich kann der Patient jederzeit nachfragen und sich für eine andere Option entscheiden, aber ich gebe zu die Chefärzte neigen manchmal ein wenig dazu einen zu überfahren ;-) Eine Überversorgung kann ich aus Ihrer Beschreibung heraus nicht erkennen. Ich hoffe Sie haben sich gut erholt und können sich weiterhin guter Mobilität erfreuen, das ist doch das wichtigste.

#13 |
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10 % Eigenbeteiligung für den Patienten an den Kosten, ggf mit Obergrenze so wie früher bei den Lokführern. Als Arzt muss ich nicht ständig unbegründete Untersuchungen oder Therapien abwenden, nein im Gegenteil ich muss mit dem Patienten reden und begründen warum eine bestimmte Untersuchung
durchführen möchte bzw.durchführen lassen will und auch der Patient fragt mich mal ob es die Medizin nicht irgendwo von einem anderen Hersteller preigünstiger gibt. Aber solche einfachen und effektiven Modelle sind auf Grund erfolgreicher Lobbyisten-Arbeit aus allen Richtungen fast ausgestorben.

#12 |
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Christian Goergen
Christian Goergen

Sehr geehrte Frau Nierth,
meine Fragen zielten darauf ab, vom Gast-Kommentator zu erfahren, welche Maßnahme er als Überversorgung erfahren hatte. Es geht darum, wie Patienten die Vorschläge zur Diagnostik und Therapie vermittelt werden. Es können sinnvolle Maßnahmen bei nicht sachgerechter Aufklärung als Überversorgung interpretiert werden und es können sinnvolle Maßnahmen bei verbundener Komplikation als Überversorgung aufgefasst werden. Unnötiges, das nicht schadet, kann, falsch negativ (im Sinne eines Testes auf Überversorgung) nicht erkannt werden. Die Interpretation auf Notwendigkeit wird in der Regel von Patienten nur ex post durchgeführt, müßte aber (von Ärzten) ex ante erfolgen.
Mit freundlichen Grüßen, C. Goergen

#11 |
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Dipl.-Ing Peter Geisler
Dipl.-Ing Peter Geisler

Vor 2 Jahren wurden mir nach einem Oberschenkel-Halsbruch nach Unfall mit dem Fahrrad vom Chefarzt der Orthopädischen Klinik, wo ich kurz nach einem Unfall mit der schnellen Hilfe landete, folgende Maßnahmen empfohlen:

1. Wir machen garnichts mit ihnen (lächel!)
2. Wir schrauben den Knochen mittels Operation wieder zusammen, allerdings kann nicht garantiert werden, dass eine Minderdurchblutung des Gelenks eintritt und dadurch später eine weitere Komplikation auftritt.
3. Wir machen gleich etwas Richtiges und setzen Ihnen ein künstliches Gelenk ein

Nun frage ich mich ernsthaft, wie ein Arzt solche 3 derartig voneinander abweichenden Empfehlungen geben kann und dann vom Patienten (der unter Unfallschock steht!) eine vernünftige Entscheidung erwarten kann. Oder besser gesagt, seine Suggestionskraft als Arzt den Patienten zur Lösung 3 geradezu überredet, denn ich habe Lösung 3 (Alter zum Zeitpunkt der OP 69 Jahre)
Ist hier nicht ein Fall von Überversorgung zum Nachteil des Patienten zu erkennen ? Wie soll ein Patient unter diesen Umständen wissen, was die richtige Entscheidung ist?

#10 |
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Joachim Bedynek
Joachim Bedynek

Sehr sinnvoller Artikel; besonders unnötiges Röntgen zur pers. Absicherung des Arztes und Antibiotikagabe ohne Resistenzprüfung, aber auch schon Blutdruckmessung ohne voherige Ruhe in 5 Sekunden ist sinnlos.

#9 |
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Michael Riediger
Michael Riediger

“Gast” (#1) schrieb, dass er/sie als Privatpatient regelmäßig überversorgt werde, und erhielt dafür 2 “Daumen runter” (zum Zeitpunkt als ich dies las).

Aus meiner eigenen Erfahrung als Arzt UND Privatpatient kann ich diese Aussage nur unterstützen: Als (Privat)Patient habe ich z.B. erlebt, dass mir eine völlig unnötige OP empfohlen wurde. Als Arzt musste ich öfters mit erleben, dass ein Chefarzt bei seinen Visiten immer wieder zusätzlich zu den tatsächlich indizierten Untersuchungen weitere anordnete, die keinen Bezug zu den aktuellen Problemen der Pat. hatten und den Oberarzt und mich immer wieder befremdeten. Gleicher Chef, der schon bei GKV-Patienten großzügig eine Koro anordnete, lies bestenfalls 10% der Privatpatienten wieder ohne Koro nach Hause. Da wurden die Indiaktionskriterien plötzlich sehr dehnbar.

#8 |
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Psychotherapeutin

Herr Christian Goergen, zur Beurteilung der Frage, ob eine Überversorgung vorliegt, kann die Überlegung, ob die verursachten Kosten von der privaten Krankenversicherung erstattet wurden, kaum beitragen. Im Rahmen der Versicherungsbedingungen erstatten diese nämlich ohne Prüfung der Notwendigkeit im Einzelfall. Auch die Frage, ob eine “Überversorgung” gesundheitliche Schäden verursacht, ist hier nicht zielführend. Es geht doch zum einen um die Vermeidung unnötiger Kosten, die letztlich die Versicherungsbeiträge immer weiter steigen lassen, zum anderen um die Vermeidung einer unnötigen Belastung von Patienten durch Untersuchungen und Behandlungen, die keinen zusätzlichen Nutzen bringen. Es ist sicher für Patienten mitunter schwierig, eine sachgerechte Beurteilung über die Notwendigkeit einer Maßnahme zu finden, weil ihm dazu das Fachwissen fehlt. Aber im Vergleich mit gesetzlich Versicherten fällt dann schon dem einen oder anderen Privatversicherten auf, dass “es gerne etwas mehr sein darf”. Vielleicht ist das Zuviel bei den Privatversicherten ebenso ein wenig überzeichnet wie das Zuwenig bei den gesetzlich Versicherten. Das bedeutet aber nicht, dass es nicht sein kann, dass wirtschaftliche Überlegungen des Arztes bei der Veranlassung von Maßnahmen eine Rolle spielen könnten – in beiden Richtungen.

#7 |
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Hebamme

Ich gebe meinen Patientinnen immer ein ähnliches Schema an die Hand, “VRANN” genannt, um eine Maßnahme mit der behandelnden Fachperson zu besprechen. Es wirkt ganz hervorragend, die Interventionsrate sinkt merklich und beide Seiten sind zufrieden.

V – Was sind die Vorteile der Maßnahme?
R – Was sind die Risiken?
A – Welche Alternative/n gibt es?
N – Muss es nun (jetzt sofort) gemacht werden?
N – Was passiert, wenn man nichts tut?

#6 |
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Gast
Gast

Die Fragen bilden eine gute Gesprächsgrundlage für einen Kassenpatienten, der seinen Hausarzt besucht. Der Hausarzt wird ihm gern die Fragen ausführlich für ein Honorar von 12, 20 EBM (Flatrate für ein Quartal) ggf. zuzüglich Gesprächspauschale beantworten.
Der Abklärungswunsch der Patienten und Verunsicherung der Ärzte sind sicher die wichtigsten Trigger für die Überversorgung.

#5 |
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Gast X
Gast X

Und dem gegenüber stehen etliche Patienten die sich und ihre Angehörigen “unterversorgt” sehen und die Ärzte -mal zu Recht, oft zu Unrecht- der “Unterlassung” bezichtigen…

Medizin ist individuell! Leitlinien können nur eine grobe Richtung vorgeben, aber es wird immer Ausnahmepatienten geben die leitliniengerecht fehlversorgt sind und im Zweifelsfall trägt der behandelnde Arzt die Verantwortung und nicht die Autoren der Leitlinien und auch nicht die Bertelsmann-Stiftung (bei der ich mich ehrlich gesagt jedesmal frage wen zum Kuckuck die eigentlich für Ihre “Umfragen” heranziehen, mit Sicherheit keinen repräsentativen Querschnitt der Allgemeinheit…).

#4 |
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Ärztin

Sehr richtiger Artikel, nur leider hat nicht die DGIM die Federführung übernommen, die deutsch Allgemeinmedizin DEGAM ist ein riesiges Stück weiter, dort wird die Leitlininie entwickelt.

#3 |
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Christian Goergen
Christian Goergen

Sehr geehrter Gast, nennen Sie bitte ein Beispiel für Überversorgung. Sind dadurch gesundheitliche Schäden entstanden, haben Sie viel Geld zahlen müssen, das Ihnen nicht von der Privaten Krankenkasse zurück erstattet wurde?
Mit freundlichen Grüssen, C.Goergen, Neurochirurg

#2 |
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Gast
Gast

Als Privatpatient werde ich regelmäßig überversorgt. Dagegen anzureden ist oft schwierig.

#1 |
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