PSA: Auch nicht besser als der Finger?

20. Oktober 2010
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Glaubensgrundsätze gibt es nicht nur in Religionen. Auch die Medizin ist nicht frei davon. Ein bekanntes Dogma lautet: Krebsvorsorge rettet Leben. Das ist nicht immer falsch, aber auch nicht immer richtig - beste Bedingungen also für Streit. Ein Paradebeispiel: IGeL-Liebling PSA-Test.

„Mythos Krebsvorsorge“ lautet der Titel eines Buches, das 2003 auf den Markt kam und dessen Autoren Christian Weymayr und Klaus Koch nicht nur das Dogma infrage stellten, dass Krebsvorsorge Leben rette. Sie behaupteten sogar, Vorsorge könne mehr schaden als nutzen. Im Fokus ihrer Kritik stand außer der Mammografie der PSA-Test. Zu Recht, denn der Nachweis des Prostata-Spezifischen Antigens (PSA) im Blut hat bekanntlich ein Grundproblem: Es gibt keinen Grenzwert, bei dem die Fähigkeit, die Kranken und die Gesunden zu erkennen, so richtig zufriedenstellend ist. Entweder ist der Test recht sensitiv, „erkennt“ also zuverlässig ein tatsächlich vorhandenes Karzinom. Aber dann ist seine Spezifität gering, das heißt, der Test ist positiv, obwohl kein Karzinom vorliegt. Möglich ist dies zum Beispiel bei einer Entzündung der Prostata oder einer benignen Hyperplasie.

Ist jedoch die Spezifität hoch, hat der Test eine zu geringe Sensitivität, ein vorhandenes Karzinom wird also nicht entdeckt. In einer aktuellen Studie in der Zeitschrift „European Urology“ zum Beispiel betrugen bei einem Wert ab 1 ng/ml die Sensitivität 86,1 Prozent und die Spezifität 26,9 Prozent. Bei einem Grenzwert von 4 ng/ml lag die Sensitivität bei nur 23,8 Prozent, die Spezifität dafür bei 80,5 Prozent. Die Folgen dieses Problems: Entweder werden zu viele Tumoren nicht erkannt oder aus gesunden Männern kranke Männer gemacht, die dann natürlich auch behandelt werden.

Prostatakrebs – häufig, aber selten tödlich

Hinzu kommt, dass die Rate der Männer, die an ihrem Prostata-Karzinom sterben, sehr gering ist. Aus Autopsiestudien ist bekannt, dass die Prävalenz des Malignoms etwa um den Faktor 10 höher liegt als die Mortalität. Die Diagnose Prostatakrebs kann also zu überflüssigen Therapien führen und die betroffenen Männer grundlos ängstigen. Aufgrund dieses bekannten Problems wurde intensiv nach Wegen gesucht, die Aussagekraft des Tests zu verbessern, etwa durch Bestimmung des freien PSA und nicht nur des Gesamt-PSA-Wertes, der sich aus freiem und gebundenem PSA zusammensetzt.

Unsicherheit trotz vieler Studien

Weiterhin ungeklärt ist vor allem die Hauptfrage, ob ein PSA-Screening Leben rettet. Selbst zwei große Studien im vergangenen Jahr hatten Ergebnisse, die kein endgültiges Urteil über den Nutzen des Screening-Tests erlauben: In der US-Studie PLCO wurde kein positiver Einfluss auf die Mortalität festgestellt, in der europäischen ERSPC-Studie dagegen eine 20-prozentige Reduktion der Prostatakrebs-spezifischen Mortalität nach 10 Jahren. In der aktuellen S3-Leitlinie zum Thema Prostatakarzinom heißt es daher: „Es ist derzeit nicht eindeutig belegbar, dass die Durchführung eines PSA-gestützten Screenings und damit verbundene Risiken diagnostischer und therapeutischer Konsequenzen durch eine Lebensverlängerung aufgewogen werden.“

Auch zwei aktuelle Studien dieses Jahres liefern keine endgültige Klarheit. So lautete erst vor wenigen Wochen eine Überschrift im Standesblatt der deutschen Ärzteschaft: „Halbierung der Mortalität durch PSA-Screening“. Belegt habe dies eine schwedische Studie, publiziert im „Lancet Oncology“, bei rund 20 000 Männern. Um 56 Prozent sei das Risiko, an einem Prostata-Ca zu sterben, in der Gruppe der Männer mit PSA-Screening reduziert worden. Besonders profitierten Männer unter 60 Jahren. Diese Ergebnisse machten klar, dass mit einem „PSA-basierten Prostatakarzinomscreening nicht nur mehr Tumoren entdeckt würden”, sondern auch die Mortalitätsrate hochsignifikant gesenkt werden könne, wird Professor Jürgen Gschwend von der TU München zitiert. Doch die Autoren der Studie selbst wiesen darauf hin, dass weiterhin das Risiko einer Überdiagnostik bestehe. Außerdem sei mit 293 die Zahl der Männer recht groß, bei denen das PSA bestimmt werden müsste, um 12 Karzinome zu diagnostizieren und einen Todesfall durch das Malignom zu verhindern. Die Aussagekraft der Studie sei methodisch bedingt eingeschränkt, erklärt dazu das Deutsche Krebsforschungszentrum.

Und damit es auch weiterhin nicht an Unklarheit mangelt, haben im August US-Forscher eine systematische Analyse im „British Medical Journal“ publiziert, wonach ein Prostatakrebs-Screening durch regelmäßige PSA-Tests nach derzeitigen Stand des Wissens keine Vorteile biete. Ausgewertet wurden hier Daten von 387 286 Männern. Zwar wurden signifikant mehr Prostatakrebs-Diagnosen (plus 46 Prozent) gestellt. Aber die Reduktion der krebsbedingten Sterberate um 12 Prozent war statistisch nicht signifikant. Die Gesamtsterblichkeit war sogar fast unverändert. Dr. Otis Brawley, Chef der US-amerikanischen Krebsgesellschaft, äußerte daher kürzlich in einem Interview: „Ich bin sehr besorgt. Es wird vielfach behauptet, auch aus finanziellen Interessen, dass das Prostata-Screening Leben rette. Das ist eine Lüge. Wir wissen das nicht sicher genug.“

Neuer Urin-Test – eine Entscheidungshilfe

Hoffnung setzen einige Experten, etwa der renommierte Urologe Professor Gerald L. Andriole von der Universität von Washington, auf einen molekulargenetischen Urin-Test, den PCA3-Test. Mit diesem Test stehe erstmals ein spezifischer molekulargenetischer Test zur Verfügung, bei dem Zellen der Vorsteherdrüse aus einer Urinprobe analysiert würden. PCA3 (Prostate Cancer Antigen) ist ein Gen, das nur im Prostatagewebe exprimiert wird. Wenn Prostatazellen entarten, wird vermehrt PCA3 exprimiert. Krebszellen synthetisieren dabei 60-100fach mehr PCA3-mRNA als normales Prostatagewebe. Als Ergebnis des Tests erhält man einen PCA3-Score, der als Biomarker für eine Biopsieentscheidung verwendet werden kann. Je höher dieser Score ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit für einen Tumornachweis in der Biopsie. Neuere Untersuchungsergebnisse sollen darüber hinaus sogar gezeigt haben, dass der PCA3-Test einen Rückschluss auf die Bösartigkeit eines Karzinoms zulasse. Obgleich dieser neue Test dem PSA-Test wohl überlegen ist, hat er das selbe Grundproblem: Es gebe keinen Grenzwert, bei dem Sensitivität und Spezifität in einem zufriedenstellenden Verhältnis zueinander stünden, schlussfolgern die Autoren einer aktuellen Studie.

Entwickelt wurde der Test (Progensa™) von dem kalifornischen Biotechnologie-Unternehmen Gen-Probe mit Sitz in San Diego. In Deutschland wird der Test zum Beispiel vom Heidelberger Labor Limbach angeboten. Der Preis für Selbstzahler beträge 330 Euro, was für einen molekulargenetischen Test in der Onkologie durchaus üblich sei, heißt es auf der Webseite der Laborbetreiber. Zum Vergleich: Der PSA-Test als Screening-Methode kostet für Selbstzahler (IGeL) weniger als 50 Euro. Die Voraussetzungen dafür, dass auch weiterhin über Nutzen und Nachteil eines laborchemischen Prostata-Screenings gestritten wird, sind also gut.

232 Wertungen (4.26 ø)
Medizin

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18 Kommentare:

Seit über 10 bis 15 Jahren leben mein Bruder und ich selbst mit “hochpathologischen ” PSA-Werten
Inzwischen haben wir 55 bzw 128 ng !!! erreicht und wir fühlen uns bei palpatorisch unauffälliger Prostata pudelwohl.Bislang keine Knochenmetastasen nachweisbar !
Haben unsere lieben Kollegen einmal darüber nachgedacht, ob erhöhte PSA-Werte möglicherweise auf einem enzymatisch verzögerten intravasalen Abbau beruhen könnte !
Und warum soll eigentlich ein atypisches Prostatagewebe mehr PSA produzieren als die normalen Prostatazellen schon in einem hohen zweckdienlich physiologischen Maße.
Auch in der Wissenschaft sollte man ein logisches Denken vorausetzen.

#18 |
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Heilpraktikerin

@ 4 ihre männlichen Patienten können einem wirklich leid tun ! Sie sollten dringend eine Supervision zu dem Thema nehmen.

#17 |
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Heilpraktikerin

was sagt denn das Cochrane-Institut in Freiburg dazu ? Dort kann man unabhängige Auswertungen finden, die statistisch in Ordnung sind.

#16 |
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Michael Paritosh Jordan
Michael Paritosh Jordan

Ich kann meiem Kollegen Mellen nur RECHT geben !!!!

#15 |
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……Fazit: wir sollten sämtliche bisher bekannten, angeblich prostataspezifischen Tests vergessen, um den Männern manch schlaflose Nacht zu ersparen und damit mehr Lebensqualität schenken.

#14 |
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Carl – Heinrich Becker
Carl – Heinrich Becker

Tastbefunde und andere Parameter hin und her — Wer 60-80%
Übergewicht mühsam mit sich rumschleppt und ganz vergisst, dass gesunde Lebensführung (maßvoll essen und trinken) sowie viel aktive Bewegung ein ganz wichtger täglicher Bestandteil seines Lebens sein sollte, dem ist auch mit ärztlicher Kunst nur im Notfall vorübergehend zu helfen.
Ich sah schon “drahtige” 80zigjährige auf Inlinern und Wasserskiern vergnüglich mit wesentlich Jüngeren im Verein!!

#13 |
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PSA ist nur ein Begleitparameter kein absolutzer Wert. Was die Vorsorge anbelangt, wird natürlich, auch neben der Sache,auch Geld eine Rolle spielen. Es kommt dabei wie alt der Betroffene Patient ist. Ein über 70 Jähriger wird mit seinem Krebs sterben und nich durch ihn. Daduch kann den Patienten viel Leid und dem Gesundheitswesen vie Geld gespatr werden.
Als prevention sollte man den Patienten Selen und Vit.D geben.

#12 |
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Dr. Ulrich Pohrt
Dr. Ulrich Pohrt

Vielen Dank, Dr. Solga, für die richtigstellenden Worte.
Es ist schon schlimm, welchen Unsinn medizinisch grundgebildete Menschen da so schreiben (J. Freiburg: “Jeder, der regelmäßig zur Vorsorge geht, ist homosexuell…”, oder auch der Dr. Kron: an jedem Satz erkennt man den halbgebildeten Nichturologen).
Mein Vorschlag, liebe “Kollegen”: überlaßt solche Themen den Männerärzten / Urologen – wir schreiben auch keine (irreführenden) Artikel über eure hausärztlichen Aktivitäten…

#11 |
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Heilpraktiker

@Freiburg: es ist kaum zu fassen welch dümmliche und peinliche Rückschlüsse ein Arzt hier von sich gibt! Möchte gerne mal wissen, welches Problem der hier hat!!!!!!!!!!!!

#10 |
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Dr. Ralf  Hettich
Dr. Ralf Hettich

@ PD Dr. med Albrecht wilhelm Tacke
Untersuchungen zum Verlauf bzw. Dynamik des PSA gibt es und wurden in die S3-Leitlinine aufgenommen.

#9 |
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Dr. Ralf  Hettich
Dr. Ralf Hettich

@Prof. Steckert: Der PSA ist kein Maß für die Anzahl der Prostatazellen!!
Der PSA-Wert ist bekanntlich kein Tumormarker. Er ¿diagnostiziert¿ auch nicht das Prostatakarzinom, sondern gibt die Entscheidungsgrundlage zur Durchführung einer Gewebeprobenentnahme, der Biopsie.

Die neue “Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zu Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms¿ geht in ihren Eckpunkten auf die Prostatabiopsie ein.
Danach ist eine transrektal gesteuerte Prostatabiopsie bei Verdacht auf einen Prostatatumor dann angezeigt, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien zutrifft:

– Kontrollierter PSA-Wert > 4 ng/ml bei der erstmaligen Bestimmung
– Karzinomverdächtiges Ergebnis der digital rektalen Untersuchung (DRU) und/oder auffällig suspekter Befund bei der transrektalen Ultraschalluntersuchung
– Auffälliger PSA-Anstieg (ohne Wechsel des Bestimmungsverfahren)

#8 |
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Der PSA-Wert ist lediglich ein Mass für die Anzahl der Prostatazellen. Niemand wird ohne Biopsie einer Prostataektomie zustimmen. Wenn ein Prostatakarzinom vom Pathologen bestätigt wird, kann der mündige Patient selbst entscheiden, ob und/oder wie er sich behandeln lässt. Da Prostatakarzinome meist langsam wachsen, ist die Entscheidung im wesentlichen auch vom Lebensalter bzw. von der noch vorhandenen Lebenserwartung abhängt. Bei einer Vogel-Strauss-Politik sollte man akzeptieren, dass die Möglichkeit einer eigenen Entscheidung irgendwann nicht mehr möglich oder sinnvoll ist.

#7 |
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Dr. Ralf  Hettich
Dr. Ralf Hettich

Bei einer Vorsorgeuntersuchung kann ein PSA-Test Hinweise auf eine Tumorerkrankung der Prostata geben. Der PSA-Wert gilt unter Medizinern nicht als Krebsmarker, doch zeigen erhöhte Werte, dass mit Ihrer Prostata etwas nicht stimmt. Neben einer gutartigen vergrößerten Prostata kann auch eine Entzündung Ihrer Prostata für erhöhte Werte sorgen. Grundsätzlich können jegliche Erkrankungen, Reizungen und Entzündungen der Prostata den PSA-Spiegel ansteigen lassen. Folgende Aktivitäten und Faktoren stören einen PSA-Test und erschweren eine aussagefähige Vorsorgeuntersuchung:

Radfahren, Reiten, Rudern, Harter Stuhlgang, Prostata-Massage, Ejakulation, Digitale rektale Untersuchung
Diese genannten Faktoren können für einen PSA-Wert-Anstieg verantwortlich sein.
Mehr unter http://prostatablog.wordpress.com/

#6 |
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Ralph Weber
Ralph Weber

Würde der Herr Allgemeinmediziner seine tausendfach bestimmten Blutwerte des allgemeinen Screenings auf relevante path. Befunde untersuchen, würde er dtl. weniger therapierelevante Werte feststellen als bei den PSA Werten feststellen, aber sollte er deshalb auf die Überwachung von Leber- und Nierenwerten verzichten, ganz zu schweigen von der sog. Hyperlipidämie, die bei 90% aller betroffenen Patienten zu einer Lipidsenker Medikation führt, die ohne jeglichen therapeutischen Nutzen ist und über 1 Mrd. ¿ im Jahr kostet, für die Betroffenen aber erhebliche Folgen wie Hormonstörungen und konsekutive Depressionen hervorrufen.
R.Weber

#5 |
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Dr. med. Jens Freiburg
Dr. med. Jens Freiburg

Männer lassen sich eben ungern einen Finger hinten reinstecken. Bei den meisten läuft Prostatasekret aus, was einige schon für nen Samenerguss halten. Viele bekommen eine Erektion, wie peinlich, man wird für homosexuell sicher gehalten.

Solange das alles “Tabuthema” ist, wird sich mit der Vorsorge nicht viel ändern.

Die, die regelmässig zur Vorsorge kommen, sind homosexuell.

#4 |
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PD Dr. med Albrecht wilhelm Tacke
PD Dr. med Albrecht wilhelm Tacke

Unberücksichtigt bei allen Auswertungen erscheint mir die Notwendigkeit der Beurteilung der Dynamik des PSA.Ein
sinifikanter Anstieg der Werte muß weitere Diagnostik(freies
PSA,Punktion) nach sich ziehen.
Die Verlaufsuntersuchung bringt m.E.den entscheidenden
Vorteil bei der Früherkennung.
Gibt es hierzu keine aussagefähigen Studien?

#3 |
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Dr. Peter Schneider
Dr. Peter Schneider

sinnigerweise weist auch das weibliche Ejakulat einen hohen PSA-Wert auf (u.a. http://www.medical-tribune.at/dynasite.cfm?dsmid=83632&dspaid=662511)

#2 |
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Dr. med. Matthias Solga
Dr. med. Matthias Solga

man wird als Leser nicht davon befreit, sein eigenes Urteil zu bilden und auch über Statistik rudimentär Bescheid zu wissen.

Gesetzt, man hat eine Studie, die einen signifikanten Unterschied zwischen zwei Gruppen gefunden hat, und eine zweite, die das nicht hat, so liegt die Wahrheit eben NICHT irgendwo in der Mitte, sondern die Aussage lautet: Studie eins hat den Unterschied nachgewiesen, Studie 2 hat das nicht geschafft. Denn: den Unterschied nicht nachgewiesen zu haben, ist substantiell ganz was Andres, als nachgewiesen zu haben, daß es einen Unterschied nicht gibt. Letzteres ist nicht Aufgabe statistischer Methoden.

Und wir wissen auch, warum das in der PLCO so war: die Studie ist methodisch hoch unzureichend angesetzt und sehr unzureichend ausgewertet worden. Das ist eben so, wenn Wissenschaft eitel wird. Da wollten die PLCO-Macher ihre Studie im selben Heft veröffentlichen wie die Europäer, und haben ihre Studie oberflächlich ausgewertet. Denn in der PLCO-Studie konnten Pat. vom Normal-Screening (wozu in den USA allerdings der PSA schon dazu gehört) in den PSA-Arm wechseln, und diese Ereignisse wurden nicht bereinigt in der Auswertung.

Daher ist die PLCO nicht valide, die ERSPC sehr wohl.

Die statistisch einzig nachvollziehbare und medizinisch einzig begründbare Aussage aufgrund der beiden Studien ist die:

es ist nachweisbar, daß mit Prostatakrebsfrüherkennung (PSA+FiPo) die Sterblichkeit um 20% gesenkt wird.

So recht nachvollziehbar ist nicht, was da nach der langen Zeit, in der die Studien -übrigens beide erstmals im NEJM dargestellt- immer noch da herumgerätselt und hineininterpretiert wird. Die Aussage ist klar.

Weißbach hat damlas gefragt, wie wohl die Folgen aussähen, wenn ein solches phänomenales Ergebnis beim Brustkrebs herausgekommen wäre: alle Frauen würden inert paar Tagen diese Tests fast schon verpflichtend übergeholfen bekommen, beim Manne wird immer noch händeringend herumgebarmt und verunsichert.

Es wird Zeit, den Mann in den Fokus zu rücken, Schluß mit der Diskriminierung des Mannes in der Früherkennungsdiskussion.

#1 |
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