Kreuzschmerzen: Leitlinie, die dritte

21. Oktober 2010
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Schumi hat Nacken, andere haben es im „Kreuz“. Tiefer Rückenschmerz ist eine Herausforderung für Arzt und Patient. Die IGOST hat jetzt eine weitere Leitlinie zur ursachenorientierten Pharmakotherapie des Kreuzschmerzes erarbeitet.

Die Einteilung in spezifische und unspezifische Rückenschmerzen ist für den Patienten eine Fahrkarte zur Odyssee durch diverse Facharztpraxen. Sie treibt den Patienten zur Verzweiflung und in die Chronifizierung. Der Stempel „unspezifisch“ ist quasi die Lizenz zur Unterlassung einer differenzierten Diagnose und somit zum Unterlassen einer effizienten Therapie. Der Rückenschmerz ist keine Erkrankung, er ist ein Symptom. „Genauso unwissenschaftlich ist die Einteilung in akute, subakute, chronische oder chronisch rezidivierende Kreuzschmerzen anzusehen“, sagt der Orthopäde Dr. Martin Strohmeier vom Schmerzzentrum Bodensee-Oberschwaben in der MMW in seinem Bericht über die neuen Leitlinien. Daher hat ein Expertengremium der IGOST eine Leitlinie erarbeitet, bei der sich die Pharmakotherapie an der dem Symptom Kreuzschmerz zugrunde liegenden Pathologie orientiert.

Fragebogen hilft Reflexbogen

Durch Traumata oder massive Überlastung eines Muskels kann es am Rücken zu Schmerzen kommen, die muskulär bedingt sind. Hierbei handelt es sich weniger um einen Muskel- , sondern vielmehr um einen nozizeptiven Schmerz. Über den somatomotorischen Reflexbogen führt jeder Schmerzimpuls, der über das WideDynamicRange-Neuron (WDR) geleitet wird, zu einer sekundären Muskelverspannung. Bei Kreuzschmerzen kann sich daraus schnell ein Circulus vitiosus ergeben. Die offensichtlichen Symptome sind Kreuzschmerz und Muskelverspannung, die eigentliche Schmerzursache ist jedoch häufig eine Störung im Bereich der Zwischenwirbelgelenke. Nozizeptoren sind ebenfalls im Bereich des Periosts, der Sehnen und der Bänder, im Knochen (Osteoporoseschmerz) und in der Muskulatur lokalisiert. Da die gesunde Bandscheibe über keine nervale Versorgung verfügt, kann ein bandscheibenbedingter Rückenschmerz erst bei degenerativen Veränderungen mit Einsprossung eines Gefäßnervenbündels auftreten. Ob es sich um einen nozizeptiven oder neuropathischen Schmerz handelt, kann mithilfe eines Fragebogens (Paindetect ®) erhoben werden.

Auch die IGOST hat einen Fragebogen mit Auswertungsschema entwickelt. Dieser Heidelberger Kurzfragebogen ermöglicht bereits beim Erstkontakt zum Patienten das Erfassen einer psychischen Comorbidität. Bei nozizeptiven Schmerzen ist die Grundursache ein Entzündungsvorgang. Daher sind Antiphlogistika aus der Gruppe der NSAR, COX-2-Hemmer oder Kortikoide wirksam. Bei neuropathischen Schmerzen kommen trizyklische Antidepressiva, die im noradrenergen und serotonergen System wirken, zum Einsatz. Bewährt haben sich u.a. Amitryptilin. Antikonvulsiva wie Pregabalin wirken auf spannungsabhängige Calciumkanäle. Gabapentin beeinflusst auch die glutaminerge Erregungsübertragung.

Das Schmerzorchester hat viele Solisten

Schmerz macht Angst, Angst macht Muskelverkrampfung und die wiederum triggert den Schmerz. Die somatomotorische Relaxierung nimmt deshalb eine Schlüsselrolle in der Therapie und Chronifizierungsprophylaxe des Rückenschmerzes ein. Endorphine und Prostaglandine sind lediglich zwei „Musiker“ im Schmerzorchester, wenn auch wichtige Solisten. Neue Erkenntnisse der Schmerzphysiologie haben maßgeblich dazu beigetragen, auch andere Mediatoren als „Feinde“ zu klassifizieren. Neuerdings sind auch die Ionen Natrium, Kalium und Calcium als Schmerzmediatoren identifiziert worden. Somit ergeben sich adjuvante Therapiekonzepte. Bisher existiert für die Pharmakagruppe, die die Ionenkonzentration an Natrium, Kalium oder Calcium mindert und so die neuronale Plastizität beeinflussen kann, keine einheitliche Nomenklatur. An dieser Stelle wird der Begriff „analgetische Ionenkanalmodulatoren“ vorgeschlagen (Bastigkeit, M.: Analgetische Arzneistoffe, Govi Verlag 2008).

Tolperison: Wie Lidocain – nur anders

Tolperison unterscheidet sich in zahlreichen Aspekten von üblichen Muskelrelaxantien. Das Pharmakon besetzt nicht nur Bindungsstellen im zentralen Nervensystem, sondern greift auch an peripheren Nerven an. Obwohl es mit Lidocain verwandt ist, zeigt Tolperison keine antiarrhythmogenen Eigenschaften am Herzmuskel. Durch eine lidocainähnliche Blockade der Natriumkanäle der Nervenmembran bewirkt Tolperison eine konzentrations- und reizstärkeabhängige Abnahme der axonalen Erregbarkeit. Weiterhin nimmt die axonalen Erregbarkeit konzentrations- und reizstärkeabhängig ab.

Tolperison zeigt folgende Wirkungen:

Flupirtin: Türöffner für Kalium

Flupirtin gehört zur Substanzklasse der Selective Neuronal Potassium Channel Opener (SNEPCO). Der Wirkansatz klingt spannend, Berichte über Leberschäden und einen möglichen Missbrauch lassen den Kanalöffner aktuell im ungünstigen Licht erscheinen. Die IGOST betrachtet die Wirkung „primär oder reflektorisch muskulkär“ immerhin als B-Empfehlung. Die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz vom 4. Oktober 2010 hingegen sieht einen Wirksamkeitsvorteil als nicht erbracht an.

Wirkung von Flupirtin:

  • Das Pharmakon öffnet selektiv spannungsunabhängige Kalium-Kanäle und verschiebt so das Membranpotenzial in Richtung Hyperpolarisation.
  • Die spontane Entladungstätigkeit der Nervenzelle nimmt ab.
  • Gleichzeitig öffnen sich weniger spannungsgesteuerte Calcium-Kanäle.
  • Die Nervenzelle leitet weniger Information an schmerzverarbeitende Strukturen weiter, was zu einer Schmerzlinderung führt.
  • Flupirtin wirkt nicht direkt am NMDA Rezeptor. Viele experimentelle Befunde belegen einen funktionellen NMDA Rezeptorantagonismus.
  • Der ArachidonsäureMetabolismus wird nur geringfügig beeinflusst.
  • Die analgetische Wirksamkeit von Flupirtin ist mit der von Pentazocin oder Metamizol vergleichbar.
  • Die Substanz ist zur Bekämpfung posttraumatischer bzw. postoperativer Schmerzen geeignet.
  • Flupirtin wirkt muskelrelaxierend, neuroprotektiv und analgetisch.

Methocarbamol: Empfang im WDR

Methocarbamol aktiviert Glycin-gesteuerte Hemmvorgänge im Rückenmark, weniger jedoch die GABA-erge Hemmung, die sich vor allem im Gehirn findet. Außerdem reguliert das Pharmakon die Aktivität von Projektionsneuronen, beispielsweise von den WideDynamicRange-Neuronen (WDR-Neuronen) im Hinterhorn des Rückenmarks. So wird die Reflexaktivierung günstig beeinflusst und der Muskel indirekt relaxiert. Das zentral wirkende Muskelrelaxans hat im Jahr 2006 die Nachzulassung erhalten. Die Studienlage ist insgesamt dürftig.

Opiate: Ist weniger mehr?

Opioide Analgetika werden zur Schmerzlinderung eingesetzt und sollten nach der Stärke, der Comorbidität, der Neben- und Wechselwirkungen ausgewählt werden. Im o.g. Beitrag von Dr. Martin Strohmeier über den Ausblick auf die Leitlinien wird die Auffassung vertreten, dass „es für den Patienten häufig besser ist, bei starken und sehr starken Schmerzen ein niedrig dosiertes Opiat einzunehmen als ein hoch dosiertes Opioid, da die Nebenwirkungen in aller Regel geringer sind“. Diese Meinung ist, wenn sie sich denn in den Leitlinien wiederfindet, in der Form sicherlich diskussionswürdig. Der Patient muss die Menge an Opiaten erhalten, die notwendig ist, damit er schmerzfrei leben kann. Nicht nur die Dosis sondern auch die Wirkstärke und die unterschiedliche Belegung der Opiatrezeptoren bestimmt sein Nebenwirkungsprofil. Wenn die Aussage hingegen so zu verstehen ist, dass niedrigdosierte Opiate der WHO-Stufe III nebenwirkungsärmer sind als hochdosierte der Stufe II, dann kommt dies dem aktuellen Wissen deutlich näher.
Tramadol beispielsweise besitzt eine Wirkstärke von 0,1-0,3, im Vergleich zu Morphin (Wirkstärke 1) löst es eine deutlich stärkere Übelkeit aus. Der Grund hierfür ist, dass es nicht nur mit Opiatrezeptoren interagiert, sondern auch im serotonergen System angreift. Hydromorphon (Wirkstärke 8) und Buprenorphin (Wirkstärke 100) lösen im Vergleich zu Tramadol und Morphin erheblich weniger Übelkeit und Obstipation aus.

Grünes Licht und rote Flaggen

Der Kreuzschmerzpatient wird vom Allgemeinmediziner, Orthopäden, Neurologen, Physiotherapeuten und anderen Fachdisziplinen versorgt. Jede Gesellschaft zimmert ihre eigenen Leitlinien. Sinnvoller erscheint eine interdisziplinäre, krankheitsorientierte und nicht behandlungsorientierte Leitlinie. Ein Blick zu den USA zeigt, wie es aussehen kann. Dort gibt es den „standard of care“. Hier werden erst die „red flags“ ausgeschlossen. Darunter versteht man ernsthafte Erkrankungen wie Tumore etc. Erst dann wird behandelt.

Für die amerikanischen Leitlinien wurden 11.000 Literaturquellen von 19 Experten unterschiedlicher Fachrichtungen gesichtet. Im Sinne von Evidence Based Medicine erhalten die untersuchten Methoden die Ampelfarben rot, gelb und grün. Überwiegt der Nutzen gegenüber Kosten und Risiken gibt’s grün.
Es bleibt zu hoffen, dass sich die neuen Kreuzschmerz-Leitlinien der unterschiedlichen Fachgesellschaften nicht in zu vielen Punkten widersprechen. Darunter leiden Arzt und Patient gleichermaßen.

117 Wertungen (4.16 ø)

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16 Kommentare:

Dr. med. Rainer G. Schilling
Dr. med. Rainer G. Schilling

Leitlinien sind fragwürdige Verallgemeinerungen. Die anschliessende medizinische Besserwisserei ist einfach ekelhaft. Leider hat mein Drucker diesen Dünnschiss auch
noch ausgedruckt.
Dr. Rainer Schilling

#16 |
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Die Indikation für MRT/ CT wird von einem erfahrenen Arzt NACH Untersuchung gestellt, um daraus Konsequenzen zu ziehen. Angstbeseitigung gehört weder zu den Indikationen einer CT/ MRT-Untersuchung noch ist es für diesen Zweck eine Kassenleistung. Aber der Doktor ist natürlich “gut”, der macht was mit mir (und verschleudert Ressourcen).

#15 |
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Dr. Rolf Emmert
Dr. Rolf Emmert

Zum Thema unnötige MRT oder CT möchte ich widersprechen.
Viele Patienten haben Angst.
Wenn das MRT einen harmlosen Befund ergibt und dies dem Patienten kommuniziert wird, dann hat das MRT doch sehr weitergeholfen. “Ein Bild sagt mehr als tausend Worte.”

#14 |
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Das komplexe Thema der Rückenschmerzen ist durch eine “einfache” kausale Leitlinie kaum vollständig zu erfassen.Wären wir alle normalgewichtig und individuell optimal “trainiert”-Kieser,Pilates,Yoga,Gymnastik,Physiotherapeutische Methoden-,eben nicht von “Dysbalancen” und Schwächen malträtiert,so wären m.E. 70-90% der Probleme nicht vorhanden.Red Flags auszuschließen ist ein Sicherheitsstandard auf den man sich logisch verständigen kann,bei Unterlassen halt ein “Restrisiko”birgt.Wahrscheinlichkeits und Individualentscheidung in der konkreten Situation.Nosoden und Homöopathie-naturwissenschaftlich für mein Empfinden eher dürftig bis abstrus “unterlegt”-mögen empirisch ihre Berechtigung haben und wir erleben staunend Wirkungen.Diese Methoden halte ich für eine “Randerscheinung”,die oft zu vollmundig daherkommen und offensichtlich das Heer der Geplagten kaum vermindern.Sonst hätten die “klassischen” methoden nicht den haufenweisen Andrang.Die Matrix durch Prävention und Lebenstil im guten Zustand zu halten bzw. in diesen zu bringen,ist halt sauschwer.

#13 |
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DKGS Christina Berner
DKGS Christina Berner

nach Bandscheiben Op-TH5-Th8 hab ich eine 10jährige Scmerzerfahrung hinter mir. Mit Opiaden wurde ich 6 Jahre vollgepumpt bis sie nicht mehr halfen da die Dosis immer höher wurde.Eine Neuro-Stimmulations-Sonde half mir wieder ein unter Anfürungszeichen besseres Leben zu führen.Denn nach der Implanttation der Sonde, mußte ich einen Entzug der Opiate machen worauf ich einen Schlaganfall erlitt.Meine Schmerzen sind zwar erträglicher aber beeinflussen meinen Alltag,meine Frage wäre wo gibt es den richtigen Arzt der einen Schmerzpatienten wirklich effizient helfen kann

#12 |
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Physiotherapeut

Ich will dem Autor des Artikels ja nicht widersprechen.
Jedoch ist mir bekannt, das nur das äußere Drittel der Bandscheibe nicht innerviert ist.
Vom Spinalnerv entspringt der R. meningeus, der unter anderem den Annulus fibrosus der
Bandscheiben innerviert.
Außerdem ist vielleicht interessant, das dieser bewußte R. meningeus sich kurz nach seinem Austritt aus dem foramen intervertebrale mit einer radix sympathica vereinigt. Und unser Vegetativum steht auf Infos.

#11 |
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Ursula Schürks
Ursula Schürks
#10 |
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Ursula Schürks
Ursula Schürks

Eine interessante Studie über Rückenschmerzen: http://www.youtube.com/watch?v=rt2aL2C-gCU

#9 |
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Frau Bettina August
Frau Bettina August

Wenn nichts mehr geht( alle Therapien ausgeschöpft sind)…. dann geht aber immer noch ein moderates und vor allen Dingen aber ein kontinuierliches Training der Muskulatur, damit der Rücken entlastet aber auch an seinen Schwachstellen gestärkt wird…. vorausgesetzt der Patient zeigt sich kooperativ.Das Thema der Entspannung sollte auch berücksichtigt werden.Dieses konnte ich immer wieder als Rückenschullehrer in meinen Kursen feststellen und habe viele positive Rückmeldungen von leichter Besserung bis komplett schmerzfrei, der Teilnehmer erhalten.

#8 |
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Horst Rieth
Horst Rieth

muskeln auch die im rücken sind dazu da genutzt zu werden und möglichst nicht einseitig bzw partiell. laufen war für meine rückenschmerzen der untergang bis mir die knie weh taten, sport ist also nicht immer die heilung, danach hat mir gezieltes krafttraining geholfen, bis auf vermutlich durch einen bänderriss im sprunggelenk bedingten beckenschiefstand (lt. physiotherapeut) durch die einseitige belastung während der rekonvaleszens. jetzt tut mir der rücken nicht mehr weh, vielleicht hatte er recht, und übrigens sind die knie durch das krafttraining auch wieder wesentlich besser, keine morgentlichen schmerzen und steifheit mehr.

#7 |
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Psychotherapeut

Bitte beachten Sie die Unterscheidung.”Spezifischer-” und “Nicht spezifischer” Rückenschmerz”. In der neuen ¿Nationalen Leitlinie Rückenschmerz¿ wird m. W., in Abgrenzung zum spezifischen- RS, der Begriff NICHT-Spezifischer Schmerz verwendet. Dieser ¿Nicht-Spezifische Kreuzschmerz¿ macht mehr als 98 % aller Rückenschmerzen aus. Der Begriff “Un-spezifischer” RS ist irreführend. in der neuen Leitlinie werden insbesondere die physiotherapeutischen Behandlungen und “edukativen” Therapieansätze, sprich auch psychologischen Betrachtungs- und Vorgehensweisen, hervorgehoben. In der Diagnostik kann großenteils, da überhaupt nicht aussagekräftig, auf bildgebende Untersuchungen (Röntgen, MRT …) verzichtet werden.

#6 |
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Dr. med.  Helmut  Brück
Dr. med. Helmut Brück

Zu 1) Ein wunderbarer Beitrag, zeigt er doch wie stark die suggestive Heilkraft des Arztes und noch besser die Selbstsuggestion sein können.

Das erinnert mich an einen sehr wichtigen Lehrsatz, den ich nach langjähriger Universitätsarbeit und viel Forschung und Lehre von einem meiner C4 Proffessoren zu hören bekam:

Die Medizin ist eigentlich eine Theaterwissenschaft.

Damals dachte ich der spinnt wohl. Heute, nach 25 Jahren Medizin stimme ich dem zu,
Gerade der Rückenschmerz wird vor allem durch den Arzt geheilt, welches Medium wir nutzen ob Chirotherapie, Nosoden oder Cox-2-Hemmer muss jeder für sich herausfinden. Wer heilt hat Recht! Leitlinien heilen nur sehr selten. In den USA dienen sie vor allem als Kostensenker. Abgucken ist nicht schlecht aber um voran zu kommen sollte man sich jemanden aussuchen der besser ist. Die red flags sind besser, machen wir mehr Basisdiagnostik aber dann…..

#5 |
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dr. med.dent. Wolfgang Stute
dr. med.dent. Wolfgang Stute

die Ausführungen, Symptombeschreibungen u. Schmerz- Medikamentenanwendungen lassen meist das wichtgste außer Acht ::die BIOMETRIE : A 6 O sind korrekter Beckenstand , gleiche Beinlängen durch Aufheben von ISG- Blockaden , unterstützte Fußgewölbe– CMD – 3D-orientierter Oberkiefer- Unterkieferstand , adäquate Atlas-Axis-Position …Bereits in der Stellungsänderung der Zähne u. Abweichen des Unterkiefers zur Seite einfach sichtbar sowie an nicht mehr in einer Linie stehende Lippenbändchen … etwas Muskel- Sehnen – Fascien -Trainig u. das Schlimmste ist überwunden -machbar bis in hohe Alter . Voran scheitert es meist ? ohne Röntgen , Brettchen u. Wasserwaage den Beckenstand in Minutenschnelle mit freien ISG´S GENAU zu korrigieren –vermag man mit dem Acromyopelvimeter n. Cross ;erst dann kommt in der Regel alles andere .

#4 |
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Maximilian Micka
Maximilian Micka

Netter Artikel, doch es fehlt meiner Ansicht nach der besonders wichtige Aspekt der nichtmedikamentösen Behandlungsmaßnahmen. Ich selbst behandle viel mit Chirotherapie, andere schwören auf Akupunktur usw. Bewegung als billigstes und zugleich stets verfügbares Medikament kommt in diesem Zusammenhang zu kurz.
NSAR helfen meiner Erfahrung nach überhaupt nicht. Steroide verschaffen tatsächlich einen mittelfristigen Beschwerdeaufschub. Tolperison setze ich schon seit Jahren gerne ein, bisweilen versagt aber auch dieses Medikament. Mein persönliches Fazit: Es gibt so viel und doch nichts Gescheites.
Ich gebe dem Kollegen Prof. Scholz übrigens Recht: Bei dem einen oder anderen chronischen, therapieresistenten Rückenschmerz sollte man nach dem Rentenbegehren, der Partnerschafts- oder Berufsproblematik suchen.

#3 |
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Professor Dr. Kay Brune
Professor Dr. Kay Brune

Die zitierte Leitlinie der IGOST ist wohl mehr eine Meinungsäußerung aus der Praxis. Sie anzuschauen schadet nicht, ihr zu folgen ist unmöglich, da keine klaren Handlungsanweisungen gegeben werden. Zur alltäglichen Polypragmasie nimmt sie leider nicht Stellung.

#2 |
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Sehr zu wünschen wäre es, wenn die Feststellung, daß unangemessene Erlebens- und Verhaltensbesonderheiten – sprich psychische Bedingungen – bei der Chronifizierung von Schmerz eine angemessene Berücksichtigung finden würde. Zumeist werden diese Besonderheiten vom Arzt unzureichend gewürdigt und mit gesundem Menschenverstand “behandelt” nach der Devise: Durchhalten; nicht so zimperlich sein; nicht verzagen! Bitte, bedenken Sie die altbekannte Arbeitsrichtlinie: Schmerzwahrnehmung – Schmerzverarbeitung – schmerzbezogenes Krankheitsverhalten!

#1 |
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